林楊皓，連永偉，朱文淼，李冬園，袁 芬

（1.廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 梅州 514000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210029）

直腸陰道瘺病因復(fù)雜，有先天因素，也可繼發(fā)于感染、創(chuàng)傷、腫瘤等，處理困難，易復(fù)發(fā)，其治療主要依靠手術(shù)，手術(shù)途徑有經(jīng)肛門、經(jīng)會(huì)陰部、經(jīng)陰道和經(jīng)腹等。外科醫(yī)師需綜合多方面因素，包括瘺管的位置、病因、周圍組織的狀況及修復(fù)史等，決定手術(shù)途徑。因此，術(shù)前明確瘺管位置、內(nèi)口、肌肉損傷等非常重要。MRI直腸陰道造影可清楚顯示瘺管和內(nèi)口，并對(duì)其準(zhǔn)確分型［1-2］。本研究回顧性分析梅州市中醫(yī)醫(yī)院2016年1月至2020年10月收治的44例直腸陰道瘺患者的臨床、手術(shù)及MRI資料，旨在探討MRI直腸陰道造影對(duì)該病分類的能力及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 44例經(jīng)MRI診斷為直腸陰道瘺的女性患者，年齡3～75歲，平均（47±13）歲。其中，直腸癌術(shù)后損傷14例，直腸癌直接侵犯2例，惡性腫瘤放療后14例，產(chǎn)傷2例，并發(fā)于先天性肛門閉鎖2例，肛瘺掛線術(shù)后8例，單純直腸陰道瘺（無(wú)或不明原因）2例。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 1.5 T MRI掃描儀，相控陣體部線圈。掃描前以開塞露清潔腸道，然后分別由肛管、陰道灌入適量（10～15 mL）超聲耦合劑凝膠作為對(duì)比劑?；颊呷⊙雠P位、頭先進(jìn)，行人體標(biāo)準(zhǔn)矢狀位T2WI掃描，肛管軸位及冠狀位分別垂直、平行于肛管。掃描序列與參數(shù)：①矢狀位FSE T2WI，TR 4 000 ms，TE 120 ms；冠狀位FSE T2WI，TR 4 060 ms，TE 88 ms；軸位FSE T2WI，TR 4 390 ms，TE 104 ms。②軸位SE T1WI，TR 690 ms，TE 18 ms；③軸位脂肪抑制T2WI序列，TR 5 470 ms，TE 88 ms。④DWI序列，b值分別取0和800 s/mm2。⑤視野40 cm×40 cm～45 cm×45 cm，層厚4 mm，層距1 mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器自手背靜脈注入Gd-DTPA，流率2 mL/s，劑量2 mmol/kg體質(zhì)量。

1.3 圖像分析與評(píng)估 所有MRI圖像傳輸至PACS，由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立閱片，評(píng)估直腸側(cè)內(nèi)口、陰道側(cè)內(nèi)口及主瘺管數(shù)量。在矢狀位上測(cè)量陰道側(cè)內(nèi)口下緣至處女膜緣距離，以及直腸側(cè)內(nèi)口至肛緣距離。意見有分歧時(shí)，討論達(dá)成一致，并與手術(shù)結(jié)果作比較。

直腸陰道瘺類型根據(jù)陰道側(cè)內(nèi)口的位置分為3類：高位瘺，內(nèi)口位于陰道直腸間隔上段，有腹膜覆蓋；中位瘺，內(nèi)口累及陰道直腸間隔，在陰道中下段；低位瘺，內(nèi)口約平對(duì)肛管齒狀線。記錄陰道畸形、肛瘺、膿腫、會(huì)陰肌和肛門括約肌損傷等伴發(fā)病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)（ICC）對(duì)2位醫(yī)師測(cè)量的陰道側(cè)內(nèi)口距離行一致性檢驗(yàn)，ICC＞0.75，為一致性良好。MRI示陰道側(cè)內(nèi)口距離（測(cè)量2次取平均值）與手術(shù)結(jié)果比較，采用連續(xù)變量配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2位醫(yī)師獨(dú)自判斷的直腸側(cè)內(nèi)口、陰道側(cè)內(nèi)口、主瘺管數(shù)量及直腸陰道瘺分類結(jié)果，行Kappa一致性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05；K＜0.20為診斷一致性差，0.20≤K＜0.40為一般，0.40≤K＜0.60為中等，0.60≤K＜0.80為較好，K≥0.80為極好。比較手術(shù)結(jié)果與MRI結(jié)果，計(jì)算MRI的診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，定性資料行χ2檢驗(yàn)。制作ROC曲線，根據(jù)AUC判斷MRI診斷的準(zhǔn)確率，0.5≤AUC＜0.7為診斷價(jià)值較低；0.7≤AUC＜0.9為中等；AUC≥0.9為較高。

