姜亞運(yùn)，吉彩霞，簡(jiǎn)苗苗，陳宗耀

德陽(yáng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川德陽(yáng) 618000

諾卡菌在自然界分布廣泛，多為腐生寄生菌，是一種條件致病菌。臨床多經(jīng)呼吸道吸入或皮膚傷口侵入機(jī)體而引起感染，通常認(rèn)為主要在免疫功能低下的患者中引起感染，免疫功能正常的患者也有感染的風(fēng)險(xiǎn)，但多伴有潛在的疾病和外傷等風(fēng)險(xiǎn)因素。諾卡菌的感染臨床表現(xiàn)、病史無(wú)明顯的特異性，極易引起誤診、漏診，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期[1-3]?，F(xiàn)報(bào)道1例免疫功能正常的中年男性皮膚巴西諾卡菌感染及治愈的過(guò)程，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，48歲，焊工，因“右小腿皮膚破潰，伴右下肢疼痛6 d”于2020年7月10日入住本院。6 d前，患者工作時(shí)右小腿脛前被融化的焊條燙傷，出現(xiàn)點(diǎn)狀紅腫，后變?yōu)辄S豆大水泡，挑破后出現(xiàn)淡黃色滲液，于當(dāng)?shù)卦\所就診，給予口服藥物(具體不詳)治療2 d，癥狀加重，紅腫沿淋巴管蔓延至大腿根部，于2020年7月6日就診于本院急診科。急診科予以頭孢唑肟鈉抗感染，氯諾昔康止痛。治療4 d后，疼痛無(wú)緩解，右小腿中部見(jiàn)一2 cm×3 cm大小皮疹，表面有水皰形成，周?chē)t腫(圖1A)，右大腿內(nèi)側(cè)見(jiàn)線狀排列紅斑，皮溫增高，壓痛明顯。既往史：患者平時(shí)身體狀況良好，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史。入院檢查：體溫36.9 ℃，脈搏66次/分，呼吸20次/分，血壓128/75 mm Hg。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.68×109/L、中性粒細(xì)胞百分比78.3%、血紅蛋白139 g/L、血小板計(jì)數(shù)241×109/L、C反應(yīng)蛋白20.65 mg/L、降鈣素原0.04 ng/mL，肝功能、腎功能、凝血指標(biāo)等均未見(jiàn)明顯異常。初步診斷為峰窩織炎癥、急性淋巴管炎。給予復(fù)方甘草酸苷注射液抗炎，創(chuàng)面外敷乳酸依紗吖啶溶液，余繼續(xù)給予頭孢唑林鈉抗感染。治療1周后，患處未見(jiàn)改善，周?chē)t腫加重，壓痛明顯。入院后第5天皮膚分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示巴西諾卡菌，遂加用口服復(fù)方磺胺甲噁唑，每次2粒，一天3次。入院10 d時(shí)，患處見(jiàn)一2 cm×3 cm創(chuàng)面，創(chuàng)面上可見(jiàn)數(shù)枚直徑3～6 mm小潰瘍，基底部相通，形成竇道，少量膿性分泌物(圖1B)，遂行右小腿清創(chuàng)術(shù)，清除皮膚壞死軟組織，并于創(chuàng)面行負(fù)壓吸引治療，術(shù)后1周，右下肢紅腫消退，右小腿可見(jiàn)一大小約2 cm×3 cm的皮膚缺損，需繼續(xù)治療，但患者及家屬要求出院，簽自動(dòng)出院書(shū)后出院。出院后20 d，門(mén)診隨訪，傷口已完全閉合(圖1C)，無(wú)復(fù)發(fā)。

注：A為初次就診時(shí)右小腿見(jiàn)一2 cm×3 cm大小皮疹，數(shù)枚水皰，周?chē)t腫；B為治療中患處創(chuàng)面形成竇道，并可見(jiàn)數(shù)枚小潰瘍；C為出院20 d后，門(mén)診隨訪傷口愈合。

