王淑娟，張燕平，張琳，田亞明

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450000)

腎癌約占全部腎臟惡性疾病的90%，腎癌合并腔靜脈癌栓的發(fā)生率為5%～10%，目前臨床最佳治療方案為原發(fā)灶根治性切除術(shù)[1]。在達芬奇機器人輔助腹腔鏡的引導(dǎo)下，手術(shù)視野更加清晰，具有靈活腕式運動等優(yōu)勢，較大程度地保障了腔鏡手術(shù)的安全性和可靠性，提升了臨床療效[2]。在手術(shù)過程中，需要不停更換達芬奇機械臂器械，手術(shù)時間較長，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的風(fēng)險升高，嚴重者甚至合并肺栓塞。本研究探討針對性護理對達芬奇機器人輔助全腹腔鏡下行腎癌根治切除聯(lián)合腔靜脈癌栓取出術(shù)后下肢靜脈血栓的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2018年4月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的78例接受腎癌根治切除聯(lián)合腔靜脈癌栓取出術(shù)治療的患者?；颊呔谶_芬奇機器人輔助全腹腔鏡引導(dǎo)下接受上述手術(shù)治療。納入標準：確診為腎癌，腫瘤直徑3.8～10.4 cm，影像學(xué)檢查顯示未存在明顯轉(zhuǎn)移。排除存在既往腹腔手術(shù)史的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。患者及家屬均簽署知情同意書。根據(jù)護理方式將患者分為對照組(39例)與觀察組(39例)。對照組：男24例，女15例；年齡31～64歲，平均(51.23±5.72)歲；體質(zhì)量指數(shù)22.3～31.1 kg·m-2，平均(24.10±2.51)kg·m-2；血尿18例，腰痛12例，通過B超發(fā)現(xiàn)9例。觀察組：男26例，女13例；年齡34～65歲，平均(52.51±5.89)歲；體質(zhì)量指數(shù)22.5～30.7 kg·m-2，平均(24.32±2.62)kg·m-2；血尿19例，腰痛9例，通過B超發(fā)現(xiàn)11例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、癥狀比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 給予患者常規(guī)護理，包括密切監(jiān)測患者的生命體征，圍手術(shù)期進行心理護理等。主動與患者溝通，消除患者的陌生感。向患者介紹醫(yī)院環(huán)境，營造良好的氛圍。根據(jù)患者的心理、情緒進行針對性的心理護理。全面評估患者的情況，了解腫瘤分期及大小等，從而制定針對性的護理方案；指導(dǎo)患者臥床期間進行行為鍛煉，如呼吸法、吹氣球等。術(shù)前準備：練習(xí)腹式呼吸、咳嗽、床上大小便等；術(shù)前灌腸、禁食、禁飲，清洗手術(shù)區(qū)及備皮處。術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征，控制補液速度。給予患者持續(xù)吸氧，指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽、咳痰，必要時遵醫(yī)囑給予患者化痰藥物。如患者出現(xiàn)呼吸困難，立即將其頭部偏向一側(cè)，及時將口腔分泌物清理干凈，預(yù)防窒息，必要時給予吸痰。在患者臥床期間指導(dǎo)患者床上活動，按摩患者左上肢，適當抬高下肢。密切觀察切口滲出情況，及時更換敷料。如切口存在出血、滲血等情況，需立即上報主管醫(yī)生。做好留置管道護理，標識清晰，防止受壓與扭曲，保持引流通暢。觀察引流液的顏色及量，如發(fā)現(xiàn)異常及時上報醫(yī)生處理。做好口腔護理工作，鼓勵患者早日下床活動。術(shù)后根據(jù)患者的個體差異制定相應(yīng)的飲食計劃，逐漸從禁食向流質(zhì)飲食、半流食、正常飲食過渡，宜食用高蛋白、高維生素、低鹽食物。少食多餐，以清淡易消化飲食為主。出血的護理：密切觀察引流管內(nèi)引流液的顏色、性質(zhì)和量，如發(fā)現(xiàn)引流液增多、顏色變重，患者心率加快、血壓下降，立即通知主管醫(yī)生進行搶救，必要時進手術(shù)室行二次手術(shù)治療。下肢靜脈血栓的護理：囑患者絕對臥床，禁止按摩雙下肢，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，急查凝血四項，必要時于下肢留置濾網(wǎng)。感染的護理：患者術(shù)后體溫超過38.5 ℃時，遵醫(yī)囑應(yīng)用相關(guān)藥物并給予物理降溫，在患者內(nèi)生肌酐清除率正常的情況下囑患者大量飲水，密切觀察患者病情變化。

