程?hào)|風(fēng)，李保朋，賈镕澤，劉 斌

（1.山東省濟(jì)南市第四人民醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250031；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014）

結(jié)節(jié)性筋膜炎（nodular fasciitis，NF）是一種常見的良性纖維組織瘤樣增生，因病變生長(zhǎng)迅速、組織學(xué)圖像多變、組織學(xué)亞型多等特點(diǎn)易誤診為惡性腫瘤。NF 的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道仍較少見，探討NF 的超聲及MRI 表現(xiàn)，可為該病的臨床診斷和治療方案的選擇提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集濟(jì)南市第四人民醫(yī)院2009 年6 月至2019 年6 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的NF 患者17 例，其中男11 例，女6 例；年齡21～71 歲，中位年齡45歲。17 例均因局部可觸及腫塊就診，2 例活動(dòng)度差，余活動(dòng)度可，10 例伴壓痛；均無(wú)明顯發(fā)熱癥狀；4例自述有創(chuàng)傷史，病程1 周至數(shù)月不等。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 13 例行超聲檢查。采用Philips IO22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率5～12 MHz。選用淺表?xiàng)l件設(shè)置，首先在二維灰階圖像觀察并記錄病變的位置、大小、輪廓、邊緣特點(diǎn)、與筋膜的關(guān)系、內(nèi)部回聲特點(diǎn)及后方回聲特點(diǎn)，其中8 例行CDFI以觀察病變血流情況。

1.2.2 MRI 檢查 4 例行MRI 檢查。采用GE Excite 3.0 T 超導(dǎo)MRI 掃描儀。掃描序列與參數(shù)：行冠狀面、矢狀面脂肪抑制序列T2WI TR 4 000 ms，TE 85 ms；T1WI TR 700 ms，TE 20 ms 掃描；層厚4.0 mm，層距1.0 mm，矩陣512×512。

2 結(jié)果

17 例均為單發(fā)，11 例位于上肢（其中肘關(guān)節(jié)周圍5 例，前臂3 例，上臂、肩部、左手虎口處各1 例），1 例位于下肢，2 例位于頸部，1 例位于胸壁，1 例位于腹壁，1 例位于乳腺。其中11 例位于皮下脂肪層內(nèi)，4 例位于肌肉間，2 例跨越皮下脂肪層與肌肉層。病灶最大徑0.4～3.2 cm，平均（1.5±0.7）cm。

13 例超聲檢查示：7 例呈類圓形/卵圓形，4 例分葉狀，2 例呈不規(guī)則形；11 例邊緣清晰，2 例不清晰；12 例病變與筋膜連接。11 例呈低回聲結(jié)節(jié)（圖1），其中4 例為均勻低回聲結(jié)節(jié)，4 例伴高回聲，3 例伴高回聲及無(wú)回聲區(qū)；2 例呈不均勻高回聲結(jié)節(jié)。7 例可見后方回聲增強(qiáng)。CDFI 8 例中，3 例可見少量血流信號(hào)，5 例未見明顯血流信號(hào)。

圖1 男，29 歲，左上臂內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)性筋膜炎（NF）。脂肪和肌肉層見低回聲光團(tuán)，邊界清，后方回聲增強(qiáng)圖2 男，21 歲，左肩部NF 圖2a T1WI 示左肩部等信號(hào)結(jié)節(jié) 圖2b脂肪抑制T2WI 示結(jié)節(jié)呈高信號(hào)，病變邊緣欠規(guī)整

4 例MRI 檢查示：1 例呈分葉狀，3 例呈不規(guī)則形；2 例邊緣清晰，2 例不清晰；T1WI 呈等、略低信號(hào)（圖2a），T2WI 呈高信號(hào)（圖2b），其中1 例病灶內(nèi)可見明顯高信號(hào)的囊變區(qū)；3 例可見周圍不同程度水腫信號(hào)，1 例未見明顯水腫信號(hào)。

3 討論

NF 由美國(guó)病理學(xué)家Konwaller 等于1955 年首次報(bào)道，是一種較常見的良性病變，又稱為假肉瘤樣纖維瘤病、浸潤(rùn)性筋膜炎及增生性筋膜炎等［1-4］；2013 年WHO 軟組織腫瘤分類將其劃歸為纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤。NF 可發(fā)生于任何年齡及部位，從新生兒至77 歲老人均有報(bào)道，好發(fā)于青壯年的上肢、軀干和頭頸部［5］。本組中位年齡45 歲，11 例位于上肢，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。NF 發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為與創(chuàng)傷有關(guān)［5-6］，本組4 例自述有創(chuàng)傷病史。常見的臨床表現(xiàn)為迅速增長(zhǎng)的腫塊，可伴疼痛或觸痛。目前有關(guān)于自愈病例的報(bào)道［6］。有文獻(xiàn)報(bào)道NF 患者染色體有異常，提示可能為腫瘤性病變［7］，本組病例收集跨度時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)未獲得遺傳方面的信息，因此此方面未進(jìn)行詳細(xì)討論。