1.2方法

1.2.1細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定 取黃色分泌物接種于哥倫比亞血平板、麥康凱瓊脂平板(廣州迪景公司)，5% CO2、37 ℃培養(yǎng)，并制作2份涂片用于革蘭染色和弱抗酸染色(珠海貝索生物)。革蘭染色鏡下見(jiàn)較多絲狀菌體，次級(jí)分枝可見(jiàn)菌絲呈90°分枝角(圖2A)；弱抗酸染色陽(yáng)性(圖2B)。分泌物哥倫比亞血平板培養(yǎng)72 h后見(jiàn)較多白色菌落，有泥土氣味，見(jiàn)“咬瓊脂”現(xiàn)象，菌落表面有皺褶(圖2C)，麥康凱平板未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，可疑諾卡菌生長(zhǎng)[4]。菌落經(jīng)美國(guó)布魯克道爾頓公司MALDI Biotyper質(zhì)譜儀鑒定結(jié)果為諾卡菌屬(Nocardia sp)Score Value 2.000 巴西諾卡菌(Nocardia asiaca)，Score Value 1.940。為進(jìn)一步驗(yàn)證該菌，菌落送金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行 16S rRNA 測(cè)序。測(cè)序引物:正向引物為5′-AGAGTTTGATCMTGGCTCAG-3′，反向引物為5′-GGTTACCTTGTTACG ACTT-3′，目的片段長(zhǎng)度約1 500 bp。測(cè)序結(jié)果在 NCBI GenBank 數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行比對(duì)(http://www.ncbi.nlm.nih.gov)，結(jié)果顯示該序列與巴西諾卡菌(Nocardia brasiliensis，GenBank No.NR_117247.1)同源性為99.87%，最終鑒定該諾卡菌為巴西諾卡菌。

注：A表示原始標(biāo)本直接圖片革蘭染色鏡檢結(jié)果(×1 000)；B表示原始標(biāo)本直接涂片弱抗酸染色結(jié)果(×1 000)；C表示37 ℃孵育72 h菌落形態(tài)。

1.2.2藥敏試驗(yàn) 根據(jù)CLSI M24-A2標(biāo)準(zhǔn)，采用E-test法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。挑取羊血瓊脂板上培養(yǎng)了72 h的單個(gè)菌落，用去離子水制備0.5麥?zhǔn)蠞岫葐挝痪鷳乙?，涂布法均勻涂布于M-H平板(廣州迪景公司)，貼相應(yīng)的E-test藥敏紙條(溫州康泰公司)，5% CO2、37 ℃條件下繼續(xù)培養(yǎng)72 h后，判讀藥敏結(jié)果。藥敏結(jié)果顯示，復(fù)方磺胺甲噁唑敏感[最低抑菌濃度(MIC)≤0.053 μg/mL]、頭孢曲松耐藥(MIC=128 μg/mL)、環(huán)丙沙星耐藥(MIC=4 μg/mL)、米諾環(huán)素敏感(MIC=0.064 μg/mL)、亞胺培南耐藥(MIC=32 μg/mL)、阿米卡星敏感(MIC=0.5 μg/mL)。

3 討 論

諾卡菌屬是一類(lèi)需氧放線菌，引起的諾卡病在臨床上并不多見(jiàn)，目前報(bào)道的與其相關(guān)的感染主要有肺炎、腦膿腫、角膜炎和皮膚感染[5-7]。免疫功能低下，以及患糖尿病、慢性支氣管肺疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等是諾卡菌感染的易感因素[6,8]。諾卡菌感染多為細(xì)菌吸入引起的原發(fā)性化膿性肺部感染，出現(xiàn)類(lèi)似肺結(jié)核的癥狀。張盛斌等[9]回顧性分析了該院12例確診為肺諾卡菌病患者的臨床資料，結(jié)果顯示所有患者均患有結(jié)構(gòu)性肺病且免疫功能低下。諾卡菌病有時(shí)也可發(fā)生于免疫功能正常患者[10]。本例患者平時(shí)身體狀況良好，無(wú)基礎(chǔ)疾病，因諾卡菌感染而引起下肢蜂窩織炎，這在臨床上并不多見(jiàn)，所以對(duì)于免疫功能正?；颊叻蛛x出諾卡菌并不能忽視。

