田承亮，郗匯聰

青海省心腦血管病?？漆t(yī)院冠心病一科，青海西寧 810000

有研究表明，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療是臨床治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的標(biāo)準(zhǔn)方案[1]。肥胖是引起冠心病的主要原因，相關(guān)研究顯示，肥胖冠心病患者預(yù)后較非肥胖患者差，可能與超重或肥胖患者對氯吡格雷反應(yīng)降低有關(guān)[2]。中性粒細(xì)胞水平升高會(huì)影響梗死面積、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；淋巴細(xì)胞減少是常見炎性反應(yīng)，在應(yīng)激反應(yīng)下，骨髓造血偏移增加中性粒細(xì)胞數(shù)量，進(jìn)而減少淋巴細(xì)胞數(shù)量。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)可用于觀察兩種指標(biāo)變化情況，多數(shù)學(xué)者表明其可有效預(yù)測冠狀動(dòng)脈疾病和預(yù)后[3]。高遷移率族蛋白B1(HMGB1)是細(xì)胞內(nèi)結(jié)合蛋白，也是組織損傷和炎癥相關(guān)蛋白，在機(jī)體多種疾病中發(fā)揮重要作用，近年來在缺血再灌注損傷中報(bào)道較多[4]。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是評估心力衰竭的重要指標(biāo)之一，同時(shí)也是急性心肌梗死PCI的預(yù)后標(biāo)志物，可有效預(yù)測主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生率和病死率[5]。但在肥胖冠心病患者中NLR、HMGB1及NT-proBNP的聯(lián)合檢測報(bào)道較少，因此本研究重點(diǎn)探討肥胖冠心病患者PCI術(shù)前后血清NLR、HMGB1及NT-proBNP水平變化及其遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2017年3月本院收治的116例行PCI術(shù)的冠心病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為冠心??；(2)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2；(3)無手術(shù)禁忌證，無抗血小板藥物長期服用史；(4)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)患有肝、腎功能障礙；(3)患者無術(shù)后12～72 h血栓彈力圖檢測報(bào)告。根據(jù)BMI將入選患者分為對照組(BMI 18.5～24 kg/m2，65例)與肥胖組(BMI≥28 kg/m2，51例)。對照組男37例，女28例；年齡57～82歲，平均(62.44±5.86)歲；病程2～8年，平均(4.37±0.86)年。肥胖組男31例，女20例；年齡56～81歲，平均(63.11±5.65)歲；病程2～8年，平均(4.43±0.84)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方案 術(shù)前1 d給予患者口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格100 mg，國藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg及硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，規(guī)格75 mg，國藥準(zhǔn)字J20180029] 300 mg。術(shù)后口服阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，治療4周。

1.2.2指標(biāo)檢測和隨訪 (1)NLR、HMGB1及NT-proBNP檢測：術(shù)后抽取入選患者4 mL空腹靜脈血，檢測中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算NLR；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測HMGB1水平，采用Cobas e601電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀檢測 NT-proBNP水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。(2)隨訪：術(shù)后經(jīng)門診、電話隨訪等方式隨訪2年，觀察MACCE、死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓、腦卒中發(fā)生情況。其中死亡包括任何原因造成的死亡，心肌梗死符合《臨床冠心病診斷與治療指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，血運(yùn)重建和支架內(nèi)血栓符合《冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療指南》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦卒中診斷根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及影像學(xué)資料進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者NLR、HMGB1及NT-proBNP比較 兩組患者術(shù)前NLR、HMGB1及NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后NLR、HMGB1及NT-proBNP水平均較術(shù)前明顯改善，且肥胖組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者NLR、HMGB1及NT-proBNP比較

2.2兩組預(yù)后情況分析 隨訪2年后，兩組死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓、腦卒中的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肥胖組MACCE及預(yù)后不良總發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組預(yù)后情況分析[n(%)]

