□ 宋迎香 SONG Ying-xiang 張煒 ZHANG Wei 吳春艷 WU Chun-yan 應(yīng)振華 YING Zhen-hua 武曉泓 WU Xiao-hong

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，在經(jīng)認(rèn)定的培訓(xùn)醫(yī)院接受以提高臨床技能為主的培訓(xùn)階段[1]，是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的必修科目，也是住院醫(yī)師向高層次醫(yī)師邁進(jìn)的必由之路，對(duì)于提高住院醫(yī)師臨床技能及完善醫(yī)療水平極為重要[2]。內(nèi)分泌科作為內(nèi)科、全科等多個(gè)規(guī)培專業(yè)的必輪科室，在規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。然而內(nèi)分泌疾病?？菩詮?qiáng)，定位及定性困難，激素水平多變，激發(fā)及抑制試驗(yàn)繁雜，且臨床綜合征多，絕大多數(shù)疾病涉及多學(xué)科知識(shí)點(diǎn)，因此規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)難度較大，知識(shí)點(diǎn)不易記憶及掌握，也較難將知識(shí)內(nèi)容直接運(yùn)用于臨床。

傳統(tǒng)的晨間交班模式多以收治患者病情變化交接為目的，以護(hù)理人員為主體，缺乏對(duì)規(guī)培學(xué)員的壓力及互動(dòng)，規(guī)培學(xué)員及帶教老師整體參與度不足，從而容易導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師缺乏學(xué)習(xí)自主性和自主思維，往往僅停留在學(xué)習(xí)的較低層面[3]。為此，我院內(nèi)分泌科自2019年6月開(kāi)始在以往晨間交班基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)以規(guī)培學(xué)員為主體的交互式晨報(bào)會(huì)，采取交互質(zhì)詢式提問(wèn)的方法，以實(shí)際主管病例出發(fā)，以問(wèn)促學(xué)，以問(wèn)推記，取得了較好的效果。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。選取2019年6月—2020年6月在浙江省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的156名規(guī)培學(xué)員為研究對(duì)象，其中男性63人，女性93人。使用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組78人。所有研究對(duì)象均已知情同意。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在年齡、性別、規(guī)培年限、規(guī)培人員類型和入科成績(jī)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 住院醫(yī)師基本信息

2.研究方法。培訓(xùn)期間兩組規(guī)陪學(xué)員培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法、帶教老師均相同。對(duì)照組僅參加常規(guī)晨間交班，即以護(hù)理人員為主體，針對(duì)前一夜值班時(shí)的患者情況和臨床處理、處理結(jié)果進(jìn)行交接，規(guī)培學(xué)員以旁聽(tīng)為主。實(shí)驗(yàn)組除參加常規(guī)晨間交班外，每周四參加交互式晨報(bào)會(huì)，晨報(bào)會(huì)內(nèi)容及步驟如下：準(zhǔn)備及預(yù)設(shè)問(wèn)題-晨報(bào)及問(wèn)答-質(zhì)詢及交互提問(wèn)-點(diǎn)評(píng)及總結(jié)-表?yè)P(yáng)及任務(wù)-回顧提問(wèn)(詳見(jiàn)圖1)。交互式晨報(bào)會(huì)前一天各帶教老師給學(xué)員逐一梳理住院病人涉及的知識(shí)點(diǎn)，要求學(xué)員充分熟悉自己主管病人的情況并準(zhǔn)備問(wèn)題。每周四早上8∶30開(kāi)始，在院的所有病人，由主管規(guī)培學(xué)員逐一脫稿匯報(bào)該患者完整病史概要，包括入院時(shí)情況、入院目的、入院診斷、入院后檢查及診治情況、當(dāng)前待解決問(wèn)題及后續(xù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，語(yǔ)言表述專業(yè)、內(nèi)容簡(jiǎn)潔扼要，原則上1～2分鐘之內(nèi)完成。一般情況下由教學(xué)秘書(shū)主持，帶教老師及學(xué)員為主要設(shè)問(wèn)人，提問(wèn)主要以主管病例為切入點(diǎn)，涉及該疾病主要機(jī)制、臨床鑒別、診療規(guī)范、治療發(fā)展、科研熱點(diǎn)等內(nèi)容，圍繞Why-What-How-What if交替連環(huán)設(shè)問(wèn)，逐級(jí)深入，主管規(guī)培學(xué)員逐一回答并逐步引導(dǎo)鼓勵(lì)非經(jīng)管學(xué)員提問(wèn)與回答，在提問(wèn)中啟發(fā)學(xué)員臨床橫向及縱向思維，尋找答案。病史匯報(bào)正確、規(guī)范、流利并回答正確者及設(shè)問(wèn)準(zhǔn)備充分者，科主任及帶教老師給予充分肯定和表?yè)P(yáng)，對(duì)于準(zhǔn)備不充分、表現(xiàn)不滿意的學(xué)員，予以點(diǎn)評(píng)總結(jié)指導(dǎo)并輔以相關(guān)內(nèi)容的拓展教學(xué)，指定相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)任務(wù)，并在下一次教學(xué)時(shí)間回顧提問(wèn)。

