張海軍，陳會(huì)校，靳芳，李文娟，趙沙沙，張寶山

近年來，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）被廣泛用于急性心肌梗死（AMI）治療，而支架內(nèi)血栓相關(guān)再發(fā)AMI報(bào)道亦隨之增多[1,2]。支架內(nèi)血栓根據(jù)支架置入后血栓發(fā)生時(shí)間（＜30 d、30 d～1年、1年以上）被分為早期、晚期及極晚期3類[3]。其中，早期和晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，主要與PCI術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)；極晚期支架內(nèi)血栓是目前最常見類型，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜[4]。以往報(bào)道證實(shí)，極晚期支架內(nèi)血栓繼發(fā)AMI患者預(yù)后較差，住院期間和隨訪1年死亡率分別達(dá)20%和25%[5]。隨著我國大量胸痛中心投入使用，目前急癥PCI比例和例數(shù)均顯著上升[6]，但極晚期支架內(nèi)血栓對于AMI人群預(yù)后影響情況尚不明確。本文回顧性分析我院收治PCI術(shù)后1年后再發(fā)AMI患者658例臨床資料，根據(jù)AMI再發(fā)是否與支架內(nèi)血栓有關(guān)分組，旨在探討PCI術(shù)后1年后再發(fā)AMI患者預(yù)后影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)科于2012年1月～2019年1月收治PCI術(shù)后1年后再發(fā)AMI患者658例臨床資料，根據(jù)AMI靶病變是否與支架內(nèi)血栓有關(guān)是否與支架內(nèi)血栓有關(guān)分組，即支架內(nèi)血栓組（n=480）和非支架內(nèi)血栓組（n=178）。支架內(nèi)血栓判定標(biāo)準(zhǔn)為血栓位于支架內(nèi)或支架周圍5 mm內(nèi)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診AMI入院治療；②既往接受PCI且距本次入院1年以上；③完成冠脈造影檢查；④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法明確致病原因；②PCI術(shù)禁忌癥；③臨床資料不全。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作入選患者均行PCI，術(shù)前給予普通肝素100 U/kg滴注，術(shù)中根據(jù)激活凝血時(shí)間補(bǔ)充肝素；圍手術(shù)期給予規(guī)范抗血小板治療；術(shù)中采用Ⅱb/Ⅲa拮抗劑或?qū)Ч艹槲委?；冠脈造影提示血管殘余狹窄＜20%且前向血流達(dá)TIMI 3級判定為手術(shù)成功。

1.2.2 影像學(xué)檢查及隨訪冠脈造影圖像由≥2名高年資心臟科醫(yī)師獨(dú)立分析并取得一致。采用電話、查閱住院病例或門診復(fù)查完成隨訪，記錄住院期間和術(shù)后隨訪1年終點(diǎn)事件。

1.2.3 終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)事件包括心源性死亡和再發(fā)AMI；次要終點(diǎn)事件包括血運(yùn)重建、再次支架內(nèi)血栓、心力衰竭及腦卒中。其中心源性死亡指心臟疾病相關(guān)死亡和原因不明死亡；再發(fā)AMI指心肌損傷標(biāo)志物穩(wěn)定或降低3～6 h再次升高≥20%；血運(yùn)重建指因靶病變重新出現(xiàn)狹窄或其他并發(fā)癥再次接受手術(shù)治療[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)；采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)完成正態(tài)性評估，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；無終點(diǎn)事件生存分析采用Kaplan-Meier曲線，組間比較采用Log-rank法；多因素分析采用Cox回歸模型；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線臨床資料比較支架內(nèi)血栓組入院前接受單一抗血小板藥物治療比例顯著低于非支架內(nèi)血栓組（P＜0.05）；支架內(nèi)血栓組入院前停用抗血小板藥物比例顯著高于非支架內(nèi)血栓組（P＜0.05），表1。

表1 兩組基線臨床資料比較

2.2 兩組冠脈造影和治療相關(guān)指標(biāo)比較支架內(nèi)血栓組僅球囊擴(kuò)張比例顯著高于非支架內(nèi)血栓組（P＜0.05）；支架內(nèi)血栓組支架再次置入和藥物治療比例均顯著低于非支架內(nèi)血栓（P＜0.05），表2。

表2 兩組冠脈造影和治療相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較支架內(nèi)血栓組住院期間死亡10例，包括心源性休克6例，左室破裂2例，多氣管功能衰竭2例。非支架內(nèi)血栓組住院期間死亡4例，包括心源性休克2例，腦出血2例。住院期間兩組主要和次要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。658例患者中完成隨訪604例（91.8%），中位隨訪時(shí)間13.0個(gè)月；兩組術(shù)后隨訪主要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；支架內(nèi)血栓組術(shù)后隨訪次要終點(diǎn)事件發(fā)生率和血運(yùn)重建發(fā)生率顯著高于非支架內(nèi)血栓組（P＜0.05），表3。

表3 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組隨訪1年累積無主要終點(diǎn)事件率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；支架內(nèi)血栓組隨訪1年累積無次要終點(diǎn)事件率顯著低于非支架內(nèi)血栓組（P＜0.05），圖1～2。