目前已知的諾卡菌病原體中，巴西諾卡菌是一種罕見(jiàn)的能同時(shí)感染免疫功能低下患者和免疫功能正常的宿主。巴西諾卡菌感染患者臨床表現(xiàn)多樣，可導(dǎo)致足菌瘤，通常是一種惰性的肉芽腫性感染，主要位于下肢，并伴有慢性竇道和潰瘍。此外，還可見(jiàn)皮膚因播散性疾病而形成結(jié)節(jié)沉積[11-12]。創(chuàng)傷是導(dǎo)致皮膚巴西諾卡菌感染的易感因素，可引起足放線菌病，表現(xiàn)為足部或腿部皮下腫脹、膿腫及多發(fā)性瘺管等。葛武坤等[13]報(bào)道了1例農(nóng)民因田間勞作時(shí)被異物刺傷導(dǎo)致右手掌巴西諾卡菌感染的病例。此外，蚊蟲(chóng)叮咬也是其易感因素，全世界范圍內(nèi)現(xiàn)已報(bào)道4例因蚊蟲(chóng)叮咬導(dǎo)致的皮膚巴西諾卡菌感染，但究竟是蚊蟲(chóng)叮咬導(dǎo)致皮膚創(chuàng)傷還是蚊蟲(chóng)作為中間宿主傳播巴西諾卡菌目前尚無(wú)一致定論[14]。

諾卡菌屬所致的感染首選復(fù)方磺胺甲惡唑治療，可聯(lián)合亞胺培南、阿米卡星、米諾環(huán)素、頭孢曲松等經(jīng)驗(yàn)性治療，但目前國(guó)內(nèi)外也有很多研究顯示諾卡菌對(duì)磺胺類(lèi)抗菌藥物出現(xiàn)了不同程度的耐藥，且耐多藥的巴西諾卡菌已經(jīng)非常常見(jiàn)[15]。謝祎等[16]通過(guò)對(duì)收集于中國(guó)的53株諾卡菌做體外藥敏分析，發(fā)現(xiàn)不同諾卡菌種的耐藥譜不同，諾卡菌對(duì)磺胺類(lèi)抗菌藥物的耐藥率達(dá)18.91%。VALDEZATE等[17]對(duì)39株巴西諾卡菌做藥敏分析顯示，其對(duì)亞胺培南、環(huán)丙沙星和紅霉素的耐藥率高達(dá)(56.4%～82.1%)。不同諾卡菌種的藥敏性不同，因此應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的識(shí)別和藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)聯(lián)合治療。

本例患者被融化的焊條燙傷形成散在潰瘍，經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢唑肟鈉抗菌治療4 d，后調(diào)整為頭孢唑林鈉，效果仍不佳，致使感染進(jìn)一步加重,形成竇道及淋巴管感染。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)鑒定為巴西諾卡菌感染后，增加復(fù)方磺胺甲噁唑片抗感染治療，同時(shí)行右小腿壞死組織清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后1周，患處紅腫明顯消退。因此，對(duì)于感染相關(guān)性疾病，盡早的診斷及準(zhǔn)確的對(duì)癥治療尤為重要，而諾卡菌生長(zhǎng)緩慢，需2～3 d才可見(jiàn)細(xì)小的菌落，若混有其他雜菌，極易漏檢，引起誤診，從而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期。傳統(tǒng)的諾卡菌鑒定方法主要通過(guò)菌落的形態(tài)、生化反應(yīng)、藥敏結(jié)果及染色等，這些方法對(duì)鑒定有一定的幫助，本例患者通過(guò)對(duì)分泌物的涂片及染色初步判斷可疑諾卡菌生長(zhǎng)，但這些方法特異性不高并且很難鑒別到具體的種，無(wú)法精準(zhǔn)的指導(dǎo)臨床用藥。因此，輔以一些新興的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，如基質(zhì)輔助激光解吸/電離飛行時(shí)間質(zhì)譜和16 s RNA 測(cè)序技術(shù)，可極大地提高鑒定的準(zhǔn)確度，從而為患者治療贏得寶貴的時(shí)間。

綜上所述，諾卡菌作為一種少見(jiàn)菌，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因其所致的感染極易漏檢和誤診，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期。傳統(tǒng)的染色鏡檢、質(zhì)譜、16 s RNA 測(cè)序等方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，只有將它們充分利用，才能對(duì)這些臨床生長(zhǎng)緩慢、較為少見(jiàn)的致病菌及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，并輔以抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，從而及時(shí)為臨床的治療提供可靠的指導(dǎo)。對(duì)于臨床醫(yī)生，要重視原始標(biāo)本的涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，此外對(duì)于諾卡菌感染形成的膿腫，在抗感染治療的同時(shí)及時(shí)清創(chuàng)更有利于感染控制及病情恢復(fù)。