劉鳳芹，馮鴿，梁改紅

(平頂山市第一人民醫(yī)院 手術(shù)部，河南 平頂山 467000)

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是目前治療巨大子宮肌瘤(huge leiomyoma uterus，HLU)的常用術(shù)式，具有微創(chuàng)、應(yīng)激反應(yīng)小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]。由于子宮生理解剖結(jié)構(gòu)特殊，術(shù)中需采用頭低截石位，以促進(jìn)盆腔內(nèi)器官移動至頭側(cè)，獲得良好的術(shù)野與操作空間[2]。但相關(guān)研究顯示，不同角度頭低截石位的應(yīng)用效果不同，若體位擺放不合理，會對術(shù)中血流動力學(xué)造成影響，引發(fā)下肢靜脈血栓、下肢麻木等并發(fā)癥[3]。因此，擺放適宜體位，在保證術(shù)野前提下減輕對血流動力學(xué)的影響，對改善患者預(yù)后十分重要。目前，腹腔鏡全子宮切除術(shù)中常用頭低截石位包括20°～30°、31°～40°，但具體采用何種角度尚無定論，且對于患者末梢灌注指數(shù)(tip perfusion index，TPI)的影響缺乏有關(guān)報道[4]。本研究選取91例HLU患者作為研究對象，從血流動力學(xué)、TPI、并發(fā)癥等方面比較20°～30°、31°～40°頭低截石位在手術(shù)室體位護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年5月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的91例HLU患者作為研究對象，均行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，根據(jù)時間和截石位角度分為高角度組(2019年1—7月，44例)與低角度組(2019年8月至2020年5月，47例)。高角度組：年齡28～57歲，平均(42.14±6.97)歲；病灶直徑5.5～11.1 cm，平均(8.19±1.24)cm；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19.21～25.78 kg·m-2，平均(22.26±1.42)kg·m-2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級24例Ⅰ級，20例Ⅱ級。低角度組：年齡27～59歲，平均(43.39±7.14)歲；病灶直徑5.1～11.6 cm，平均(8.41±1.30)cm；BMI 18.85～25.96 kg·m-2，平均(22.58±1.51)kg·m-2；ASA分級26例Ⅰ級，21例Ⅱ級。兩組年齡、病灶直徑、BMI、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊咧獣员狙芯績?nèi)容并簽署知情同意書。本研究經(jīng)平頂山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[5]中HLU診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)宮腔鏡、陰道B超等檢查證實；②具有明確手術(shù)指征；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④年齡≤60歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾病、肝腎功能不全、心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、下肢功能障礙、糖尿病等；②子宮肌瘤惡變；③近期行腹部手術(shù)；④子宮畸形；⑤術(shù)中出現(xiàn)大出血、休克等嚴(yán)重不良事件；⑥中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；⑦臨床資料不全。

1.3 手術(shù)方法兩組均接受肝腎功能、血常規(guī)等基礎(chǔ)檢查，由同個醫(yī)生行腹腔鏡全子宮切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，將臀部移至超出手術(shù)床8～10 cm，在骶后墊軟墊，雙髖屈曲，用支腿架支撐小腿肌肉豐滿部位，調(diào)整角度，保證軀干縱軸與股呈150°，股間呈80°，雙上肢放于身體兩側(cè)，用中單包裹固定，注意包裹松緊適中，保持靜脈通路暢通，避免出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、牽拉、折疊等現(xiàn)象，手背向上，肩部置肩托并墊棉墊，臀部墊軟墊，調(diào)整床背板角度，取頭低截石位。高角度組采用31°～40°頭低截石位，低角度組采用20°～30°頭低截石位。兩組均在患者清醒時擺放平臥截石位，待麻醉完成并建立二氧化碳?xì)飧购螅☆^低足高位。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1血流動力學(xué) 指標(biāo)包括心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、有效循環(huán)血量(blood volume，BV)、心輸出量(cardiac output，CO)、TPI、局部腦組織氧飽和度(regional oxygen saturation，rSO2)。于體位擺放前、體位擺放后即刻、恢復(fù)平臥位即刻分別使用ISX-3型胸部生物電阻抗分析儀(上海連艦光電科技有限公司)檢測CI、SV、BV、CO，使用ES-5006型血氧監(jiān)測儀(武漢一海數(shù)字工程有限公司)檢測TPI，使用TSAH-100型近紅外組織血氧無損監(jiān)測儀(安恒光電有限公司)測定rSO2。

1.4.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時間、氣腹時間。

1.4.3術(shù)后并發(fā)癥 包括下肢麻木、下肢靜脈血栓、眼瞼水腫。

1.4.4干預(yù)滿意度 自制干預(yù)滿意度評估量表，包括心理舒適度、生理舒適度等內(nèi)容，滿分100分，<75分為不滿意，75～89分為滿意，>89分為非常滿意，總滿意度是非常滿意率與滿意率之和。經(jīng)預(yù)實驗，本問卷評估一致性信度Cronbach’sα為0.93，效度系數(shù)為0.80。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)整體分析顯示，兩組CI、SV、BV、CO時間效應(yīng)與處理效應(yīng)均存在交互作用(P<0.05)，低角度組CI、SV、BV、CO的變化幅度更小。進(jìn)一步兩兩比較，組間比較，兩組體位擺放前CI、SV、BV、CO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；低角度組體位擺放后即刻上述各指標(biāo)均低于高角度組(P<0.05)；兩組恢復(fù)平臥位即刻上述各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，兩組體位擺放后即刻上述各指標(biāo)均較本組體位擺放前升高(P<0.05)；恢復(fù)平臥位即刻上述各指標(biāo)與擺放前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點血流動力學(xué)比較