2 結(jié)果

44例均行手術(shù)治療，其中高位瘺32例，中位瘺8例，低位瘺4例；合并肛瘺、肛周膿腫4例，肛管內(nèi)括約肌及會(huì)陰肌損傷6例。直腸、陰道灌入超聲耦合劑使其膨脹充盈，MRI直腸陰道造影可清晰顯示直腸陰道瘺內(nèi)口及瘺管（圖1～3）。2位醫(yī)師測(cè)量?jī)?nèi)口距離一致性較好（ICC=0.962），MRI定位陰道側(cè)內(nèi)口至處女膜緣距離1.2～6.1 cm，平均（3.9±1.3）cm，與手術(shù)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.056，P=0.956）。

圖1 女，45歲，宮頸癌放療后直腸陰道瘺矢狀位T2WI圖像，可見陰道、直腸由耦合劑充盈擴(kuò)張，瘺管顯示清晰，呈明顯高信號(hào)，直腸側(cè)內(nèi)口距離肛緣3.4 cm，陰道側(cè)內(nèi)口距離處女膜緣2.9 cm，瘺管側(cè)面無(wú)腹膜覆蓋，瘺管累及陰道直腸間隔，且陰道側(cè)內(nèi)口在陰道中下段，為中位瘺，肛提肌、會(huì)陰部肌肉及肛門內(nèi)外括約肌未見明顯異常 圖2 女，38歲，產(chǎn)傷病史，直腸陰道瘺 圖2a 軸位T2WI圖像，可見直腸、陰道充盈，一瘺管連接直腸與陰道，呈高信號(hào) 圖2b 軸位T1WI圖像，瘺管呈低信號(hào) 圖2c 軸位T1WI增強(qiáng)掃描，瘺管壁強(qiáng)化不明顯，提示為非活動(dòng)期 圖3 女，56歲，宮頸癌放療后直腸陰道瘺 圖3a 矢狀位T2WI圖像，可見直腸、陰道充盈，一瘺管連接直腸與陰道，呈高信號(hào)（白箭），瘺管軸位有腹膜覆蓋，診斷為高位直腸陰道瘺 圖3b軸位T2WI圖像，內(nèi)口顯示較細(xì)?。ò准﹫D3c 同層面軸位T1WI圖像，內(nèi)口不可見 圖3d MRI增強(qiáng)掃描，可見內(nèi)口（白箭）圖3e 脂肪抑制T2WI圖像，可見內(nèi)口呈高信號(hào)（白箭）

MRI診斷直腸側(cè)內(nèi)口數(shù)量、陰道側(cè)內(nèi)口數(shù)量、主瘺管數(shù)量、直腸陰道瘺分類的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較高（表1），且診斷價(jià)值較高。2位醫(yī)師對(duì)以上各項(xiàng)診斷結(jié)果一致性極好（K=0.905，0.923，0.875，0.872）。

表1 MRI 對(duì)直腸側(cè)內(nèi)口、陰道側(cè)內(nèi)口、主瘺管數(shù)量及直腸陰道瘺分類的診斷效能

3 討論

直腸陰道瘺是指直腸肛管與陰道之間的病理性通道，臨床表現(xiàn)主要為陰道排氣、排糞伴會(huì)陰部疼痛，以及陰道惡臭、感染［3］。本病可有先天因素，但成人直腸陰道瘺后天因素居多，包括創(chuàng)傷（手術(shù)、產(chǎn)傷、外傷等）、感染、炎性腸病、腫瘤和放射性損傷等［4］。而先天性直腸陰道瘺一般為先天性肛門直腸畸形的并發(fā)癥，本組2例，并發(fā)于先天性肛門閉鎖。手術(shù)是該病的主要治療方式，應(yīng)根據(jù)其病因、瘺管的位置和大小、直腸肛管和會(huì)陰周圍肌肉完好程度與功能狀況，以及手術(shù)修補(bǔ)史等因素選擇合適的術(shù)式［5-6］。先天性直腸陰道瘺多并發(fā)于肛門直腸畸形，一般須行肛門成形術(shù)。后天性直腸陰道瘺應(yīng)根據(jù)分類，選擇不同的手術(shù)途徑，有經(jīng)腹、陰道、會(huì)陰及經(jīng)肛4種入路。直腸指檢可評(píng)估瘺口情況及肛管括約肌張力，必要時(shí)可用探針、亞甲藍(lán)及陰道注水試驗(yàn)明確小的瘺口，但無(wú)法觀察內(nèi)部細(xì)節(jié)特征，陰道鏡等侵入性檢查可能會(huì)導(dǎo)致瘺口增大。

