□ 馬丹鳳 MA Dan-feng 周慶 ZHOU Qing 謝波 XIE Bo 鐘玉英 ZHONG Yu-ying 戴衛(wèi)華 DAI Wei-hua

重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit，ICU)是為重癥或昏迷患者提供綜合治療和術(shù)后早期康復(fù)等服務(wù)的病房。隨著危重病急救醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，ICU患者的生存率已大大提高，但因患者具有病情危重、病種多、免疫功能低下及侵入性操作多等特點(diǎn)，發(fā)生院內(nèi)感染的概率較大，加之近年來(lái)免疫抑制劑及抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，給臨床治療帶來(lái)了極大的困難[1]。有研究指出，通過(guò)分析ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的影響因素，并及時(shí)制定相關(guān)防控措施，可起到降低院內(nèi)感染率的作用[2]。目前有關(guān)ICU病房院內(nèi)感染的干預(yù)措施雖較多，但各醫(yī)院出現(xiàn)院內(nèi)感染的原因不盡相同，故同一干預(yù)措施對(duì)不同醫(yī)院的干預(yù)效果也不一致[3]。為提高ICU院內(nèi)感染防控效果，本研究對(duì)ICU患者院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并觀察風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)對(duì)院內(nèi)感染的影響，以進(jìn)一步改進(jìn)院內(nèi)感染的防控措施。

資料與方法

1.臨床資料。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，選取2018年1月至2019年1月在醫(yī)院ICU治療的2154位患者納入院內(nèi)感染影響因素研究組，選取2019年2月至2019年12月在醫(yī)院ICU治療的2177位患者納入干預(yù)組。研究組中男性患者1252人，女性患者902人；年齡≤60歲的1444人，＞60歲的710人；原發(fā)疾?。耗X卒中630例、重癥顱腦損傷501例、大型手術(shù)后546例、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒244例、血?dú)庑?70例、其他63例。干預(yù)組中男性患者1218人，女性患者959人；年齡≤60歲的1496人，＞60歲的681人；原發(fā)疾病：腦卒中658例、重癥顱腦損傷493例、大型手術(shù)后538例、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒251例、血?dú)庑?82例、其他55例。兩組患者上述資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。研究組、干預(yù)組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)于醫(yī)院ICU住院者；(2)患者或其家屬知情同意且簽署同意書(shū)；(3)預(yù)計(jì)存活時(shí)間≥48小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)中途退出研究者；(2)臨床資料不完整者；(3)預(yù)計(jì)存活時(shí)間＜48小時(shí)者。

