陳 艷，崔 利，何江波，吳曉燕，郭寶聰，彭雨彬，詹松華

（1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院放射科，上海 201900；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院放射科，上海 201203）

乳腺黏液癌（mucinous breast carcinoma，BMC）是一種特殊類型的乳腺癌，臨床較少見，約占所有原發(fā)性浸潤性乳腺癌的3.0%［1］。相對其他病理類型的乳腺癌，BMC生長緩慢、轉(zhuǎn)移率低、預后較好，但術前診斷對保證療效和改善預后尤為重要［2］。BMC在病理學上表現(xiàn)為腫瘤細胞內(nèi)外大量的細胞外上皮黏液，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與纖維腺瘤的超聲影像具有相似的形態(tài)學特征，鑒別診斷存在一定困難［3］。近年來，MRI檢查在乳腺病變的診斷及鑒別診斷中越來越重要［4］。現(xiàn)回顧性分析13例BMC的MRI表現(xiàn)，并與39例纖維腺瘤比較，探討MRI在BMC診斷及其與纖維腺瘤鑒別診斷中的價值，為術前明確診斷及治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2019年7月上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的13例BMC和39例纖維腺瘤的臨床資料，術前均行MRI檢查，并經(jīng)術后病理或穿刺病理證實，均未接受放化療或其他抗腫瘤治療?；颊呔鶠榕裕挲g29～76歲，平均（55.8±5.8）歲。BMC組13例的病理類型均為單純型，年齡29～79歲，平均（57.1±6.3）歲；病灶位于左側(cè)5例，右側(cè)6例，雙側(cè)2例；直徑1.8～5.4 cm，平均（2.9±1.3）cm。纖維腺瘤組39例，年齡18～71歲，平均（53.2±4.2）歲；病灶位于左側(cè)10例，右側(cè)9例，雙側(cè)20例；直徑1.4～5.6 cm，平均（3.1±1.1）cm。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Verio 3.0 T乳腺專用超導型MRI掃描儀，16通道專用線圈?；颊呷「┡P位，雙乳自然下垂，胸部緊貼線圈。掃描序列與參數(shù)：橫斷面T1WI平掃，層厚1.5 mm，層距0.3 mm，TR 5.1 ms，TE 2.46 ms，矩陣384×384；橫斷面T2WI平掃，層厚4 mm，層距0.8 mm，TR 3 500 ms，TE 54 ms，矩陣384×384；矢狀面T2WI平掃，層厚4 mm，層距0.8 mm，TR 4 200 ms，TE 102 ms，矩陣320×320。動態(tài)增強掃描采用3D-FLASH序列，層厚1.5 mm，層距0.3 mm，TR 4.47 ms，TE 1.74 ms，矩陣416×386。第1個時相后，使用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入對比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，流率2.0 mL/s，之后注入等量生理鹽水沖洗，連續(xù)掃描6個時相，每個時相58 s。

1.3 MRI圖像處理及分析 將所得數(shù)據(jù)導入Siemens Syngo工作站，依據(jù)美國放射學會發(fā)布的2013版MRI乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）［5］，結合病灶大小、形態(tài)、邊緣、有無低信號分隔、早期強化方式、內(nèi)部強化方式等影像學表現(xiàn)，選取強化最明顯的ROI，繪制TIC。對于多發(fā)病灶，觀察最大病灶的MRI表現(xiàn)。由2位從事乳腺MRI診斷的放射科資深醫(yī)師共同閱片。生成ADC圖，并選取ROI測量ADC值，測量3次取平均值。以100～120 s為界根據(jù)信號變化將TIC分為3種類型［6］：流入型（Ⅰ型），TIC迅速升高至峰值后呈平穩(wěn)上升趨勢，持續(xù)漸進強化；平臺型（Ⅱ型），維持于峰值水平；廓清型（Ⅲ型），達到峰值后呈下降趨勢。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較行χ2檢驗，等級資料比較行秩和檢驗，計量資料比較行成組t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組MRI表現(xiàn)比較（表1）2組在單發(fā)/多發(fā)、形態(tài)、出血、早期及晚期強化方式，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。2組邊緣是否清晰、有/無T2WI低信號分隔及ADC 值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（圖1、2）。

圖1 女，65歲，乳腺黏液癌，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1年余 圖1a T1WI示左乳腫塊，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，病灶大部分呈稍低信號，邊緣見環(huán)形信號 圖1b T2WI示病灶大部分呈高信號，邊緣及其內(nèi)分隔呈相對低信號 圖1c 增強掃描早期病灶見邊緣不規(guī)則環(huán)形強化，中央?yún)^(qū)無強化圖1d 增強掃描晚期病灶強化范圍增大，強化程度增加，可見其內(nèi)分隔強化，中央見少許無強化區(qū) 圖1e 病灶ADC值較高，為2.21×10-3 mm2/s圖2 女，33歲，纖維腺瘤，左乳腫塊2個月 圖2a T1WI示左乳腫塊，形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰，病灶大部分呈稍低信號，邊緣及其內(nèi)分隔呈等信號 圖2b T2WI示病灶大部分呈高信號，邊緣及其內(nèi)分隔呈低或等信號 圖2c 增強掃描早期病灶呈不均勻強化，其內(nèi)分隔強化較弱呈相對低信號 圖2d 增強掃描晚期病灶大部分呈明顯均勻強化，其內(nèi)見相對低信號的分隔 圖2e 病灶ADC值較高，為1.84×10-3 mm2/s