3.1 直腸陰道瘺的不同影像學(xué)檢查方法比較 影像學(xué)檢查包括經(jīng)直腸超聲、陰道造影、鋇劑灌腸、CT及MRI等［4］，其中直腸超聲最常用，但腔內(nèi)超聲視野小，僅能觀察直腸壁，不能評(píng)估直腸陰道周圍病變［7］。直腸肛管腔內(nèi)MRI能很好地顯示周圍括約肌、瘺管及內(nèi)口，可對(duì)直腸陰道瘺進(jìn)行臨床分型，但其檢查視野較小，不能提供盆腔整體病變的信息［1］。使用MRI相控陣體部線圈，能從冠狀位、矢狀位、軸位多角度觀察盆底復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，充分顯示微小瘺管與陰道肛管直腸周圍肌肉的關(guān)系［8-9］。靜息狀態(tài)直腸、陰道均處于閉合或半閉合狀態(tài)，直腸及陰道壁較厚，瘺管空虛、內(nèi)無(wú)液體，MRI顯示欠清［10］。本研究在直腸和陰道內(nèi)灌入超聲耦合劑，充分?jǐn)U張直腸、陰道和瘺管，可提高瘺管與周圍正常組織對(duì)比度［11］，且超聲耦合劑在MRI上不產(chǎn)生偽影。矢狀位最利于觀察瘺管的位置及直腸肛管、陰道、瘺管三者的解剖關(guān)系，結(jié)合軸位圖像，可準(zhǔn)確評(píng)估瘺口的數(shù)量、大小及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系［12］。

3.2 直腸陰道瘺的MRI表現(xiàn) T2WI及脂肪抑制T2WI序列上，瘺管內(nèi)部含有耦合劑或混雜膿液呈明顯高信號(hào)，括約肌組織及瘺管壁呈低信號(hào)，脂肪抑制序列上脂肪呈低信號(hào)，使得瘺管與周圍脂肪、肌肉、瘺管壁形成鮮明對(duì)比。非活動(dòng)期瘺管壁為纖維瘢痕組織，一般強(qiáng)化不明顯；活動(dòng)期瘺管壁含豐富肉芽組織，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，內(nèi)部液體無(wú)強(qiáng)化，病灶呈環(huán)形或邊緣強(qiáng)化，DWI呈高信號(hào)。T1WI可清晰顯示瘺管與周圍盆底解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。以上序列結(jié)合，可準(zhǔn)確評(píng)估直腸陰道瘺。本組MRI診斷直腸陰道瘺主瘺管的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，均為95.5%，診斷價(jià)值較高（AUC=0.955），同時(shí)2位醫(yī)師對(duì)主瘺管診斷具有較好的一致性（K=0.875）。本組并發(fā)肛瘺、肛周膿腫4例，肛管內(nèi)括約肌及會(huì)陰肌損傷6例。

3.3 內(nèi)口的MRI診斷要點(diǎn) MRI診斷直腸陰道瘺時(shí)需明確內(nèi)口數(shù)量及位置［13］。炎癥活動(dòng)期，內(nèi)口在T2WI及脂肪抑制序列表現(xiàn)為點(diǎn)狀高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，如觀察到瘺管走行與直腸腔或陰道腔直接相通，即可明確內(nèi)口位置。如瘺管末端緊貼于直腸陰道外壁，根據(jù)直腸陰道瘺的病因?qū)W和瘺管末端位置可判斷間接內(nèi)口位置，間接內(nèi)口可能是由于瘺管纖維化、閉鎖導(dǎo)致內(nèi)口細(xì)小造成［14］。本組4例為間接內(nèi)口，均診斷正確，但亦存在假陽(yáng)性診斷，直腸側(cè)內(nèi)口假陽(yáng)性4例，陰道側(cè)內(nèi)口假陽(yáng)性4例。MRI診斷直腸側(cè)內(nèi)口、陰道側(cè)內(nèi)口的敏感度分別是95.5%、88.5%，特異度分別為90.9%、92.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為91.3%、92.0%，陰性預(yù)測(cè)值分別為95.2%、88.9%，診斷價(jià)值較高（AUC=0.904，0.932），2位醫(yī)師對(duì)內(nèi)口診斷具有較好的一致性（K=0.905，0.923）。本組MRI示陰道側(cè)內(nèi)口位置距離處女膜緣1.2～6.1 cm，平均（3.9±1.3）cm，與手術(shù)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。44例均行手術(shù)，其中高位瘺32例，中位瘺8例，低位瘺4例，MRI診斷直腸陰道瘺分類的敏感度90.9%，特異度95.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.2%，陰性預(yù)測(cè)值91.3%，診斷價(jià)值高（AUC=0.932），2位醫(yī)師的診斷一致性較好（K=0.872）。

本研究尚存在不足之處：①為回顧性研究，以患者手術(shù)記錄為參考標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)記錄標(biāo)準(zhǔn)并非完全統(tǒng)一，有所偏差。②樣本量較小，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。下一步需設(shè)計(jì)統(tǒng)一的MRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告和統(tǒng)一模式的手術(shù)記錄，多中心收集大樣本量進(jìn)一步研究。

總之，直腸陰道瘺是一種良性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康，處理困難，易復(fù)發(fā)，須引起重視。MRI直腸陰道造影能夠快速、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確地評(píng)估直腸陰道瘺，并進(jìn)行分類，能夠發(fā)現(xiàn)肛瘺、直腸陰道膿腫、會(huì)陰肌、括約肌損傷、腫瘤等伴發(fā)病變，可為外科手術(shù)提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，幫助臨床醫(yī)師制訂精確的手術(shù)計(jì)劃。