圖1 主要終點(diǎn)事件

2.4 Cox回歸模型多因素分析PCI術(shù)后1年再發(fā)AMI患者預(yù)后影響因素COX回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，Killip分級、極晚期支架內(nèi)血栓及術(shù)后TIMI分級均是PCI術(shù)后1年后再發(fā)AMI獨(dú)立影響因素（P＜0.05），表4。

表4 PCI術(shù)后1年再發(fā)AMI患者預(yù)后影響因素Cox回歸模型多因素分析

圖2 次要終點(diǎn)事件

3 討論

早期研究顯示，極晚期支架內(nèi)血栓繼發(fā)AMI患者住院期間病死率較原發(fā)AMI更高，但納入病例采用支架多為裸金屬支架，同時(shí)再次接受介入治療比例相對更低[8]。近年來，藥物洗脫支架大量使用導(dǎo)致支架內(nèi)血栓發(fā)生率持續(xù)增高，但再次接受介入治療比例亦明顯增加[9]。國內(nèi)胸痛中心建設(shè)的日益完善和人們心肌梗死相關(guān)急救意識的提高是否能夠有效改善極晚期支架內(nèi)血栓繼發(fā)AMI患者臨床預(yù)后，但尚缺乏充足研究證據(jù)支持。

研究認(rèn)為，支架大量置入導(dǎo)致AMI患者PCI術(shù)后再次梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[10]，但對于再發(fā)梗死患者因支架置入導(dǎo)致AMI再次發(fā)病報(bào)道較少。一項(xiàng)國外注冊研究顯示[11]，隨訪4年P(guān)CI術(shù)后因支架內(nèi)血栓導(dǎo)致AMI再次發(fā)病比例約65%；而本研究納入PCI術(shù)后1年再發(fā)AMI的658例患者中，因極晚期支架內(nèi)血栓導(dǎo)致者480例，約占73%。

另有學(xué)者報(bào)道[12]，極晚期支架內(nèi)血栓繼發(fā)AMI患者住院期間和隨訪1年死亡率均≥20%；另一項(xiàng)研究納入支架內(nèi)血栓患者住院期間死亡率僅6%，而隨訪3年死亡率不足13%[13]。本研究中，支架內(nèi)血栓組住院期間和隨訪1年死亡率分別為2.0%及2.5%，低于既往報(bào)道結(jié)果。我們認(rèn)為這一形成差異可能為各項(xiàng)研究間納入人群和再灌注治療不同。以往研究納入患者均包含美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（ARC）所定義的可能支架內(nèi)血栓（如猝死等），但本研究僅納入冠脈造影所明確的極晚期支架內(nèi)血栓患者；同時(shí)，本研究行急診PCI比例為75%，D-B時(shí)間為（61.40±10.31）min，較以往報(bào)道急診PCI比例顯著提高，D-B時(shí)間明顯縮短[14]，對于降低死亡率和改善臨床預(yù)后具有重要意義。

一項(xiàng)大樣本回顧性研究顯示[15]，PCI術(shù)后再發(fā)AMI患者中極晚期支架內(nèi)血栓誘發(fā)亞組隨訪1月和2年死亡率與原發(fā)亞組接近，但再次梗死和再次支架內(nèi)血栓發(fā)生率更高。需注意到此研究中，原發(fā)亞組既往均無PCI史，且冠心病危險(xiǎn)因素合并比例更低。本研究結(jié)果中，兩組住院期間主要/次要終點(diǎn)事件、術(shù)后隨訪主要終點(diǎn)事件發(fā)生率及隨訪1年累積無主要終點(diǎn)事件率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但支架內(nèi)血栓組術(shù)后隨訪次要終點(diǎn)事件發(fā)生率和血運(yùn)重建發(fā)生率顯著高于非支架內(nèi)血栓組（P＜0.05）；支架內(nèi)血栓組隨訪1年累積無次要終點(diǎn)事件率顯著低于非支架內(nèi)血栓組（P＜0.05），提示極晚期支架內(nèi)血栓引起AMI再發(fā)患者終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對更高，預(yù)后更差，與部分研究一致[16]。同時(shí)，COX回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，Killip分級、極晚期支架內(nèi)血栓及術(shù)后TIMI分級均是PCI術(shù)后1年后再發(fā)AMI獨(dú)立影響因素（P＜0.05），證實(shí)Killip分級≥3級和極晚期支架內(nèi)血栓致病是冠PCI術(shù)后1年后再發(fā)AMI患者預(yù)后不良因素，而術(shù)后血流分級達(dá)TIMI 3級者隨訪1年終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。

綜上所述，PCI術(shù)后1年后再發(fā)AMI患者預(yù)后與Killip分級、極晚期支架內(nèi)血栓及術(shù)后TIMI分級獨(dú)立相關(guān)。其中，因支架內(nèi)血栓導(dǎo)致再發(fā)AMI患者預(yù)后較差，具有更高血運(yùn)重建比例。本次研究存在一定不足：①為單中心回顧性報(bào)道，結(jié)論存在偏倚可能；②ARC所定義的支架內(nèi)血栓患者可能未完全納入，包括院外猝死人群等，結(jié)論有待后續(xù)更大樣本更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M(jìn)行確證。