李建新，劉小飛

（山東省威海市立醫(yī)院①超聲科，②感染管理科，山東 威海 264200）

甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是一種臨床少見的惡性腫瘤，起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（即C 細(xì)胞），可分泌降鈣素，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，依據(jù)其遺傳學(xué)特征，可分為散發(fā)型和遺傳型，臨床上散發(fā)型多見，約占75%［1］。既往統(tǒng)計(jì)MTC 占所有甲狀腺惡性腫瘤的5%～10%［2］。近年來隨著甲狀腺乳頭狀癌的檢出率相對(duì)升高，MTC 的百分占比出現(xiàn)下降，有研究發(fā)現(xiàn)MTC 僅占甲狀腺癌的2%，死亡率占所有甲狀腺癌的13.4%［3］。MTC 具有侵襲性高、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后相對(duì)較差的特點(diǎn)，因此其術(shù)前診斷非常重要［4］。本研究通過回顧性分析2014 年5 月至2020 年3 月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的20 例MTC患者共25 個(gè)結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)，探討超聲對(duì)該病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20 例中，男8 例，女12 例；年齡33～71 歲，平均（50.6±13.5）歲；單發(fā)16 例，多發(fā)4例；左側(cè)15 個(gè)，右側(cè)10 個(gè)；16 例為散發(fā)性，均為單發(fā)；4例為遺傳性，均為多發(fā)。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU 22、Epiq 5 和Siemens S2000 超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率5～14 MHz?；颊呷⊙雠P位，頭部充分后仰，盡量暴露頸前區(qū)，多切面觀察并記錄結(jié)節(jié)的大小、位置、內(nèi)部成分、回聲、形態(tài)、縱橫比、邊界、鈣化及血流信號(hào)等超聲特點(diǎn)。

1.3 超聲特征 ①大?。簷M切面測(cè)量結(jié)節(jié)橫徑、前后徑，縱切面測(cè)量長徑；②位置：按照結(jié)節(jié)所在位置分為上極、中部和下極，即腺體的上、中和下1/3，前兩者合計(jì)為中上部；③成分：分為實(shí)性、囊實(shí)性、囊性；④回聲：分為極低回聲、低回聲、等回聲和高回聲，結(jié)節(jié)回聲等于或低于頸前肌肉者定義為極低回聲，回聲介于頸前肌肉與腺體之間者為低回聲，回聲等于腺體回聲者為等回聲，回聲高于腺體者為高回聲；⑤形態(tài)：分為規(guī)則、不規(guī)則，其中圓形、卵圓形為規(guī)則，否則為不規(guī)則；⑥縱橫比≥1（結(jié)節(jié)縱徑/橫徑，以橫切面為準(zhǔn)）；⑦邊緣：分為清晰、不清晰；⑧鈣化：分為微鈣化和粗大鈣化，微鈣化定義為直徑≤1 mm 的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，粗大鈣化定義為直徑＞1 mm 的斑片狀及片狀、弧形、環(huán)形強(qiáng)回聲，若微鈣化與粗鈣化同時(shí)存在歸入微鈣化；⑨血流信號(hào)：分為無血流信號(hào)、少量血流信號(hào)、血流信號(hào)豐富。

2 結(jié)果

25 個(gè)結(jié)節(jié)均為實(shí)性，其超聲表現(xiàn)見表1，84.0%（21/25）的結(jié)節(jié)位于腺體中上部，92.0%（23/25）的結(jié)節(jié)呈低或極低回聲，52.0%（13/25）的結(jié)節(jié)縱橫比≥1，56.0%（14/25）的結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶（圖1）。體積較大的結(jié)節(jié)（最大徑＞10 mm）邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、血流信號(hào)豐富（圖2）。

圖1 女，52 歲 圖1a，1b 結(jié)節(jié)位于右側(cè)葉中部，呈實(shí)性低回聲，邊界清晰，縱橫比＞1，可見多個(gè)點(diǎn)狀鈣化圖1c CDFI 示其內(nèi)血流豐富 圖2 男，42 歲 圖2a 結(jié)節(jié)位于右側(cè)葉中部，呈實(shí)性低回聲，邊界清晰，為卵圓形，散在點(diǎn)狀鈣化 圖2b CDFI示周邊及其內(nèi)血流豐富