1.2.2觀察組 在與對照組相同護理的基礎(chǔ)上，給予觀察組患者針對性護理干預(yù)，即在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上針對患者術(shù)后可能會出現(xiàn)血栓的下肢靜脈進行預(yù)防護理，具體措施如下。(1)在預(yù)防周期內(nèi)盡可能長時間使用彈力襪。(2)通過Caprini評估表對高風(fēng)險的患者進行有效評估，根據(jù)評估結(jié)果對患者采取前瞻性的預(yù)防措施，并結(jié)合間歇性氣壓治療。(3)踝泵運動：患者取舒適體位，下肢伸直進行最大限度足背伸、跖屈5 s，每次5～10 min，接著進行踝關(guān)節(jié)環(huán)繞，每分鐘30次，持續(xù)5～10 min。每日至少進行3次踝泵運動。(4)飲食指導(dǎo)：在原有飲食的基礎(chǔ)上忌高脂飲食，避免油脂過多引起血栓斑塊的再次形成。

1.3 觀察指標(1)手術(shù)相關(guān)指標，包括首次下床活動時間、住院時間、住院費用。(2)分別于護理前后采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[3]評估患者的心理狀態(tài)，分數(shù)越高表明焦慮越嚴重。(3)術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標觀察組首次下床活動時間和住院時間短于對照組，住院費用少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 SAS評分護理前，兩組SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理后，觀察組SAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護理前后SAS評分比較分)

2.3 并發(fā)癥對照組術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓3例，胸悶、胸痛11例；觀察組術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓1例，胸悶、胸痛4例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12.82%(5/39)]較對照組[35.89%(14/39)]低(χ2=5.636，P=0.018)。

3 討論

腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快的特點，與開放手術(shù)相比有顯著優(yōu)勢，在腎癌治療中得到了廣泛的應(yīng)用[4]。隨著腔鏡技術(shù)的不斷提升，臨床將其應(yīng)用于腎癌合并腔靜脈癌栓等更加復(fù)雜的手術(shù)中[5]。達芬奇機器人輔助治療為臨床手術(shù)方式的選擇提供了新思路，也對臨床護理工作提出了更高的要求。達芬奇機器人輔助全腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量少，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快。臨床護理需要及時更新并優(yōu)化傳統(tǒng)理念，便于更好、更快地適應(yīng)微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，滿足患者的需求[6]。

達芬奇機器人輔助全腹腔鏡的手術(shù)時間長，下肢靜脈血栓發(fā)生率較普通腔鏡手術(shù)時高。下肢靜脈血栓是成人患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，與術(shù)后長期臥床、血凝狀態(tài)改變、肌肉力量降低等有關(guān)[7]。合并下肢靜脈血栓時，患者出現(xiàn)疼痛、水腫等情況，導(dǎo)致住院時間延長，住院費用增加，而栓子脫落可致肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，威脅患者生命[8]。

腎癌根治術(shù)聯(lián)合腔靜脈癌栓取出術(shù)的手術(shù)時間較一般達芬奇機器人相關(guān)手術(shù)的時間更長。需要進行充分的術(shù)前準備并積極采取有效的護理措施，術(shù)者需要高度集中精力將癌栓完整取出，以盡可能降低術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次下床活動時間和住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，護理后SAS評分和并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。圍手術(shù)期針對下肢靜脈血栓的相關(guān)護理干預(yù)在達芬奇機器人輔助全腹腔鏡下腎癌根治切除聯(lián)合腔靜脈癌栓取出術(shù)中的臨床應(yīng)用效果較好。綜合評估患者的病情，制定科學(xué)的預(yù)防下肢靜脈血栓的護理干預(yù)方案。針對患者的心理動態(tài)進行個性化的干預(yù)與健康教育。術(shù)前做好準備工作，術(shù)后遵醫(yī)囑用藥并指導(dǎo)患者使用彈力襪，進行踝泵運動及間斷下肢氣壓泵治療等預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后使用彈力襪能有效預(yù)防下肢靜脈血栓，對存在下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險的成人手術(shù)患者，推薦逐級加壓彈力襪作為機械預(yù)防方式之一，且推薦在預(yù)防周期內(nèi)盡可能長時間使用彈力襪[9]。給予患者優(yōu)質(zhì)、有效的護理服務(wù)有效預(yù)防下肢靜脈血栓，減輕患者心理壓力，緩解抑郁、緊張等情緒，幫助患者建立治療疾病的信心。通過健康宣教、活動指導(dǎo)等降低下肢靜脈血栓及相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，增強臨床療效，促進患者術(shù)后恢復(fù)。

對接受達芬奇機器人輔助全腹腔鏡下腎癌根治切除聯(lián)合腔靜脈癌栓取出術(shù)治療的患者采取預(yù)防下肢靜脈血栓的針對性護理措施，能夠促進患者恢復(fù)，改善心理狀態(tài)，降低術(shù)后下肢靜脈血栓及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。