郭 宇，梁玉龍，魏 瑩，劉 薇

北京積水潭醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100035

兒童骨與關(guān)節(jié)感染是嚴(yán)重影響小兒生長發(fā)育的感染性疾病，主要由骨髓炎及化膿性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致，分別約占52%和41%[1]。近年來兒童骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率有增加趨勢，特別是在發(fā)展中國家[2-3]。如果不能有效控制骨與關(guān)節(jié)化膿性感染，致病菌持續(xù)侵襲骨膜、骨質(zhì)、髓腔及周圍組織，進(jìn)一步形成死腔、死骨，可導(dǎo)致患兒肢體功能障礙乃至喪失，致殘率高。盡早診斷、清除病灶、修復(fù)創(chuàng)面、合理使用抗菌藥物是治愈此類疾病的主要手段，其中致病菌類型和藥敏試驗(yàn)結(jié)果尤為關(guān)鍵[4]。革蘭陽性球菌是兒童骨與關(guān)節(jié)感染的主要病原菌，其對抗菌藥物的耐藥性具有一定的地域差異性，且隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性增加已成為臨床醫(yī)師面對的棘手問題。本文對北京積水潭醫(yī)院小兒骨科收治的173例骨與關(guān)節(jié)化膿性感染患兒的致病菌分布及耐藥情況進(jìn)行分析，以期為臨床合理選擇和使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2020年11月北京積水潭醫(yī)院小兒骨科收治的骨髓炎與化膿性關(guān)節(jié)炎患兒170例，其中男童102例，女童68例，年齡4個月至14歲，平均(8.4±3.6)歲；骨髓炎96例，化膿性關(guān)節(jié)炎74例。所有患兒根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、病理及微生物學(xué)檢查均明確診斷，排除由外傷、手術(shù)或醫(yī)源性損傷引起的骨關(guān)節(jié)感染。

1.2儀器與試劑 全自動體液及血液培養(yǎng)系統(tǒng)(BACTECTMFX100，美國BD公司)；基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(MAIDI-TOF MS，德國 Bruker公司)；全自動微生物鑒定及藥敏系統(tǒng)(VITEK2 Compact，法國梅里埃公司)；各類細(xì)菌培養(yǎng)基(英國Oxoid公司)。

1.3方法 關(guān)節(jié)液培養(yǎng)使用BACTECTMFX100全自動體液及血液培養(yǎng)系統(tǒng)，膿液及組織標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)采用各類細(xì)菌培養(yǎng)基。剔除重復(fù)菌株后共170株菌株用于本次分析。菌種鑒定及抗菌藥物藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212、大腸埃希菌ATCC25922。菌株分離純化后，使用MALDI-TOF MS檢測系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌種屬鑒定，使用VITEK2 Compact藥敏分析系統(tǒng)測定12種抗菌藥物最低抑菌濃度(MIC)。根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2019版M100-S29中的折點(diǎn)判讀標(biāo)準(zhǔn)，將藥敏試驗(yàn)結(jié)果分為耐藥、中介、敏感，若金黃色葡萄球菌對苯唑西林MIC≥4.00 mg/L，判定為甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用Whonet5.6軟件計算細(xì)菌對抗菌藥物的敏感率、中介率、耐藥率，以及每種抗菌藥物的50%抑菌濃度(MIC50)、90%抑菌濃度(MIC90)及MIC范圍。采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，組間MRSA檢出率比較采用χ2檢驗(yàn)，頻數(shù)<5時則采用Fisher精確檢驗(yàn)，MRSA與甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)的藥敏結(jié)果比較，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 170例患兒標(biāo)本中共培養(yǎng)出21種細(xì)菌，葡萄球菌占80.6%(137/170)，其中金黃色葡萄球菌占61.2%(104/170),非發(fā)酵革蘭陰性桿菌占8.2%(14/170)，腸桿菌科細(xì)菌占3.5%(6/170)。致病菌種類及構(gòu)成比見表1。

表1 兒童骨髓炎與化膿性關(guān)節(jié)炎的致病菌種類

2.2主要致病菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果及MIC分布 共檢出金黃色葡萄球菌104株，其中骨髓炎中檢出56株，化膿性關(guān)節(jié)炎中檢出48株。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，耐藥率最高的是青霉素為98.1%(102/104)，其次是紅霉素73.1%(76/104)，喹諾酮類藥物和利福平的耐藥率較低，均在2%以下，未檢出對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥株。金黃色葡萄球菌對臨床常用12種抗菌藥物的耐藥率、敏感率及MIC分布見表2。

表2 104株金黃色葡萄球菌對12種抗菌藥物的耐藥情況及MIC分布

續(xù)表2 104株金黃色葡萄球菌對12種抗菌藥物的耐藥情況及MIC分布

2.3MRSA與甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較 本研究共檢出MRSA 33株,檢出MSSA 71株，MRSA對紅霉素、克林霉素和環(huán)丙沙星的耐藥率明顯高于MSSA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；未檢出對利奈唑胺和萬古霉素耐藥的菌株。MRSA與MSSA對不同抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表3。

表3 MRSA與MSSA對12種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較(n)

