劉櫻 吳紅學(xué) 胡保紅

近年來，隨著人民生活水平的提高，以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅著人民群眾的身體健康。結(jié)、直腸癌好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，是消化系統(tǒng)比較常見的惡性腫瘤之一，占胃腸道腫瘤的前三位［1-2］。關(guān)于結(jié)直腸癌患者的治療，手術(shù)是目前較為常用的根治手段，但因多數(shù)患者對手術(shù)方式、疾病等方面認(rèn)知不足，其極易產(chǎn)生焦慮、不安等負(fù)面情緒，再加上患者在圍手術(shù)期間，容易受到外界因素的影響，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，影響病情恢復(fù)。故針對結(jié)直腸腫瘤實(shí)施手術(shù)治療患者，給予一定的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要［3］。快速康復(fù)外科理念在2001年由丹麥外科醫(yī)生Zehlet提出，是指在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后采用各種已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)［4］。相關(guān)研究表明［5］，將快速康復(fù)外科理念下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者中，可顯著預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，加快患者康復(fù)速度。本研究采用快速康復(fù)外科理念下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理原則對患者開展護(hù)理，探討其在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

資料與方法

一、一般資料

本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入的研究對象均為武漢大學(xué)人民醫(yī)院2018年7月至2019年7月所收治，均經(jīng)過患者知情同意，采取隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為觀察組與對照組，各50例，研究對象基線資料存在可比性，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料對比（±s，例）

表1 一般資料對比（±s，例）

變量性別男 女年齡（歲）部位結(jié)腸直腸臨床病理分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Duke′s分期A期B期C期觀察組（n=50）33 17 54.29±5.15 31 19 14 18 18 24 19 7對照組（n=50）31 19 54.32±5.23 29 21 15 17 18 26 20 4 χ2/t值0.174 0.029 0.167 0.063 0.924 P值0.677 0.977 0.683 0.969 0.630

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性較好者；（2）無其他重要臟器功能受損；（3）所有患者均經(jīng)病理診斷確診；（4）病患均無腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)禁忌證，并且在本院實(shí)施手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)體嚴(yán)重疾患且影響研究結(jié)果者；（2）合并其他腫瘤、心衰者；（3）已經(jīng)發(fā)生直腸腫瘤轉(zhuǎn)移者；（4）機(jī)體存在其他惡性腫瘤者；（5）中途退出/轉(zhuǎn)院者。

二、護(hù)理方法

對照組開展常規(guī)護(hù)理，具體方式如下：手術(shù)前1日，護(hù)理人員主動(dòng)與病患交流，為其介紹手術(shù)操作方式、手術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容和注意事項(xiàng)等；手術(shù)前傍晚予以病患清潔灌腸，囑其禁食12小時(shí)，禁飲6小時(shí)，手術(shù)前遵醫(yī)囑予以病患靜脈補(bǔ)液；麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉；手術(shù)室保持常溫，同時(shí)在手術(shù)過程中所使用的液體同樣是常溫；手術(shù)后待病患肛門排氣后才可指導(dǎo)其進(jìn)食；為病患常規(guī)留置導(dǎo)尿管以及胃管，手術(shù)過程中還需置入腹腔引流管，妥善固定各種導(dǎo)管；手術(shù)后遵醫(yī)囑予以病患阿片類藥物鎮(zhèn)痛，待其胃腸道功能改善后可將胃管拔除，首先予以病患流質(zhì)飲食，并依據(jù)病患病情逐漸過渡至普食；手術(shù)后2天至4天即可指導(dǎo)病患開始下床活動(dòng)，并于手術(shù)后3天至6天將導(dǎo)尿管拔除。