2.方法。研究組采用常規(guī)管理模式，干預(yù)組給予風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)。風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)措施包括：(1)風(fēng)險(xiǎn)分析：結(jié)合醫(yī)院既往病例，分析影響ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，并將高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行整理分析。(2)成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組：由ICU主任擔(dān)任組長(zhǎng)，由ICU醫(yī)務(wù)人員(ICU主任、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士)、各學(xué)科主治醫(yī)師(神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科等)及檢驗(yàn)科醫(yī)師為風(fēng)險(xiǎn)管理小組成員，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各小組成員工作。(3)管理措施：根據(jù)各科室權(quán)限，調(diào)整ICU感染防控系統(tǒng)，創(chuàng)建醫(yī)院ICU感染防控平臺(tái)，制定具有可操作性、針對(duì)性和時(shí)效性的工作計(jì)劃，定期研究、協(xié)調(diào)、解決醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的問(wèn)題，并調(diào)查本院ICU院內(nèi)感染的病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀。醫(yī)務(wù)人員需掌握抗生素藥物臨床合理使用原則，按照醫(yī)院抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行用藥，護(hù)理人員在進(jìn)行床旁護(hù)理時(shí)需密切觀察患者用藥反應(yīng)，掌握藥物配伍禁忌，在給患者用藥前應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)藥物名、用藥劑量等；主治醫(yī)生在醫(yī)生工作站中對(duì)疑似病例進(jìn)行再次篩查，排除或確診醫(yī)院感染病例，并將信息登錄至醫(yī)院感染防控平臺(tái)，醫(yī)院感染管理人員可對(duì)處理后情況進(jìn)行再次確認(rèn)，逐步落實(shí)院內(nèi)感染防控制度，提高院內(nèi)感染的可控性，將其發(fā)生率降低至可控范圍內(nèi)。(4)多學(xué)科診療：成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組時(shí)，需納入多科室醫(yī)務(wù)人員，利用各專(zhuān)科技術(shù)特長(zhǎng)以處理ICU中復(fù)雜疑難問(wèn)題，各專(zhuān)科小組成員需發(fā)揮科室所長(zhǎng)，盡心竭力醫(yī)治患者，每周開(kāi)展復(fù)雜病例處理討論會(huì)議，根據(jù)患者病情變化及時(shí)更換治療方案；醫(yī)院后勤科需管理污水、污物的消毒、洗滌、排放等；檢驗(yàn)科成員應(yīng)當(dāng)正確收集處理標(biāo)本，監(jiān)控、分析微生物檢測(cè)情況；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染病例及抗生素使用情況進(jìn)行檢測(cè)控制，落實(shí)各流程環(huán)節(jié)規(guī)章制度的責(zé)任。(5)阻斷感染途徑：根據(jù)醫(yī)院感染預(yù)防原則，嚴(yán)格執(zhí)行感染防護(hù)措施，實(shí)行分組護(hù)理，定期清理重癥監(jiān)護(hù)室的物體表面，需將感染患者使用后的器具回收，集中處理，呼吸機(jī)管路使用后及時(shí)沖洗干凈，并送至消毒供應(yīng)中心處理，減少感染患者及未感染患者的有創(chuàng)物品使用時(shí)間，密切監(jiān)測(cè)患者體溫、白細(xì)胞總數(shù)，觀察其有無(wú)感染癥狀，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)則，重視洗手消毒、確保各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到感染控制標(biāo)準(zhǔn)。(6)環(huán)境管理：在已感染患者的病房安置空氣凈化系統(tǒng)，保持室內(nèi)空氣流通，定期消毒空調(diào)濾網(wǎng)，將病房溫度設(shè)置為20～22℃，濕度設(shè)置為50%左右，保持室內(nèi)安靜、清潔，對(duì)患者家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，使其能夠積極配合工作。

5.觀察指標(biāo)。(1)根據(jù)《實(shí)用醫(yī)院感染管理指導(dǎo)手冊(cè)》[4]將研究組分為感染組及未感染組，比較兩組患者臨床資料，分析影響ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。(2)分析研究組及干預(yù)組患者院內(nèi)感染部位，比較兩組院內(nèi)感染發(fā)生率，感染率=感染人數(shù)/總?cè)藬?shù)，例次感染率=感染例次數(shù)/總?cè)藬?shù)。(3)比較研究組及干預(yù)組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間。(4)護(hù)理滿意度：根據(jù)相關(guān)研究[5]對(duì)干預(yù)組及研究組患者及家屬的護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿意度量表分為90、75、60、45、30分5個(gè)等級(jí)，≥60為基本滿意，＜60為不滿意，滿意度=基本滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。研究所得數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后用()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。p＜0.05即差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多元logistics回歸分析導(dǎo)致ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。

結(jié)果

1.研究組患者中感染組及未感染組患者一般資料比較。據(jù)統(tǒng)計(jì)，研究組患者院內(nèi)感染率為13.70%(295/2154)。研究組患者中感染組患者侵入性操作、機(jī)械通氣時(shí)間≥1周、ICU住院時(shí)間≥2周、抗菌藥物聯(lián)用的人數(shù)比例高于未感染組(p＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.影響ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析。以ICU患者是否出現(xiàn)院內(nèi)感染為因變量，以表1差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量并賦值(侵入性操作：是=1，否=0；ICU住院時(shí)間：≥2周=1，＜2周=0、機(jī)械通氣時(shí)間：≥1周=1，＜1周=0；是否存在抗菌藥物聯(lián)：是=1，否=0)，進(jìn)行多元logistics回歸分析，結(jié)果顯示，侵入性操作、ICU住院時(shí)間≥2周、機(jī)械通氣時(shí)間≥1周及抗菌藥物聯(lián)用是導(dǎo)致ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素(p＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 研究組患者基本信息

表2 影響ICU患者院內(nèi)感染的Logistics回歸分析

3.研究組及干預(yù)組患者院內(nèi)感染部位及感染情況分析。研究組及干預(yù)組院內(nèi)感染均主要分布于呼吸道、泌尿 道、胃腸道、血液、手術(shù)切口、皮膚軟組織及胸膜腔等部位。干預(yù)組患者院內(nèi)感染率及例次感染率均低于研究組(p＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者院內(nèi)感染發(fā)生部位及感染率[%(n)]

