□ 陳美荷 CHEN Mei-he 朱冬紅 ZHU Dong-hong

尿毒癥是由于慢性腎功能衰竭所引起的一系列代謝紊亂和癥狀體征，嚴(yán)重影響尿毒癥患者的健康和生活質(zhì)量，維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)是治療尿毒癥患者的主要手段，可清除代謝產(chǎn)物、穩(wěn)定電解質(zhì)平衡、凈化血流等[1]。然而，尿毒癥MHD患者由于免疫功能低下、機(jī)體耐受性差、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期依賴血液透析等因素影響[2]，使得其容易發(fā)生醫(yī)院感染。為此，本研究通過(guò)對(duì)284例尿毒癥MHD患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，探討尿毒癥患者的醫(yī)院感染特點(diǎn)及影響尿毒癥MHD患者發(fā)生院內(nèi)感染的因素，構(gòu)建Logistic回歸概率預(yù)測(cè)模型，采用ROC曲線評(píng)價(jià)模型效果。

資料與方法

1.研究資料。選取2018年1月—2020年4月在浙江省臺(tái)州醫(yī)院腎內(nèi)科收治的284例進(jìn)行MHD的尿毒癥患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)均進(jìn)行了1個(gè)月以上的血液透析，無(wú)透析禁忌證；(3)患者收住院時(shí)未發(fā)生感染；(4)臨床資料較為完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺肝腦等器官功能障礙、合并惡性腫瘤、入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在感染、臨床資料不完整者等。284例進(jìn)行MHD的尿毒癥患者，其中男147例，女137例；年齡35～80歲，平均64.8±10.6歲；病程3個(gè)月～10年，平均2.4±1.3年；透析時(shí)間2個(gè)月～6年，平均2.6±1.7年。

2.研究方法。查閱醫(yī)院感染報(bào)表和住院病歷，依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2001年)[4]，將284例尿毒癥MHD患者分為感染組(76例)和未感染組(208例)。收集尿毒癥患者的臨床資料，包括性別、年齡、文化程度、體重指數(shù)、病程、透析時(shí)間、吸煙史、基礎(chǔ)疾病(慢性肺部疾病、心血管疾病、糖尿病、高血壓、腦血管疾病等)、糖尿病腎病、血清白蛋白、血紅蛋白、血清肌酐、C反應(yīng)蛋白、透析充分情況(KT/V)、感染部位(呼吸道、泌尿道、消化道、穿刺傷口、其他部位)、醫(yī)院感染情況、住院時(shí)間等。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間單因素比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸法篩選危險(xiǎn)因素和構(gòu)建模型，模型評(píng)價(jià)采用ROC曲線法；p＜0.05表示分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.尿毒癥MHD患者醫(yī)院感染發(fā)生率及感染分布分析。對(duì)284例尿毒癥MHD患者進(jìn)行調(diào)查，有76例(26.8%)尿毒癥患者發(fā)生了醫(yī)院感染，其中呼吸道感染29例(38.2%)、泌尿道感染22例(28.9%)、消化道感染15例(19.7%)、穿刺創(chuàng)口感染6例(7.9%)、其他部位感染4例(5.3%)。

2.影響尿毒癥MHD患者醫(yī)院感染的單因素分析。由表1可知，兩組間的年齡、體重指數(shù)、長(zhǎng)期吸煙史、糖尿病腎病、基礎(chǔ)疾病、血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白、透析不充分、住院時(shí)間等因素比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

3.影響尿毒癥MHD患者醫(yī)院感染的多因素篩選及模型評(píng)價(jià)分析。以MHD患者是否并發(fā)醫(yī)院感染為模型的因變量(Y未感染組=0，Y感染組=1)，將表1篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為模型的自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。由表2可知，影響尿毒癥MHD患者醫(yī)院感染的影響因素包括年齡、糖尿病腎病、基礎(chǔ)疾病、血清白蛋白、透析不充分及住院時(shí)間。根據(jù)多因素逐步Logistic回歸分析的結(jié)果來(lái)構(gòu)建二分類Logistic回歸預(yù)測(cè)模型：采用ROC曲線法評(píng)價(jià)Logistic回歸預(yù)測(cè)模型的效果，由圖3可知，該ROC曲線下面積為0.897(95%CI：0.829～0.954)，面積接近0.9，明顯大于機(jī)會(huì)線下的面積0.5(p＜0.01)，表明所建立的Logistic回歸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的效果較好，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高達(dá)89.7%。

表1 影響尿毒癥MHD患者醫(yī)院感染的單因素分析[n(%)]