觀察組給予快速康復(fù)外科理念下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體如下：（1）術(shù)前護(hù)理：手術(shù)前宣教，護(hù)理人員在手術(shù)前需為病患講解快速康復(fù)外科護(hù)理理念以及具體方案，全面向病患介紹手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作過程和注意內(nèi)容。護(hù)理人員在與病患交流的過程中，對其心理狀態(tài)實(shí)施評估，觀察其有無焦慮、抑郁等不良情緒出現(xiàn)，并掌握導(dǎo)致其不良情緒出現(xiàn)的原因，針對其原因?qū)嵤┫鄳?yīng)干預(yù)措施，從而緩解病患緊張、焦慮等不良情緒，增強(qiáng)病患治療依從性，同時(shí)還需對病患實(shí)施手術(shù)體位訓(xùn)練?？焖倏祻?fù)外科理念下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理在術(shù)前不主動(dòng)對患者開展常規(guī)腸道準(zhǔn)備；對于便秘患者，手術(shù)前24～48小時(shí)采用開塞露，促使患者有效排便；術(shù)前6小時(shí)禁止食用固體飲食，手術(shù)前2小時(shí)禁止食用流質(zhì)食物，使術(shù)后嘔吐明顯減少，防止在麻醉過程中出現(xiàn)誤吸等相關(guān)并發(fā)癥。（2）麻醉前心理干預(yù)：待病患進(jìn)入手術(shù)室后，需由手術(shù)室護(hù)理人員對其實(shí)施心理疏導(dǎo)，避免因手術(shù)室環(huán)境導(dǎo)致病患出現(xiàn)不良情緒，增加其機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。（3）手術(shù)過程中保溫：將手術(shù)室溫度設(shè)置在22℃至24℃之間，濕度調(diào)節(jié)為50%至60%；對于輸注的液體需采取加溫處理；手術(shù)過程中間隔半小時(shí)測量一次體溫，若病患出現(xiàn)體溫下降，可予以棉被遮蓋，必要時(shí)可使用電熱毯適當(dāng)加溫。（4）術(shù)后干預(yù)：①體溫干預(yù)：患者術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)表現(xiàn)，體溫低會(huì)導(dǎo)致機(jī)體于復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激表現(xiàn)，進(jìn)而對白細(xì)胞功能造成損傷；倘若患者體溫下降3℃，會(huì)使手術(shù)后切口感染幾率顯著提高。在對患者開展手術(shù)時(shí)與術(shù)后需加強(qiáng)保溫處理，促使手術(shù)中出血量明顯減少，使感染幾率有效降低。保證室內(nèi)溫度與輸液液體溫度分別在23℃、37℃；②疼痛護(hù)理：結(jié)束手術(shù)前，給予患者羅哌卡因（0.25%）進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯麻醉后再實(shí)施自控鎮(zhèn)痛（PCA），根據(jù)患者具體情況制定疼痛管理方案，囑咐患者定時(shí)定量服用鎮(zhèn)痛藥物。促使患者及早下床活動(dòng)，使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)明顯減少，借助視覺模擬評分法評定患者術(shù)后疼痛程度，并采用自控鎮(zhèn)痛泵與非阿片類藥物開展鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后每隔3小時(shí)對患者的靜息痛進(jìn)行1次評估，靜息痛評分≥4分時(shí)，指導(dǎo)患者按壓PCA減輕疼痛；靜息痛評分≥5分時(shí)，及時(shí)向主治醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào)，調(diào)整患者疼痛用藥管理方案；③待術(shù)后麻醉清醒后6 h，需鼓勵(lì)患者進(jìn)行抬臀和屈膝等運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者及早下床活動(dòng)，如術(shù)后1 d做床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括四肢活動(dòng)、翻身活動(dòng)等，術(shù)后2 d指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，如遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)、患肢肌肉靜力收縮運(yùn)動(dòng)等，術(shù)后3天在過道攙扶行走，根據(jù)患者恢復(fù)情況在活動(dòng)強(qiáng)度上控制調(diào)整。

三、觀察指標(biāo)

（1）記錄研究對象術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，主要包括肛門首次排氣時(shí)間、早期下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院天數(shù)情況；（2）對比研究對象術(shù)后1個(gè)月內(nèi)切口感染、腸梗阻、尿路感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）采用本院自行擬定的護(hù)理滿意度問卷調(diào)查護(hù)理1個(gè)月后患者對護(hù)理服務(wù)以及結(jié)局的滿意程度，采用患者口述，護(hù)士代為填寫的方式，告知患者本次調(diào)查的目的是為提高護(hù)理質(zhì)量提供參考，解除患者心理障礙，請患者如實(shí)表達(dá)。該量表總體Cronbach's α系數(shù)為0.944，4個(gè)維度的α系數(shù)值均大于0.85，折半信度系數(shù)為0.933，信度和效度較好，適合做醫(yī)院住院患者滿意度測評，調(diào)查時(shí)需詳細(xì)指導(dǎo)患者每個(gè)選項(xiàng)代表的意思，在患者完全理解的前提下進(jìn)行調(diào)查，所有患者均由同一名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，其中，滿分為百分，86分及以上為基本滿意：65～85分為部分滿意；65分以下為不滿意；滿意度=（基本滿意+部分滿意）／組例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對全文數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05判定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比

與對照組肛門首次排氣時(shí)間、早期下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院天數(shù)相比，觀察組顯著較短（t=17.600，8.882，15.072；P＜0.05），參考表2。

表2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比（±s）

表2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50肛門首次排氣時(shí)間（h）9.32±0.93 6.51±0.64 17.600 0.001早期下床活動(dòng)時(shí)間（h）27.54±3.27 22.54±2.27 8.882 0.001平均住院天數(shù)（d）13.24±1.63 9.24±0.93 15.072 0.001

二、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組術(shù)后尿路感染發(fā)生1例；對照組發(fā)生2例切口感染，1例腸梗阻，3例尿路感染，1例肺部感染，與對照組并發(fā)癥發(fā)生率（14.00%）相比，觀察組（2.00%）顯著較低（χ2=4.891，P＜0.05），參考表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［例（%）］