2.4不同疾病、不同年齡組中MRSA檢出情況比較 骨髓炎及化膿性關(guān)節(jié)炎患兒MRSA總檢出率為31.7%(33/104)?；撔躁P(guān)節(jié)炎患兒中MRSA檢出率為37.5%(18/48)，其中學(xué)齡前兒童(≤6歲，共18例)為38.9%(7/18)，學(xué)齡兒童(>6～16歲，30例)為36.7%(11/30)。骨髓炎患兒中MRSA的總檢出率為26.8%(15/56)，學(xué)齡前兒童(13例)為15.4%(2/13)，學(xué)齡兒童(43例)為27.9%(12/43)。骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎患兒、學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童MRSA檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同疾病、不同年齡組中MRSA檢出情況比較(n)

3 討 論

近年來，特別是在發(fā)展中國家，兒童骨與關(guān)節(jié)感染發(fā)生率有所增加[2]。此類疾病以形成竇道、死骨死腔、全身感染為主要癥狀，伴有多種并發(fā)癥，如缺血性壞死、病理性骨折、深靜脈血栓、肢體長度差異等[5]，嚴(yán)重影響兒童的生長發(fā)育。小兒骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)病隱匿，由于患兒通常不能清楚描述癥狀，多表現(xiàn)為拒絕活動或行走、拒絕負(fù)重等[6]，加之醫(yī)生認(rèn)知不足，造成該病早期診斷較困難，易被漏診。

根據(jù)致病菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物是治療此類疾病的重要手段。兒童骨骼肌感染多由革蘭陽性球菌經(jīng)血源性、創(chuàng)傷性途徑導(dǎo)致，其中金黃色葡萄球菌是最主要的致病菌[7]。本研究中，金黃色葡萄球菌在兒童骨關(guān)節(jié)感染病原菌的構(gòu)成比為60.1%,遠(yuǎn)高于其他病原菌，與DUMAN等[8]報道一致。金黃色葡萄球菌屬高毒力細(xì)菌，可分泌殺白細(xì)胞素(PVL)，這種壞死性毒素增加了細(xì)菌對骨關(guān)節(jié)的侵襲力，表明PVL陽性菌株與更高的敗血癥發(fā)生率、更長的住院時間和抗菌藥物使用療程、更多的手術(shù)介入相關(guān)[9]。本研究中，金黃色葡萄球菌耐藥率最高的抗菌藥物是青霉素和紅霉素，二者均為兒科常用藥物,而喹諾酮類藥物耐藥率雖然很低，卻屬于兒童禁忌藥物之一，提示兒童患者群體抗感染治療時面臨挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)生需更多的關(guān)注細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

此外，MRSA菌株因具有更強(qiáng)的耐藥性，且流行率有上升趨勢，已成為臨床治療的棘手問題。應(yīng)灝等[10]研究顯示，15例金黃色葡萄球菌中僅檢出2例MRSA，而近期張?zhí)炀玫萚11]報道顯示，MRSA檢出率高于50%。兒童骨感染MRSA流行率另一個特點(diǎn)是具有明顯的地域差異：美國報道MRSA流行率30%～40%[2]，意大利僅為8.5%[2]，而沙特阿拉伯在此類感染中未檢出MRSA[12]。上述數(shù)據(jù)提示，研究并了解本地區(qū)兒童化膿性骨與關(guān)節(jié)感染患者金黃色葡萄球菌、MRSA的感染率及相應(yīng)藥敏狀況具有重要意義。本研究中，MRSA檢出率為31.7%，較以往數(shù)據(jù)有所降低，這種下降趨勢也出現(xiàn)在成人感染中[13]，可能與我國近年來更加嚴(yán)格控制和合理使用抗菌藥物有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，不同疾病、不同年齡組患兒MRSA檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能是兒童骨骼較短，骨髓炎如鄰近關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎也可導(dǎo)致干骺端骨髓炎，二者可以合并感染，有時也是感染進(jìn)展過程中的不同階段。

MRSA受mecA基因介導(dǎo)產(chǎn)生獨(dú)特的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)即PBP2a，表現(xiàn)為對β內(nèi)酰胺類和頭孢類抗菌藥物耐藥。有研究發(fā)現(xiàn)，除上述抗菌藥物外，與MSSA相比，MRSA還表現(xiàn)出對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹喏酮類、四環(huán)素類及利福平較高的耐藥率[14]，故治療MRSA可選擇的抗菌藥物十分有限。本研究發(fā)現(xiàn)，MRSA對紅霉素、克林霉素及環(huán)丙沙星的耐藥性顯著高于MSSA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，紅霉素和克林霉素都屬兒科常用藥物，這增加了控制兒童骨關(guān)節(jié)感染的難度；但兒童感染中的MRSA與成人相比，耐藥率整體較低[16]。目前，萬古霉素是治療MRSA感染的一線用藥，國內(nèi)尚鮮見對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌的報道，但有研究表明萬古霉素對金黃色葡萄球菌的MIC值有增高趨勢；即使是在敏感范圍，萬古霉素治療失敗率與MIC值相關(guān)[15]。本文中葡萄球菌對萬古霉素全部敏感，但監(jiān)測其MIC值變化仍十分必要。

兒童骨髓炎及化膿性關(guān)節(jié)炎的主要致病菌是葡萄球菌，其中金黃色葡萄球菌占比最高，MRSA對紅霉素和克林霉素耐藥率很高，對萬古霉素、利奈唑胺全部敏感，可作為抗感染治療的選擇。本研究也存在一些局限性，兒童骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎存在交互關(guān)系，由于骨髓炎合并關(guān)節(jié)炎的病例數(shù)較少，暫未納入分析。本研究也發(fā)現(xiàn)兒童骨感染中MRSA耐藥性與成人差別較大，其毒力基因、耐藥機(jī)制等有待進(jìn)一步深入研究。