楊志剛，羅進光

主動脈夾層分為A型和B型，急性Stanford A型主動脈夾層（ATAAD）累及升主動脈或主動脈弓部，病情進展快，是心血管外科急危重癥之一。目前以外科手術治療為主，患者生存率明顯提高，但仍有較高的術后早期死亡率。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[1,2]，ATAAD術后30 d內(nèi)死亡率為4%～53%。研究發(fā)現(xiàn)[3,4]，影響ATAAD術后死亡率的因素較多，如手術時機、術前狀態(tài)、器官保護等。早期識別出ATAAD病死的高?；颊哂兄诩皶r采取預防性干預措施，降低病死率。多因素回歸分析篩選出的各因素對ATAAD死亡率的預測較為分散，預測效能較低。列線圖可將各影響因素整合，實現(xiàn)對結局指標的整體預測。研究證實[5,6]，列線圖在預測術后深靜脈血栓、術后譫妄等并發(fā)癥方面具有良好的一致性。本研究基于影響ATAAD發(fā)生的危險因素建立列線圖預測模型，評估其準確度與一致性，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象對河南省安陽市第六人民醫(yī)院2015年1月～2020年4月收治的304例ATAAD患者臨床資料進行回顧性分析，其中男性226例，女性78例，年齡21～84（52.76±10.49）歲；平均體質指數(shù)（24.83±3.16）kg/m2。從發(fā)病到術后≤14 d，均經(jīng)心臟彩超、主動脈電子計算機斷層掃描血管造影(CTA) 診斷，主動脈內(nèi)膜破口征象，排除合并主動脈動脈瘤、臨床資料不全患者。

1.2 方法采用自制調(diào)查表回顧性分析304例ATAAD患者臨床資料，統(tǒng)計患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、體質指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、中等量心包積液、是否同期行冠狀動脈旁路移植（CABG）、D-二聚體、術前腎功能不全（血肌酐≥130 μmol/ L）、術前心功能不全、氧合指數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、手術時間、輸血量、體外循環(huán)時間、輔助通氣時間、引流管留置時間、鼻飼管留置時間、抗生素使用時間等。統(tǒng)計死亡率，按照是否死亡分為死亡組與非存活組，單因素與多因素Logistic回歸分析篩選影響ATAAD術后早期死亡風險的危險因素，使用R軟件構建預測上肢DVT發(fā)生風險的列線圖模型。

1.3 統(tǒng)計學處理計量資料采用均數(shù)±標準差以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；若樣本方差不齊或呈偏態(tài)分布，以M（范圍）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（構成比）表示，組間比較 檢驗或Fisher確切概率法。多因素Logistic回歸篩選出影響ATAAD死亡率的相關因素。以α=0.05為檢驗水準。以上數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析。將篩選出的ATAAD死亡的獨立危險因素引入R軟件（R3.6.3），使用rms程序包建立預測ATAAD死亡風險的列線圖模型。繪制模型的ROC曲線以評估預測準確度。

2 結果

2.1 ATAAD患者術后早期死亡率及影響早期死亡率的單因素分析304例患者中死亡56例，死亡率18.42%（56/304）。根據(jù)是否死亡分為死亡組（n=56）與存活組（n=248），單因素分析顯示，死亡組年齡＞60歲、同期行CABG、術前腎功能不全占比高于存活組，男性占比低于存活組，體外循環(huán)時間與輔助通氣時間均長于存活組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表1。

表1 影響ATAAD患者早期死亡率的單因素分析（n，%）

2.2 影響ATAAD患者早期死亡率的多因素logistic回歸分析將單因素分析有意義的變量性別（女=0，男=1）、年齡（≤60=0，＞60=1）、同期行CABG（否=0，是=1）、腎功能不全（否=0，是=1）、體外循環(huán)時間、輔助通氣時間作為自變量，早期死亡率作為因變量，Logistic回歸分析顯示，年齡、同期行CABG、腎功能不全、體外循環(huán)時間、輔助通氣時間是影響早期死亡率的獨立影響因素（P＜0.05）。得到公式=1.076×年齡賦值+1.491×同期行CABG賦值+0.977×腎功能不全賦值+0.007×體外循環(huán)時間賦值+0.123×輔助通氣時間賦值+（-5.249），表2。

表2 影響ATAAD患者早期死亡率的多因素logistic回歸分析

2.3 影響ATAAD患者早期死亡率的列線圖模型建立基于影響ATAAD患者早期死亡率的危險因素，使用R軟件建立列線圖預測模型（圖1），ATAAD患者早期死亡風險隨體外循環(huán)時間、輔助通氣時間延長而增加，體外循環(huán)時間每增加50 min為9分，輔助通氣時間為每增加2 min為6.5分，年齡＞60歲為27.5分，同期行CABG為39分，腎功能不全為25分。

圖1 ATAAD早期死亡發(fā)生風險的列線圖模型

2.4 列線圖預測模型的驗證構建列線圖模型預測ATAAD早期死亡的ROC曲線，以Youden指數(shù)最大值為預測模型的最佳臨界值，ROC曲線下面積為0.801（圖2），表明該列線圖區(qū)分度較好。列線圖校準曲線為斜率近似于1的直線（圖3）。并行Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗（χ2=6.494，P=0.592）。表明該列線圖模型預測ATAAD早期死亡發(fā)生風險的一致性良好。