圖1 交互式晨報(bào)會(huì)教學(xué)流程圖

3.觀察指標(biāo)。內(nèi)分泌科規(guī)培結(jié)束后，兩組規(guī)培學(xué)員均進(jìn)行出科考試和每日自主學(xué)習(xí)時(shí)間(小時(shí))調(diào)查，實(shí)驗(yàn)組另外進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。出科考試包括理論知識(shí)(40%)、病例分析(30%)和基本技能操作(30%)三方面內(nèi)容，滿分為100分。采用專家咨詢法制定實(shí)驗(yàn)組調(diào)查問(wèn)卷(信度α=0.935；效度KMO=0.851)，問(wèn)卷內(nèi)容包括對(duì)交互提問(wèn)晨報(bào)會(huì)是否滿意(采用李克特五級(jí)評(píng)分，1～5分別代表非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，1～2分為不滿意，4～5分為滿意)、交互式提問(wèn)晨報(bào)會(huì)對(duì)規(guī)培學(xué)習(xí)和規(guī)培帶教有無(wú)促進(jìn)作用(采用李克特五級(jí)評(píng)分，1～5分別代表非常沒(méi)有促進(jìn)、沒(méi)有促進(jìn)、一般、有促進(jìn)、非常促進(jìn)，1～2分為無(wú)促進(jìn)，4～5分為有促進(jìn))，具體包括自主學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握、更多病種學(xué)習(xí)、臨床思維能力、人際溝通能力、帶教老師帶教能力提升等。調(diào)查問(wèn)卷通過(guò)問(wèn)卷星二維碼掃碼進(jìn)行發(fā)放，匿名調(diào)查并每人限填一次。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻率和百分比進(jìn)行表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組規(guī)培學(xué)員出科成績(jī)比較。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員的出科總成績(jī)分別為77.61±8.60分和84.95±7.71分，實(shí)驗(yàn)組出科總成績(jī)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.001)。其中，實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)成績(jī)、病例分析成績(jī)和基本技能操作成績(jī)均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.001)，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員在理論知識(shí)掌握、病例分析能力和技能操作能力方面均優(yōu)于對(duì)照組規(guī)培學(xué)員。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 規(guī)培學(xué)員出科成績(jī)(分，)

表2 規(guī)培學(xué)員出科成績(jī)(分，)

考試內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)組(n=78)對(duì)照組(n=78) t p理論知識(shí) 35.25±1.57 34.89±1.81 -5.514＜0.001病例分析 23.79±3.76 18.91±4.31 -31.864＜0.001基本技能操作 25.85±2.35 23.79±3.04 -19.979＜0.001出科總成績(jī) 84.95±7.71 77.61±8.60 -23.782＜0.001

2.兩組規(guī)培學(xué)員每日自主學(xué)習(xí)時(shí)間比較。對(duì)兩組規(guī)培學(xué)員每日自主學(xué)習(xí)時(shí)間進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員每日自主學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)為2.57±1.35小時(shí)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組規(guī)培學(xué)員每日自主學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)1.46±1.32小時(shí)(t=-3.712，p＜0.001)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.實(shí)驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員對(duì)交互提問(wèn)晨報(bào)會(huì)的滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。實(shí)驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員發(fā)放交互提問(wèn)晨報(bào)會(huì)滿意度調(diào)查問(wèn)卷，共發(fā)放問(wèn)卷78份，回收78份，有效問(wèn)卷回收率為100.0%。調(diào)查結(jié)果顯示，80.8%的規(guī)培學(xué)員對(duì)交互式晨報(bào)會(huì)感到滿意，認(rèn)為交互式晨報(bào)會(huì)促進(jìn)規(guī)培學(xué)員自主學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握、更多病種學(xué)習(xí)、臨床思維能力、人際溝通能力的比例分別為87.2%、91.0%、87.2%、87.2%和75.6%，85.9%的規(guī)培學(xué)員還認(rèn)為交互式晨報(bào)會(huì)促進(jìn)臨床帶教老師教學(xué)能力提升。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員對(duì)交互式晨報(bào)會(huì)滿意度評(píng)價(jià)[n(%)]