2.2 TPI整體分析顯示，兩組TPI不同時間點交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較，組間比較，體位擺放前，兩組TPI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；體位擺放后即刻，低角度組TPI高于高角度組(P<0.05)；恢復(fù)平臥位即刻，兩組TPI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，體位擺放后即刻兩組TPI低于恢復(fù)平臥位即刻、體位擺放前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點TPI比較

2.3 rSO2整體分析顯示，兩組rSO2不同時間點交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較，組間比較，體位擺放前，兩組rSO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；體位擺放后即刻，低角度組rSO2低于高角度組(P<0.05)；恢復(fù)平臥位即刻，兩組rSO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，體位擺放后即刻兩組rSO2高于恢復(fù)平臥位即刻、體位擺放前(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點rSO2比較

2.4 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組手術(shù)時間、氣腹時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4、5。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.5 干預(yù)滿意度低角度組25例非常滿意、19例滿意、3例不滿意，高角度組18例非常滿意、17例滿意、9例不滿意。低角度組干預(yù)滿意度[93.62%(44/47)]較高角度組[79.55%(35/44)]高(χ2=3.931，P=0.047)。

3 討論

頭低截石位是腹腔鏡全子宮切除術(shù)中常用體位，可為術(shù)者提供良好術(shù)野，但二氧化碳?xì)飧沟慕斐呻跫∩仙瑝浩确味?，影響膈肌運動，且該體位會增加下肢血液回流，提高心輸出量，增加心臟做功，導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生率升高[6-7]。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)成熟，腹腔鏡全子宮切除術(shù)應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大，體位所致血流動力學(xué)波動、應(yīng)激反應(yīng)對手術(shù)成敗的影響受到重視。

相關(guān)研究結(jié)果顯示，頭低截石位會刺激血壓升高，心率加快，加之二氧化碳?xì)飧挂种旗o脈回流，從而增強(qiáng)心交感活動[8]。有研究指出，在子宮肌瘤患者術(shù)中取20°～30°頭低截石位，可提高術(shù)野暴露滿意度，穩(wěn)定血流動力學(xué)，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低[9]。本研究結(jié)果顯示，體位擺放后即刻，低角度組CI、SV、BV、CO低于高角度組，恢復(fù)平臥位即刻兩組CI、SV、BV、CO無明顯差異。這提示20°～30°頭低截石位應(yīng)用于HLU患者手術(shù)室體位護(hù)理中，可穩(wěn)定血流動力學(xué)。這可能是31°～40°頭低截石位角度較大所致。頭低截石位角度較大可使膈肌過度上移，胸腔縱軸縮短，肺活量、肺殘余量減少，二氧化碳在體內(nèi)積聚，機(jī)體血流速度加快，改善二氧化碳積聚狀態(tài)，從而造成血流動力學(xué)大幅波動。取20°～30°頭低截石位時膈肌上移幅度較小，可減少血流動力學(xué)波動。相關(guān)文獻(xiàn)報道，傷害性刺激可促使交感神經(jīng)張力發(fā)生變化，引發(fā)心血管應(yīng)激反應(yīng)，末梢小動脈可隨交感神經(jīng)張力增強(qiáng)而收縮，減少血流灌注，TPI可靈敏地反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，通過監(jiān)測TPI可掌握外周交感神經(jīng)張力的變化情況[10]。研究指出，頭低足高位20°是婦科腹腔鏡手術(shù)中較理想的傾斜角度，能維持術(shù)中患者TPI穩(wěn)定[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，體位擺放后即刻，低角度組TPI高于高角度組，恢復(fù)平臥位即刻兩組TPI無明顯差異。這提示將20°～30°頭低截石位應(yīng)用于HLU患者手術(shù)室體位護(hù)理中，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，與上述研究結(jié)果[11]相似。這可能與20°～30°頭低截石位下患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定和交感神經(jīng)張力降低有關(guān)。有研究指出，頭低截石位可抑制顱內(nèi)靜脈回流，提高顱內(nèi)壓，反映腦氧代謝的rSO2隨之發(fā)生變化[12]。本研究比較發(fā)現(xiàn)，低角度組體位擺放后即刻rSO2低于高角度組，兩組恢復(fù)平臥位即刻rSO2無明顯差異。這提示將20°～30°頭低截石位應(yīng)用于HLU患者手術(shù)室體位護(hù)理中，可減輕對rSO2的影響。本研究中兩組手術(shù)時間、氣腹時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別，低角度組干預(yù)滿意度高于高角度組。這表明將20°～30°頭低截石位應(yīng)用于HLU患者手術(shù)室體位護(hù)理中，可提高干預(yù)滿意度。分析原因可能為取20°～30°頭低截石位可減輕患者心臟負(fù)荷，改善血液循環(huán)障礙，降低術(shù)后下肢麻木、眼瞼水腫等體位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕不適癥狀，有效提高患者心理與生理方面舒適度，使得患者更加認(rèn)可干預(yù)效果。

綜上可知，將20°～30°頭低截石位應(yīng)用于HLU患者手術(shù)室體位護(hù)理中，可穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)及對rSO2的影響，提高干預(yù)滿意度，值得推廣應(yīng)用。但本研究存在一定不足，選取樣本例數(shù)較少，不能代表所有手術(shù)患者，要進(jìn)一步明確20°～30°頭低截石位在HLU患者手術(shù)室體位護(hù)理中的效果，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。