NF 組織來(lái)源為筋膜組織，可生長(zhǎng)于皮下脂肪組織，也可位于骨骼肌內(nèi)，或位于深筋膜內(nèi)；可分為皮下型、筋膜型及肌內(nèi)型［7-8］。皮下型較多見，目前報(bào)道較多；肌內(nèi)型位于骨骼肌內(nèi)，較少見；筋膜型沿淺筋膜和皮下脂肪小葉的纖維間隔伸展，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。根據(jù)組織學(xué)上主導(dǎo)細(xì)胞成分的不同，NF 可分為黏液型、細(xì)胞型和纖維型。組織學(xué)類型可能與年齡及病程相關(guān)，病程短者或年齡小者黏液型多見，病程長(zhǎng)或年齡大者纖維型多見，不同的組織學(xué)類型可同時(shí)存在于同一患者中［4，6］。但尚未見有確切的證據(jù)說(shuō)明年齡與組織亞型直接相關(guān)［7］。Yanagisawa 等［6］報(bào)道1 例自愈的NF，其病變?cè)缙诨顧z示組織學(xué)類型以黏液型為主，隨病變縮小，MRI 隨訪示T2WI 信號(hào)降低，提示病灶以纖維型為主。

NF 的超聲表現(xiàn)多樣，以低回聲為主，其內(nèi)可呈混雜高或低回聲，考慮與組織學(xué)多樣或處于病理進(jìn)展的不同階段有關(guān)；黏液型和細(xì)胞型常表現(xiàn)為小的無(wú)回聲區(qū)，可能與含黏液樣物質(zhì)較多有關(guān)［9］。聲像圖中病灶后方回聲增強(qiáng)常見于囊性病變或部分細(xì)胞排列緊密且均一的實(shí)性腫塊中［1］，本組部分病灶可見后方回聲增強(qiáng)。NF 病灶的血供特點(diǎn)與其病理類型有關(guān)，細(xì)胞型血供較豐富，黏液型次之，纖維型血供較少，部分探及動(dòng)脈頻譜血流信號(hào)的病例，需與惡性腫瘤鑒別［10］。雖然本組NF 的聲像圖多變，但13 例病灶中12 例與深筋膜有緊密聯(lián)系。張靜漪等［9］指出，皮下型NF 二維超聲的特征性表現(xiàn)為團(tuán)塊與皮下脂肪層肌肉間的深筋膜關(guān)系密切。NF 可跨越筋膜同時(shí)位于脂肪層及肌肉層內(nèi)［2，10］，本組2 例。NF 可生長(zhǎng)于關(guān)節(jié)內(nèi)，引起鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞［2-3］，本研究中未見。

NF 的MRI 信號(hào)差異與病灶內(nèi)細(xì)胞構(gòu)成、膠原和胞漿的含量、細(xì)胞外水分含量及血管化程度有關(guān)［11］。T2WI 小囊狀高信號(hào)與聲像圖中無(wú)回聲區(qū)具有相符合的病理學(xué)基礎(chǔ)。MRI 檢查可很好地顯示病變周圍水腫，此時(shí)需與惡性腫瘤及呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的良性病變鑒別［12］；NF 出現(xiàn)病變周圍水腫可能與炎性反應(yīng)有關(guān)［2，13］。有文獻(xiàn)認(rèn)為“筋膜尾征”是NF 的一項(xiàng)典型表現(xiàn)［14］，即病灶鄰近筋膜增厚，增強(qiáng)掃描后見強(qiáng)化；可能是病變沿筋膜向外侵襲所造成，也可能是筋膜的一種反應(yīng)性改變［15］。雖然本組MRI 未發(fā)現(xiàn)此征象，但超聲示部分病灶不規(guī)則，可見突起指向筋膜，考慮與此征象相符。

綜上所述，NF 是一種常見的軟組織良性腫瘤，易誤診為惡性病變，其治愈率高，復(fù)發(fā)率低，在遇到與筋膜相連的病灶、短期內(nèi)迅速增大的病灶，影像征象難診斷、甚至可疑惡性時(shí)，應(yīng)考慮到NF 的可能，創(chuàng)傷史對(duì)該病診斷有一定的輔助意義。本研究不足之處：例數(shù)較少且缺乏確切對(duì)照關(guān)系，有待今后進(jìn)一步分析。