表1 2 組MRI 表現(xiàn)比較

2.2 2組TIC類型比較（表2）BMC患者TIC以Ⅰ型為主，纖維腺瘤以Ⅰ、Ⅱ型多見（82.1%），兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（U=3.47，P＜0.05）。

表2 2 組TIC 類型比較 例（%）

3 討論

BMC由于癌細胞內(nèi)及周圍含有大量黏液，其脂肪抑制T2WI圖像呈明顯高信號，與浸潤性乳腺癌存在較大差異，常被誤診為纖維腺瘤等良性病變［7］。乳腺X線、超聲難以根據(jù)形態(tài)學特征對兩者進行區(qū)分，且MRI平掃、DWI表現(xiàn)亦較一致，臨床鑒別診斷困難，但兩者的臨床處理與預后完全不同。纖維腺瘤通常僅需隨診觀察，必要時行手術治療，而BMC一旦診斷則需手術切除，尤其是直徑＜3 cm、未侵及皮膚的BMC可采取積極的保乳手術聯(lián)合前哨淋巴結活檢［8-9］。因此，早期診斷對避免纖維腺瘤患者過度治療，以及預后評估和生活質(zhì)量的改善具有重要意義。

BMC多見于50歲以上絕經(jīng)期女性，本研究BMC患者平均（57.1±6.3）歲，僅1例29歲，與曲寧等［10］報道一致。BMC是低度惡性腫瘤，多為單發(fā)，而纖維腺瘤的多發(fā)病灶更常見，這可能與遺傳因素有關，且乳腺局部組織雌激素敏感性升高導致雌孕激素調(diào)節(jié)失衡也可誘發(fā)纖維腺瘤的發(fā)生發(fā)展［11］。MRI示BMC病灶邊緣多較清晰，研究認為BMC邊緣表現(xiàn)與腫瘤細胞含量有關，早期腫瘤細胞含量較低時邊緣趨于光整［12］，且卵圓形腫塊與纖維腺瘤的形態(tài)學特征存在一定重疊，故僅依靠形態(tài)學難以全面準確對BMC和纖維腺瘤進行鑒別診斷。

BMC增強掃描早期多以厚薄不均的邊緣強化為主，后強化逐漸向中央?yún)^(qū)推進，晚期呈不均勻強化，原因是病灶內(nèi)腫瘤細胞、黏液的含量和空間分布不均衡，癌細胞密集分布區(qū)域血供增加，而血管多在腫瘤邊緣聚集，導致了病變強化的不均勻性［13］。同時，BMC的TIC均為Ⅰ、Ⅱ型，故增強掃描晚期內(nèi)部強化特征同樣具有意義。反之，均勻強化是纖維腺瘤的主要內(nèi)部強化特征，其腫瘤內(nèi)部微血管密度分布均勻，少數(shù)早期厚薄均勻的邊緣強化可反映內(nèi)部低血管分布、纖維化、透明樣改變等組織病理特征［14］，纖維腺瘤TIC以Ⅰ、Ⅱ型多見，且以Ⅱ型居多。

T2WI上的低信號分隔以往被視為是纖維腺瘤診斷的典型征象，也是區(qū)分纖維腺瘤與邊界清楚乳腺癌的有效表征。但近幾年研究發(fā)現(xiàn)低信號分隔是由于病灶內(nèi)部纖維組織過度增生所致的纖維間隔，該病理改變在也可見于BMC［15］。本研究中，BMC和纖維腺瘤T2WI均存在低信號分隔，動態(tài)增強掃描纖維腺瘤內(nèi)分隔無明顯強化或晚期輕度強化，而BMC表現(xiàn)為早期強化不明顯或輕度強化，晚期呈中度或明顯強化，與劉學文等［16］研究結果一致，這可能與黏液阻礙了BMC纖維間隔中大量毛細血管的早期強化有關。這一征象可作為兩者重要的鑒別點。以往多數(shù)研究認為，由于BMC含有大量由癌細胞產(chǎn)生的黏液成分，基質(zhì)較少，故ADC值常高于其他類型乳腺癌及乳腺良性腫瘤［17］，但本研究未發(fā)現(xiàn)BMC與纖維腺瘤ADC值之間的顯著差異；若合并出血時MRI信號將更復雜，且ADC值明顯下降，呈低信號改變，主要原因是伴出血者多為腫瘤細胞過度聚集所致出現(xiàn)壞死出血、細胞間隙變小、分子運動受限［18］。

綜上所述，BMC與纖維腺瘤在MRI表現(xiàn)方面存在一定相似之處，但以下征象可作為兩者的主要鑒別點：BMC多為單發(fā)、患者年齡相對較大；早期呈邊緣厚薄不均勻強化，晚期逐漸趨于整體不均勻強化；TIC以Ⅰ型為主；可合并出血。