表1 25 個(gè)MTC 結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)

3 討論

目前，超聲檢查是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的首選和主要診斷方法。一般認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征如低回聲、邊界不清或形態(tài)不規(guī)則、縱橫比＞1、微鈣化及結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富與惡性結(jié)節(jié)顯著相關(guān)［5］，但上述表現(xiàn)主要是針對(duì)甲狀腺乳頭狀癌。MTC 病理學(xué)基礎(chǔ)與乳頭狀癌有一定差異，其聲像圖表現(xiàn)也有其自身特征：①大小，MTC 結(jié)節(jié)可大可小，本組結(jié)節(jié)較小，最大徑≤10 mm 者18 個(gè)，＞10 mm 者7 個(gè)，與既往多數(shù)研究有所不同。李娜等［6］報(bào)道72 例中病灶最大徑≤10 mm僅9 例（12.5%）；常淑娟等［7］研究40 個(gè)病灶中僅2 個(gè)（5.0%）≤10 mm；而劉美娟等［8］研究發(fā)現(xiàn)，61 個(gè)病灶體積較大，中位數(shù)為22 mm，四分位數(shù)間距17 mm。②位置，大多數(shù)病灶位于中上部，本組位于中上部占84.0%（21/25），與朱佳琳等［9］報(bào)道一致，這主要是因?yàn)镸TC 來源于甲狀腺C 細(xì)胞，而C 細(xì)胞位于甲狀腺中上部。③成分，本組結(jié)節(jié)均為實(shí)性，未見囊性變，可能與結(jié)節(jié)體積較小有關(guān)。④回聲，本組大多數(shù)病灶為低或極低回聲（92.0%，23/25），與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致，與正常甲狀腺腺體組織相比，惡性腫瘤細(xì)胞由于分化低，細(xì)胞體積大且生長速度快，細(xì)胞間質(zhì)少，在超聲圖像中不會(huì)形成高反射界面，因而表現(xiàn)為低回聲［10］。⑤形態(tài)、邊界，多數(shù)結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則（88.0%，22/25），呈類圓形；邊界清晰（68.0%，17/25），可能與MTC 腫瘤細(xì)胞來源（即C 細(xì)胞）及腫瘤周圍正常甲狀腺組織受壓形成假包膜有關(guān)［10］。⑥縱橫比，本組結(jié)節(jié)縱橫比≥1 占52.0%（13/25），與朱佳琳等［9］報(bào)道相似（30/64，46.9%），與部分研究［6-8］差別較大，可能與病灶大小有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，MTC 大病灶更常表現(xiàn)為卵圓形和邊界清晰，小病灶則常表現(xiàn)為縱橫比＞1和邊緣毛刺狀［11］。⑦鈣化，本組微鈣化多見（44.0%，11/25），粗大鈣化少見（12.0%，3/25），與文獻(xiàn)報(bào)道［8-9，12］一致。微鈣化是甲狀腺癌特異性的表現(xiàn)，由于惡性腫瘤細(xì)胞生長迅速，腫瘤中血管及纖維組織過度增生，易出現(xiàn)鈣鹽沉積，或腫瘤本身分泌一些物質(zhì)，導(dǎo)致鈣化［13］，MTC 鈣化多為內(nèi)部淀粉樣物質(zhì)沉積繼發(fā)的鈣化或纖維化［9］。⑧血流信號(hào)，本組血流信號(hào)豐富的結(jié)節(jié)占比較低（28.0%，7/25），也可能與病灶大小有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性腫瘤的血供與體積呈正相關(guān)，即腫瘤體積越大，血流越豐富且雜亂［14］。

綜上所述，MTC 病灶可大可小，多位于腺體中上部，聲像圖既有甲狀腺癌的一般惡性征象，如低回聲或極低回聲、微鈣化、體積較小時(shí)縱橫比≥1；又有其自身特征，即體積較大時(shí)多呈卵圓形、邊界清、血流豐富等特點(diǎn)。由于本研究樣本量較小，結(jié)論有可能出現(xiàn)偏差，有待大樣本、多中心的研究，以提高超聲對(duì)MTC 的診斷準(zhǔn)確性。