2.3肥胖冠心病患者預(yù)后單因素分析 根據(jù)預(yù)后情況，將肥胖組患者分為預(yù)后不良組與預(yù)后良好組；預(yù)后良好組BMI、NLR、HMGB1、NT-proBNP、糖尿病、高血壓、高血脂、腦血管疾病、中度腎功能不全與預(yù)后不良組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、白細(xì)胞、總膽固醇、LDL-C、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4Logistic回歸分析肥胖冠心病患者預(yù)后的影響因素 對表3中差異有統(tǒng)計(jì)意義的因素賦值，賦值情況：高血壓(有=1，無=0)，高血脂(有=1，無=0)，糖尿病(有=1，無=0)，腦血管疾病(有=1，無=0)，中度腎功能不全(有=1，無=0)。經(jīng)Logistic回歸分析得出，BMI、NLR、HMGB1、NT-proBNP、高血脂、腦血管疾病是肥胖冠心病患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表4。

表3 肥胖冠心病患者預(yù)后單因素分析

表4 Logistic回歸分析肥胖冠心病患者預(yù)后的影響因素

3 討 論

世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告顯示，肥胖是導(dǎo)致疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。相關(guān)研究顯示，我國超重人群超過20%，其中肥胖占3.0%[8]。肥胖作為引起心血管疾病的原因之一，發(fā)病率及病死率顯著上升[9]。NLR是反映血管炎性反應(yīng)時(shí)白細(xì)胞亞群變化的指標(biāo)，主要與中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞水平變化有關(guān)，相比單一中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞具有更高的客觀性、預(yù)測準(zhǔn)確度。既往研究表明，NLR與急性冠狀動(dòng)脈綜合征嚴(yán)重程度有關(guān)[10]。HMGB1作為真核生物細(xì)胞內(nèi)非組蛋白之一，是炎癥所致內(nèi)膜細(xì)胞死亡分泌的炎性介質(zhì)，可激活一系列信號(hào)傳導(dǎo)通路，刺激多種炎性介質(zhì)釋放，同時(shí)這些炎性介質(zhì)也會(huì)刺激HMGB1的分泌，不斷增強(qiáng)炎性反應(yīng)[11-12]。由于心肌細(xì)胞破壞，NT-proBNP被大量釋放，從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活全身凝血系統(tǒng)[13]。本研究結(jié)果顯示，肥胖組NLR、HMGB1、NT-proBNP水平高于對照組，推測可能是肥胖患者為NLR、HMGB1、NT-proBNP水平升高提供了有利條件，而PCI術(shù)后上述指標(biāo)顯著下降，提示PCI術(shù)后有利于改善肥胖冠心病患者NLR、HMGB1、NT-proBNP水平。

有研究顯示，將氯吡格雷用于超重和肥胖患者，可明顯提高血小板聚集能力，使用血管擴(kuò)張刺激磷酸蛋白檢測可反映氯吡格雷用量[14-16]。另有研究表示，氯吡格雷低反應(yīng)為服藥前血小板聚集率與服藥后聚集率絕對數(shù)差值低于10%，術(shù)前給予300 mg氯吡格雷，肥胖組氯吡格雷低反應(yīng)現(xiàn)象與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，超重、肥胖、糖尿病是氯吡格雷低反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17-18]。本研究中，多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，BMI、高血脂、腦血管疾病是肥胖冠心病患者遠(yuǎn)期預(yù)后獨(dú)立影響因素，與上述研究結(jié)果類似，降低BMI，以及有效控制高血脂、腦血管疾病有利于改善肥胖冠心病患者預(yù)后。有研究顯示，高NLR是冠狀動(dòng)脈急性綜合征患者隨訪半年MACCE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素，同時(shí)也是行PCI術(shù)的急性ST段抬高心臟梗死患者預(yù)后的標(biāo)志物[19]。有研究認(rèn)為，HMGB1水平與行PCI術(shù)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者預(yù)后顯著相關(guān)，術(shù)前HMGB1升高是PCI術(shù)后心肌損傷的預(yù)測因子[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，BMI、NLR、HMGB1、NT-proBNP、高血脂、腦血管疾病是肥胖冠心病患者遠(yuǎn)期預(yù)后獨(dú)立影響因素，與上述研究結(jié)果類似。

綜上所述，PCI術(shù)治療肥胖冠心病患者有利于穩(wěn)定凝血功能指標(biāo)，BMI、NLR、HMGB1、NT-proBNP、高血脂、腦血管疾病是肥胖冠心病患者遠(yuǎn)期預(yù)后獨(dú)立影響因素。