討論

內(nèi)分泌科疾病臨床綜合征多，涉及全身各個(gè)臟器，與多學(xué)科交叉，對(duì)于規(guī)培學(xué)員而言，要想掌握內(nèi)分泌科知識(shí)需要具備清晰的臨床思維和綜合臨床能力[4]。如何使內(nèi)科、全科、超聲科、麻醉科等多學(xué)科專業(yè)規(guī)培學(xué)員在較短的時(shí)間內(nèi)掌握內(nèi)分泌學(xué)知識(shí)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)內(nèi)分泌科病種是內(nèi)分泌科規(guī)培教學(xué)中的難點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于內(nèi)分泌科規(guī)培研究主要集中在教學(xué)方法和考核方式的改進(jìn)和應(yīng)用，比如PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法[5-6]、多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)模式[7]、Seminar教學(xué)法[8]、Mini-CEX[9]等方法在內(nèi)分泌科的應(yīng)用，而關(guān)于晨間交班的改進(jìn)和研究較少。我院外科基地在普通外科晨交班之前開(kāi)展以學(xué)員為主體的病例報(bào)告晨報(bào)會(huì)，取得了較好的效果[10]。本研究在外科基地病例報(bào)告晨報(bào)會(huì)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立并應(yīng)用以學(xué)員為主體的交互式晨報(bào)會(huì)，研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組出科總成績(jī)、理論知識(shí)成績(jī)、病例分析成績(jī)和基本技能操作成績(jī)均高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員每日自主學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)于對(duì)照組學(xué)員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.001)。說(shuō)明交互式晨報(bào)會(huì)可顯著提高規(guī)培學(xué)員的出科考核成績(jī)和自主學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)。進(jìn)一步調(diào)查顯示，91%的實(shí)驗(yàn)組學(xué)員認(rèn)為交互式晨報(bào)會(huì)能促進(jìn)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握，80%以上的實(shí)驗(yàn)組學(xué)員認(rèn)為交互式晨報(bào)會(huì)能促進(jìn)自主學(xué)習(xí)、更多病種學(xué)習(xí)、臨床思維能力、帶教老師教學(xué)能力，說(shuō)明交互式晨報(bào)會(huì)在提高規(guī)培學(xué)員理論知識(shí)、系統(tǒng)學(xué)習(xí)病種、自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力上有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還能促進(jìn)臨床帶教老師教學(xué)能力。

交互式晨報(bào)會(huì)圍繞規(guī)培學(xué)員目前所管病人設(shè)計(jì)問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)員以循證醫(yī)學(xué)的方法設(shè)問(wèn)與解答，從以老師為主體“以教為主”的舊模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體“以問(wèn)促學(xué)”的新模式。全員參與提問(wèn)的氛圍促使規(guī)培學(xué)員提前準(zhǔn)備相關(guān)提問(wèn)內(nèi)容，事先仔細(xì)進(jìn)行病史采集、體格檢查以獲得更多臨床信息，同時(shí)也督促學(xué)員利用更多業(yè)余時(shí)間去熟悉病情，深入開(kāi)展病例分析，準(zhǔn)備病例匯報(bào)并積極參與臨床主動(dòng)尋求答案。這無(wú)形中提高了規(guī)培學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力，有利于鞏固臨床基礎(chǔ)知識(shí)，提高病例分析能力。學(xué)員從具體病例入手，通過(guò)具體病例得到體驗(yàn)、從提問(wèn)和回答中反思學(xué)習(xí)缺陷，從找到答案過(guò)程中學(xué)會(huì)歸納與整理、并回到臨床病例中去提升實(shí)踐能力，最后實(shí)現(xiàn)臨床思維能力以及綜合能力提高。交互式晨報(bào)會(huì)的主體對(duì)象除了經(jīng)管規(guī)培學(xué)員，還引導(dǎo)非經(jīng)管規(guī)培學(xué)員提問(wèn)與回答，對(duì)于不同層次的學(xué)員進(jìn)行分層培養(yǎng)，低年級(jí)規(guī)培學(xué)員就目前的管理床位完成病種學(xué)習(xí)，而高年級(jí)學(xué)員參與其他組的病人管理工作，共同討論，彌補(bǔ)醫(yī)療組病種單一、病人周轉(zhuǎn)快、亞?？茙熧Y力量不均衡等現(xiàn)象引發(fā)的教學(xué)缺陷，促進(jìn)規(guī)培學(xué)員系統(tǒng)化病種學(xué)習(xí)，提高臨床思辨能力。每周2個(gè)小時(shí)的交互式晨報(bào)會(huì)，科室主任親自參與，精心準(zhǔn)備，設(shè)計(jì)問(wèn)題，科室所有臨床醫(yī)生參與教學(xué)，規(guī)培學(xué)員感受到臨床學(xué)習(xí)的重要性及科室對(duì)教學(xué)工作的重視、對(duì)他們的尊重，在問(wèn)與答的過(guò)程中，優(yōu)秀學(xué)員得到充分的肯定和表?yè)P(yáng)，極大地增加學(xué)員的自信心和學(xué)習(xí)動(dòng)力。交互式晨報(bào)會(huì)實(shí)施后，絕大部分規(guī)培學(xué)員對(duì)交互式提問(wèn)晨報(bào)會(huì)感到滿意和認(rèn)可。