圖2 列線圖模型ATAAD早期死亡風險ROC曲線

圖3 列線圖的校準曲線

3 討論

ATAAD累及冠狀動脈（冠脈）、腦血管可引起心肌缺血、意識障礙，病情進展迅速。ATAAD患者約25%～35%出現(xiàn)休克，同時伴重要臟器供血不足，約1/2患者出現(xiàn)主動脈瓣閉合不全，誘發(fā)急性左心衰竭[7]。術后死亡率較高，報道顯示[8,9]，ATAAD術后死亡率為15%～30%。本研究顯示，ATAAD術后早期死亡率為18.42%。既往報道指出[10]，影響ATAAD術后死亡率的危險因素較多，如術前合并疾病、相關器官損害程度、手術方式、術后并發(fā)癥防治等。因此，盡早識別ATAAD的危險因素，預防性干預，有助于降低術后病死率。本研究對我院ATAAD術后早期死亡的危險因素進行分析，結果顯示，年齡、同期行CABG、腎功能不全、體外循環(huán)時間、輔助通氣時間是影響早期死亡率的獨立影響因素。但logistic回歸篩選出的各因素間獨立性較強，而各因素對術后早期死亡率的影響可能存在矛盾或交互之處，因此預測出的概率存在偏倚的可能較高。研究顯示[11]，列線圖模型能夠將logistic回歸模型篩選的各危險因素進行整合，可視化呈現(xiàn)各因素對結局指標的貢獻度，進而取得對不良事件發(fā)生風險的預測。王文娟等[12]研究指出，列線圖預測老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并腦梗患者短期死亡風險的診斷效能和準確度較高。

本研究基于影響ATAAD術后早期死亡的危險因素建立列線圖預測模型，結果顯示，年齡是影響ATAAD的獨立危險因素，年齡＞60增加27.5分的影響權重。原因可能在于年齡是心血管疾病的危險因素，老年人多存在動脈粥樣硬化，年齡越大合并糖尿病、高血壓、腎功能不全等疾病的危險性越高。臨床研究發(fā)現(xiàn)[13]，ATAAD患者多數(shù)合并高血壓，夾層剝脫可能損傷腎動脈導致腎素分泌增加，加重高血壓癥狀。老年患者呼吸、循環(huán)等功能相對年輕人減退，因此，術后并發(fā)癥相對更多，死亡風險更大。研究表明[14]，ATAAD可導致冠脈開口及主要分支閉塞，誘發(fā)急性心肌梗死，合并急性心肌梗死的ATAAD患者術后死亡率達50%。目前，臨床根據(jù)ATAAD累及冠脈受累情況決定是否同時行CABG。本研究顯示，同時行CABG是ATAAD術后早期死亡的獨立危險因素，與孫芳等[15]報道一致。ATAAD可引起心臟灌注減少，誘發(fā)急性腎損傷，而隨病情進展可引起血栓或腎動脈狹窄，直接導致腎臟灌注不良。術前合并嚴重腎功能不全患者，提示夾層可能已累及腎動脈，雙側灌注不良明顯。體外循環(huán)及術中腎臟低灌注，引起術后腎功能進一步減退，使死亡風險增加。本研究結果顯示，術前合并腎功能不全為影響ATAAD術后早期死亡的危險因素，列線圖顯示腎功能不全為25分。

體外循環(huán)可暫時替代心、肺的呼吸循環(huán)功能，主要用于心臟外科手術中，但易誘發(fā)全身炎癥反應，導致多器官功能障礙綜合征。研究顯示[17]，全身炎癥反應綜合征已成為ATAAD術后早期死亡的重要因素之一。本研究結果顯示，體外循環(huán)時間與ATAAD術后早期死亡風險呈正相關，體外循環(huán)時間越長術后早期死亡風險越大。提示應合理控制體外循環(huán)時間以降低術后死亡率，如提高麻醉醫(yī)師與體外循環(huán)醫(yī)師的配合度、使用先進的外科治療手段。本研究結果也顯示，術后輔助通氣時間是影響ATAAD術后早期死亡的獨立危險因素，列線圖顯示，死亡風險與術后輔助通氣時間呈正相關。術后輔助通氣可有效維持氣道通暢，預防機體缺氧，改善肺通氣，作為重要的呼吸功能支持手段，為疾病的治療贏得了寶貴時間。但輔助通氣作為侵入性操作，易引起肺炎呼吸機相關肺炎。臨床研究發(fā)現(xiàn)[18]，呼吸機相關肺炎會延長ICU停留時間，增加死亡風險。本研究中男性死亡占比低于女性，可能在于女性癥狀多不典型，易出現(xiàn)診斷延遲，預后相對較差[18]。

本研究采用ROC曲線評估列線圖模型預測ATAAD早期死亡的區(qū)分度，將Youden指數(shù)最大值作為預測模型的最佳臨界值，ROC曲線下面積為0.801。采用校準曲線圖與擬合優(yōu)度檢驗模型的一致性，校準曲線斜率近似于1，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗χ2=6.494，P=0.592。表明該列線圖模型預測ATAAD早期死亡發(fā)生風險的準確度與一致性良好。

綜上所述，基于影響ATAAD患者早期死亡風險的危險因素構建的列線圖預測模型具有良好的準確度與一致性，可為降低ATAAD患者早期死亡率提供一定指導價值。但本研究屬于回顧性研究，收集樣本的時間較短，且對變量因素的選取不夠全面，后續(xù)可根據(jù)實際情況進行前瞻性研究，擴大樣本量，以獲得更為準確的結果。