三、術(shù)后患者滿意度對比

術(shù)后觀察組滿意患者49例，對照組42例，與對照組滿意度（84.00%）相比，觀察組（98.00%）顯著較高（χ2=5.983，P＜0.05），參考表4。

表4 術(shù)后患者滿意度對比［例（%）］

討 論

結(jié)直腸癌是臨床常見的消化道腫瘤，隨著生活方式以及飲食方式的變化，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也在逐年增高［6-7］。

結(jié)直腸癌根治術(shù)是當(dāng)前臨床較常用的一種手術(shù)方法，雖然手術(shù)效果較好，但術(shù)后患者極易出現(xiàn)腸粘連、切口感染或者腹腔感染等并發(fā)癥，因此需要為行該手術(shù)治療的患者提供高效、針對性的康復(fù)服務(wù)［8-9］?？焖倏祻?fù)外科，是指在患者的圍手術(shù)期間，通過采取各種積極的、科學(xué)的措施，對患者的身體和心理各方面狀況進(jìn)行優(yōu)化改善，從而使患者在術(shù)后的恢復(fù)能夠更加順利，且降低患者發(fā)生各種并發(fā)癥的可能性［10-11］。臨床上采用快速康復(fù)外科這種方式來對圍手術(shù)期的患者進(jìn)行護(hù)理操作的情況越來越普遍，涉及多種類型、多種年齡階段的患者，有較為積極的意義［12-13］。本次研究結(jié)果表明，與對照組肛門首次排氣時(shí)間、早期下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院天數(shù)相比，觀察組顯著較短（P＜0.05）；與對照組并發(fā)癥發(fā)生率（14.00%）相比，觀察組（2.00%）顯著較低（P＜0.05）；與對照組滿意度（84.00%）相比，觀察組（98.00%）顯著較高（P＜0.05）。分析原因：隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，快速康復(fù)外科的理念受到臨床的日益重視?？焖倏祻?fù)外科是指運(yùn)用有根據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化護(hù)理措施，為手術(shù)患者心理和生理減少一定的創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者達(dá)到快速康復(fù)的目的［14-15］。目前快速康復(fù)外科在臨床中應(yīng)用最為成功的就是在結(jié)直腸癌領(lǐng)域，患者可在術(shù)后最短時(shí)間內(nèi)出院，而且患者的營養(yǎng)狀態(tài)、免疫系統(tǒng)以及器官功能等均能夠獲得明顯改善［16-17］?？焖倏祻?fù)外科的核心是使患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激損害降至最低，本研究中觀察組患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、早期下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院天數(shù)顯著較短，表明快速康復(fù)外科理念下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理具有促進(jìn)患者預(yù)后的效果。快速康復(fù)外科不僅要求手術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)處理，而且更重視其在患者術(shù)后康復(fù)期的影響。快速康復(fù)外科的廣泛使用在沒有增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的前提下，有效地將術(shù)后住院時(shí)間縮短，使醫(yī)院資源最大限度地被利用［18］。最新的快速康復(fù)外科理念已經(jīng)更好地植根于護(hù)理人員的護(hù)理意識之中，能夠更好地為患者做出服務(wù)。結(jié)直腸癌術(shù)后護(hù)理在快速康復(fù)外科理念中是不可缺少的一部分，同時(shí)也是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，術(shù)后護(hù)理的好壞直接關(guān)系到患者能否快速進(jìn)行康復(fù)。本研究采取基于快速康復(fù)外科理念下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.00%。對于結(jié)直腸癌術(shù)后的康復(fù)護(hù)理措施在臨床護(hù)理中要做到細(xì)致入微，提高患者住院時(shí)期的舒適感，并觀察了解患者的基本情況，對患者接受治療的狀態(tài)進(jìn)行分析。護(hù)士還可以根據(jù)病情的變化監(jiān)測獲得患者病情程度，以配合醫(yī)生充分了解患者的身體狀況，對患者治療產(chǎn)生積極作用，進(jìn)而避免并發(fā)癥的發(fā)生?？焖倏祻?fù)外科理念下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：①術(shù)前可為患者做好充足的心理準(zhǔn)備和生理狀態(tài)準(zhǔn)備；②手術(shù)過程中，可給予患者各治療措施，減輕患者不良刺激；③對患者進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，使人體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)有效減輕；制定合理疼痛管理方案，囑咐患者定時(shí)定量服用鎮(zhèn)痛藥物，有效降低手術(shù)創(chuàng)傷對患者引起的疼痛感，利于患者早日進(jìn)食及活動(dòng)，早日康復(fù)。

綜上所述，在結(jié)直腸癌外科手術(shù)患者中應(yīng)用快速康復(fù)外科理念下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，可顯著縮短術(shù)后手術(shù)指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升滿意度，此方法可廣泛應(yīng)用于臨床。