4.研究組及干預(yù)組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間比較。干預(yù)組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間均短于研究組(p＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間(天)

5.研究組和干預(yù)組患者及家屬的護(hù)理滿意度比較。剔除無(wú)法接受量表評(píng)價(jià)的研究組患者352例、干預(yù)組患者405例及拒絕接受量表調(diào)查的研究組患者家屬216例、干預(yù)組患者家屬201例(所接受調(diào)查的患者家屬均為患者的主要照顧者)，共收集研究組患者量表1802份、患者家屬量表1938份，干預(yù)組患者量表1772份、患者家屬量表1976份。干預(yù)組患者及患者家屬的護(hù)理滿意度均高于研究組(p＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 患者及家屬護(hù)理滿意度(%)

討論

ICU是院內(nèi)感染的高發(fā)科室，患者因病情危急、復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生。Yaldiz C等[6]研究顯示，ICU病房患者院內(nèi)感染率15%，遠(yuǎn)高于其他病房，這與ICU患者病情危急且抵抗力低下有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，2018年1月至2019年1月醫(yī)院ICU病房院內(nèi)感染率為13.70%，低于上述研究結(jié)果，表明醫(yī)院ICU院內(nèi)感染率較低，這與近年來(lái)醫(yī)院加強(qiáng)ICU病房管理、嚴(yán)格無(wú)菌操作等有關(guān)。

導(dǎo)致ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的原因很多，包括內(nèi)在因素及外界環(huán)境因素。相關(guān)研究指出，分析影響患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，并給予合理干預(yù)，可降低院內(nèi)感染發(fā)生率[7-8]。Wirz Y等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物聯(lián)用、侵入性操作、ICU住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是導(dǎo)致患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，抗菌藥物的大量使用促進(jìn)了耐藥菌的產(chǎn)生，使抗菌藥物的作用大大減弱，患者在治療后容易引發(fā)二重感染，而侵入性操作會(huì)破壞患者機(jī)體保護(hù)屏障，使其保護(hù)屏障保護(hù)功能降低，機(jī)體抵抗力下降，易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生[11-12]。本研究經(jīng)多元logistics回歸分析，進(jìn)一步證實(shí)了侵入性操作、ICU住院時(shí)間≥2周、機(jī)械通氣時(shí)間≥1周及抗菌藥物聯(lián)用是導(dǎo)致ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。因此，為降低ICU院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)性，臨床上需盡量減少各項(xiàng)侵入性操作，完善消毒隔離措施，落實(shí)規(guī)范操作制度，并合理使用抗生素，降低抗生素聯(lián)用率。

操作不規(guī)范易引起醫(yī)源性感染的發(fā)生[13]。在采用風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行干預(yù)時(shí)，建立醫(yī)院感染防控平臺(tái)，將各項(xiàng)工作落實(shí)到個(gè)人及各科室，實(shí)行管理工作責(zé)任制，并加強(qiáng)對(duì)抗生素的管理，對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗生素藥物臨床合理使用原則、掌握標(biāo)準(zhǔn)等培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行感染防護(hù)措施，進(jìn)而起到降低院內(nèi)感染率的作用[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者感染率及例次感染率均低于研究組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間均短于研究組，說(shuō)明將風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于ICU病房管理中，可降低院內(nèi)感染率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者及患者家屬的護(hù)理滿意度均高于研究組，表明風(fēng)險(xiǎn)管理可提高ICU患者及家屬的護(hù)理滿意度，這主要是因?yàn)楸狙芯吭谶M(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)，通過(guò)阻斷感染途徑、改善就醫(yī)環(huán)境等措施降低了患者院內(nèi)感染率，緩解了其心理壓力，進(jìn)而提高了患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，侵入性操作、ICU住院時(shí)間≥2周、機(jī)械通氣時(shí)間≥1周及抗菌藥物聯(lián)用是導(dǎo)致ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)ICU患者給予風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)可降低院內(nèi)感染率及例次感染率，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，提高患者及家屬的護(hù)理滿意度，但本研究的研究時(shí)間尚短，后期需延長(zhǎng)觀察時(shí)間、擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步確定導(dǎo)致醫(yī)院患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的因素，并制定個(gè)性化干預(yù)措施，以降低院內(nèi)感染率。