表2 影響尿毒癥MHD患者醫(yī)院感染的多因素Logistic回歸分析

圖1 多因素Logistic回歸概率預(yù)測(cè)模型的ROC曲線圖

討論

1.尿毒癥MHD患者的醫(yī)院感染特點(diǎn)及其發(fā)病原因分析。本研究顯示，尿毒癥MHD患者醫(yī)院感染發(fā)生率為26.8%，這與吳歌等人[5]報(bào)道的尿毒癥MHD患者醫(yī)院感染率為30.3%相近，說(shuō)明進(jìn)行MHD的尿毒癥患者具有較高的院內(nèi)感染率，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，早期采取預(yù)防性措施，降低尿毒癥MHD患者的院內(nèi)感染率。引起尿毒癥MHD患者發(fā)生院內(nèi)感染的原因可能包括[6-7]：(1)體液免疫因子如IgM、IgA、相關(guān)補(bǔ)體等嚴(yán)重減少，T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞數(shù)量及功能減退，巨噬細(xì)胞失去正常吞噬功能；(2)大量氨基酸丟失導(dǎo)致各種免疫蛋白、細(xì)胞因子合成障礙，使得患者免疫力下降；(3)長(zhǎng)期血液透析和住院，使得患者接觸院內(nèi)病原菌并發(fā)生感染的機(jī)會(huì)明顯增加。本研究還顯示，進(jìn)行MHD的尿毒癥患者感染部位主要分布于呼吸道、泌尿道及消化道，這與欒仲秋等人[8]報(bào)道的感染部位分布相近。

2.影響尿毒癥MHD患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析。(1)年齡和基礎(chǔ)疾?。豪夏耆巳喊l(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為2.64，老年人群由于基礎(chǔ)免疫力較差，再加上尿毒癥和MHD導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，使得老年患者的自身免疫力下降；有2種以上基礎(chǔ)疾病的患者其發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為3.60，基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥等，容易導(dǎo)致機(jī)體的代謝紊亂，從而進(jìn)一步降低了其機(jī)體免疫力[9]，增加了醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)。(2)糖尿病腎?。浩湟疳t(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高達(dá)4.77，這可能與其蛋白質(zhì)、補(bǔ)體、淋巴細(xì)胞、免疫球蛋白等合成不足，降低了對(duì)病原菌的殺傷能力，再加上糖尿病引起的高糖環(huán)境，容易促進(jìn)體內(nèi)病原菌的生長(zhǎng)繁殖[10]，從而導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。(3)血清白蛋白：低蛋白血癥引起醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為2.39，這可能與長(zhǎng)期MHD的尿毒癥患者多數(shù)存在營(yíng)養(yǎng)不良，免疫球蛋白合成下降，從而導(dǎo)致醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。(4)透析不充分：血液透析不充分其導(dǎo)致醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為4.32，透析不充分使得患者容易出現(xiàn)食欲不振、胃腸道功能紊亂等[11]，從而引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能下降。(5)住院時(shí)間：長(zhǎng)期住院患者，所在的病房空氣及衛(wèi)生質(zhì)量較差，容易吸入污染的空氣，接觸受污染物品，再加上住院期間接受各種侵入性操作和使用多種廣譜抗菌藥物，從而導(dǎo)致尿毒癥MHD患者醫(yī)院感染的概率升高[12]。

3.影響尿毒癥MHD患者醫(yī)院感染的Logistic回歸預(yù)測(cè)模型評(píng)價(jià)。隨著生物醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)領(lǐng)域的興起和發(fā)展，以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)常借助一些統(tǒng)計(jì)學(xué)模型來(lái)預(yù)測(cè)疾病的流行狀況，比如新冠肺炎的疫情預(yù)測(cè)模型[13]，對(duì)新冠肺炎的感染人數(shù)和死亡人數(shù)等進(jìn)行預(yù)測(cè)，有助于指導(dǎo)社會(huì)進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。本研究納入多因素Logistic回歸預(yù)測(cè)模型的因素有6個(gè)，ROC曲線下的面積為0.897，其風(fēng)險(xiǎn)概率預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率接近0.9，證明所建立的風(fēng)險(xiǎn)概率預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果和穩(wěn)定性較好，能夠較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)尿毒癥MHD患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。然而，本研究所納入模型的影響因素仍然較少，因素間可能存在相互作用，而且所納入的總樣本和感染樣本仍然不夠大，這一定程度上會(huì)影響預(yù)測(cè)模型的穩(wěn)定性和預(yù)測(cè)效果；在今后的研究中，有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本，采用文獻(xiàn)薈萃分析方法，盡量納入更多潛在的影響因素，控制混雜因素的影響，構(gòu)建更為穩(wěn)定且有效的預(yù)測(cè)模型，并根據(jù)這些參數(shù)建立預(yù)測(cè)應(yīng)用模型，方便醫(yī)護(hù)人員篩查使用。