鄭瑜，李樹仁,，劉肖，郝瀟

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）是目前急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的重要治療手段[1]，由于術(shù)中造影劑的應(yīng)用、血流動力學(xué)的惡化等原因，急性腎損傷（AKI）是重要的并發(fā)癥，并與短期及長期不良結(jié)局相關(guān)[2]。因此提前識別AKI的高?；颊?，給予有效預(yù)防和治療措施十分重要。Mehran評分[3]模型在臨床廣泛使用。最近研究表明，TIMI評分、CRUSADE危險評分同樣對STEMI患者院內(nèi)發(fā)生腎損傷具有較強的預(yù)測能力[4]。因此，本研究探討了三種危險評分對STEMI患者PPCI術(shù)后發(fā)生AKI的預(yù)測價值，隨訪觀察急性腎損傷對遠期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究為回顧性研究，連續(xù)納入2016年12月至2018年5月于河北省人民醫(yī)院行PPCI的305例STEMI患者納入研究，納入標準：（1）符合STEMI的診斷標準：血清肌鈣蛋白升高，且存在以下至少一項心肌缺血的臨床證據(jù)：①典型胸痛癥狀發(fā)作；②兩個及以上相鄰心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.2 mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1 mV或新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；③與心肌缺血相符合的影像學(xué)表現(xiàn)。（2）接受PPCI治療。排除標準：家屬拒絕或錯過再灌注時間未行PPCI術(shù)；入院24 h內(nèi)死亡，考慮形成AKI的時間不足；維持性透析的慢性腎臟病患者；住院期間病歷資料不完整。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 急性腎損傷的定義根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織制定的KDIGO標準[5]，本研究符合如下任一項則可定義為AKI：①48 h內(nèi)血清肌酐（Scr）升高超過26.5 μmol/L；②在已知或推測發(fā)生AKI的前7 d內(nèi)，Scr升高超過基線值的1.5倍以上。③尿量低于0.5 ml/kg·h，持續(xù)時間超過6 h；符合上述3項中任何一項即為急性腎損傷。

1.3 治療方法發(fā)病12 h內(nèi)且無禁忌證的STEMI患者行急診冠狀動脈（冠脈）造影和直接經(jīng)皮冠脈介入治療。依據(jù)《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》指南標準[6]，心肌梗死患者術(shù)前均給予口服負荷量抗血小板治療，術(shù)中行冠脈造影確定梗死動脈，根據(jù)不同病變行冠脈介入治療術(shù)，依據(jù)病情應(yīng)用主動脈球囊反博術(shù)（IABP）、除顫儀等操作裝置，由心血管介入醫(yī)師實施手術(shù)，造影劑為碘普羅胺、碘佛醇或碘克沙醇。術(shù)后均給予0.9%生理鹽水以1 ml/kg·h劑量水化持續(xù)12 h加速造影劑排出，在明顯心力衰竭的患者中，根據(jù)主治醫(yī)生的判斷適當(dāng)減少水化量。術(shù)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科病房，并給予阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、他汀類、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等治療。

1.4 研究方法登錄河北省人民醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)，收集患者的住院資料。分別參照文獻，計算患者的CRUSADE評分、Mehran評分[3]、心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）危險評分。所有患者出院后每3個月通過門診及電話隨訪，最長隨訪36個月，記錄主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。MACE定義為：心原性死亡、再發(fā)心肌梗死、因心絞痛或心力衰竭復(fù)發(fā)再入院。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以[M（QR）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估三種危險評分對STEMI患者院內(nèi)發(fā)生AKI的預(yù)測價值。采用 Kaplan-Meier生存曲線分析比較兩組患者MACE發(fā)生率；多因素COX回歸分析影響STEMI患者發(fā)生MACE的獨立影響因素。雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為標準表示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較AKI組患者37例，非AKI組268例。兩組患者在性別、吸煙史、飲酒史、平均動脈壓（MAP）、前壁梗死方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；AKI組患者較非AKI組年齡偏大[（70.5±9.2）vs. （58.9±12.2）歲，P＜0.001]，射血分數(shù)（EF）、腎小球濾過率（eGFR）較非AKI組低（P＜0.001）。AKI組在既往病史（高血壓、糖尿?。?、多支血管病變、無復(fù)流/緩血流、IABP使用、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、院內(nèi)死亡率及CRUSADE、Mehran、TIMI危險評分均高于非AKI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 ROC曲線分析CRUSADE、Mehran、TIMI三種危險評分判別STEMI患者PPCI術(shù)后發(fā)生AKI能力的ROC曲線下面積分別為0.912、0.840、0.778，比較得出ROC曲線下面積CRUSADE評分＞ROC曲線下面積Mehran評分＞ROC曲線下面積TIMI評分，說明CRUSADE 評分預(yù)測發(fā)生AKI的能力最強（圖1）。其中CRUSADE評分ROC曲線下面積為0.912[95%CI（0.873，0.950）]，最佳截斷點為40.5分，對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為78.4%和90.3%，約登指數(shù)0.687（表2）。