帶教教師的臨床教學(xué)能力是決定住院醫(yī)師臨床能力培訓(xùn)質(zhì)量的主要因素[11]，本研究調(diào)查結(jié)果顯示，85.9%的規(guī)培學(xué)員認(rèn)為交互式晨報(bào)會(huì)能促進(jìn)臨床帶教老師的教學(xué)能力。有研究發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，對(duì)其臨床指導(dǎo)工作最多的是主治醫(yī)師[12]，而交互式晨報(bào)會(huì)由高年資科主任主導(dǎo)，對(duì)參與最多臨床指導(dǎo)工作的低年資主治醫(yī)師來(lái)說(shuō)是改進(jìn)教學(xué)方法和教學(xué)規(guī)范的示范性指導(dǎo)，也是臨床帶教經(jīng)驗(yàn)的傳授，科主任的重視也有利于提高臨床帶教老師的教學(xué)意識(shí)和教學(xué)熱情。同時(shí)，交互式晨報(bào)會(huì)在質(zhì)詢和交互式提問(wèn)環(huán)節(jié)的交替連環(huán)設(shè)問(wèn)和解答對(duì)帶教老師提出較高要求，需要臨床帶教老師具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，了解不同專業(yè)和年資規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)需求。臨床帶教老師在互動(dòng)中能了解規(guī)培學(xué)員的知識(shí)掌握情況、病例匯報(bào)能力和臨床思維能力，發(fā)現(xiàn)規(guī)培學(xué)員的薄弱點(diǎn)，從而開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，交互式晨報(bào)會(huì)在內(nèi)分泌科規(guī)培中的應(yīng)用取得了較好的效果，也獲得了較高的滿意度，但也存在一些問(wèn)題：(1)目前實(shí)施一次交互式晨報(bào)會(huì)耗時(shí)較長(zhǎng)(2個(gè)小時(shí))，限制了交互式晨報(bào)會(huì)開(kāi)展的頻率；(2)交互式晨報(bào)會(huì)未對(duì)經(jīng)管患者的影像學(xué)檢查和規(guī)培學(xué)員書(shū)寫(xiě)的病例進(jìn)行討論，在提高規(guī)培學(xué)員臨床結(jié)果判讀和病歷書(shū)寫(xiě)能力上發(fā)揮的作用有限，需要進(jìn)一步改進(jìn)；(3)交互式晨報(bào)會(huì)對(duì)主導(dǎo)帶教老師有較高的要求，不同帶教老師對(duì)規(guī)培學(xué)員大綱的了解程度、多學(xué)科的掌握情況以及提問(wèn)技巧直接影響到晨報(bào)會(huì)的教學(xué)質(zhì)量，教學(xué)的同質(zhì)性需要進(jìn)一步考證。

交互式晨報(bào)會(huì)注重以規(guī)培學(xué)員為主導(dǎo)的自主性、互動(dòng)性和思辨性，提高規(guī)培學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力和臨床綜合能力，促進(jìn)臨床帶教老師教學(xué)能力，應(yīng)用于內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中能提高培訓(xùn)效果和教學(xué)質(zhì)量，值得推廣。