表2 三種評分ROC曲線下面積及最佳臨界值、敏感度、特異度

圖1 三種評分的ROC曲線分析

2.3 AKI對預(yù)后的影響通過Kaplan-Meier分析顯示AKI組MACE事件發(fā)生率明顯高于非AKI組（48%vs. 20.4%，P=0.001）。通過多因素COX回歸分析有無AKI、年齡＞70歲、高血壓、糖尿病、EF＜50%、IABP、多支血管病變、無復(fù)流/緩血流后發(fā)現(xiàn)，有無AKI及年齡＞70歲是發(fā)生MACE的獨立危險因素，其中AKI與MACE發(fā)生的相關(guān)性為（HR=2.284，95%CI：1.101～4.740，P=0.027），圖2。

圖2 影響MACE發(fā)生因素的森林圖

3 討論

隨著心血管介入技術(shù)的發(fā)展，如何預(yù)防術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥成為近年來關(guān)注的問題，AKI是STEMI患者急診PCI后常見的并發(fā)癥之一。根據(jù)不同的診斷標準，AKI的發(fā)病率在5%～30%間[7]。El-Ahmadi等[2]研究證實AKI與遠期死亡率及不良預(yù)后相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)，AKI組患者院內(nèi)死亡率可達27.0%，較非AKI組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。長期隨訪得出，AKI組不良心血管事件發(fā)生率較高，經(jīng)過COX回歸分析，AKI是MACE的獨立危險因素（HR=2.284，95%CI：1.101～4.740，P=0.027）。年齡在MACE發(fā)生中也起著重要作用，Khoury等[8]表明，老年（≥75歲）的STEMI患者在AKI中所占比例不斷增加，且短期和長期預(yù)后不良。表明即使出院后，術(shù)后發(fā)生AKI的患者（尤其是老年人），需醫(yī)生長期隨訪并評估腎功能。

目前尚缺乏STEMI患者院內(nèi)發(fā)生AKI的風(fēng)險預(yù)測模型。最近研究[4]表明，TIMI評分較GRACE及CRUSADE評分對STEMI患者院內(nèi)發(fā)生I型CRS具有較好的預(yù)測價值，提示通過對STEMI患者進行TIMI危險評分，可早期發(fā)現(xiàn)I型CRS高危人群。與上述研究不同，本研究發(fā)現(xiàn)CRUSADE危險評分預(yù)測AKI更優(yōu)，其靈敏度和特異度均較高?？赡茉驗楸狙芯窟x取人群均為PPCI術(shù)后的STEMI患者，且定義觀察AKI的時間延長至7 d。TIMI評分及Mehran評分作為傳統(tǒng)評分標準對AKI的預(yù)測有較高價值，其選取指標少，且不依賴較多實驗室檢查，計算簡便，臨床仍廣泛使用。外周血中性粒細胞/淋巴細胞比率（NLR）、血小板計數(shù)/淋巴細胞比率（PLR）對STEMI患者發(fā)生AKI也有較好的預(yù)測能效[9,10]。

CRUSADE危險評分是預(yù)測出血的風(fēng)險模型，適用于STEMI患者出血、血栓及遠期死亡的風(fēng)險評估[11]。在ACTION Registry-GWTG注冊中心[12]，經(jīng)過對90 273例AMI患者研究，出血事件占總?cè)丝诘?0.8%。在Sinkovic等[13]研究中，經(jīng)過對245例高危的STEMI患者進行研究，AKI組患者較非AKI組院內(nèi)出血高，AKI患者應(yīng)注重院內(nèi)出血事件。AKI組患者CRUSADE評分較非AKI組顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[48.0（17.0）vs. 23.0（17.0），P＜0.001]。ROC曲線示CRUSADE評分的最佳截斷點為40.5分，測算分數(shù)＞40.5分的患者時，應(yīng)注意STEMI患者院內(nèi)的AKI事件。

綜上，我們得出急性ST段抬高型心肌梗死患者PPCI后發(fā)生AKI，無論院內(nèi)死亡率還是長期隨訪預(yù)后均較差。臨床尚無特效治療AKI的手段，采取預(yù)防措施十分重要。CRUSADE評分對發(fā)生AKI的預(yù)測能力較好，臨床中可以術(shù)前進行CRUSADE評分，指導(dǎo)術(shù)中造影劑的使用及后續(xù)的預(yù)防性治療，以便改善患者預(yù)后。

本研究不足之處：為回顧性研究，納入樣本量較少，隨訪時間短，希望今后有更大樣本量及更長隨訪時間進行證實，從而指導(dǎo)臨床。