王靈鋒 邱衛(wèi)東 馬君武 盤 健 鄧秀凡 陳兆蕓 謝章科

廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東韶關(guān) 512000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）屬于臨床常見(jiàn)肺部疾病，肺性腦病是COPD常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致COPD患者死亡的重要原因[1]。肺性腦病在早期階段主要表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、神經(jīng)錯(cuò)亂等癥狀，在晚期會(huì)表現(xiàn)為意識(shí)障礙加深、深度昏迷等，加重了病情，增加了臨床治療的難度[2]。無(wú)創(chuàng)通氣是肺性腦病并躁動(dòng)的常用手段，可有效改善患者的病情，但是受患者自身的影響，配合度不高，影響通氣效果[3]。右美托咪定是一種新型的鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)靜效果顯著，可有效促進(jìn)患者順利完成通氣治療，提高通氣有效率，但是臨床關(guān)于右美托咪定用于肺性腦病并躁動(dòng)的系統(tǒng)性研究較少[4]。鑒于此，本研究將40例行無(wú)創(chuàng)通氣治療的肺性腦病并躁動(dòng)患者進(jìn)行分析，試探討右美托咪定對(duì)患者血?dú)庵笜?biāo)、生命體征、通氣功能以及焦慮情緒等指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月肺性腦病并躁動(dòng)患者40例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各20例。無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組中男女比例為13∶7；患者年齡43 ~ 78歲，平均（61.33±5.12）歲；COPD患病時(shí)長(zhǎng)1～5年，平均（3.22±0.24）年。右美托咪定組中男女比例為14∶6；患者年齡44～80歲，平均（62.11±5.34）歲；COPD患病時(shí)長(zhǎng)1～5年，平均（3.24±0.23）年。兩組的各項(xiàng)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)螺旋CT與超聲檢查確診為肺性腦病；患者伴隨不同程度的躁動(dòng)癥狀；患者家屬同意開(kāi)展無(wú)創(chuàng)通氣治療；本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者自主呼吸比較微弱，氣道分泌物比較多且排痰困難；患者并發(fā)氣胸或反復(fù)咯血或頻繁嘔吐或上呼吸道梗阻或胃腸脹氣；患者存在氣管插管或需要進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。

1.2 方法

40例患者開(kāi)展無(wú)創(chuàng)通氣治療，科室配備偉康無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（蘇州凱迪泰醫(yī)學(xué)科技有限公司，注冊(cè)證號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20152540022）；飛利浦無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)[飛利浦（中國(guó)）投資有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20163545170]等多部進(jìn)口無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，通氣模式設(shè)為S/T，吸氣壓設(shè)為12～20 cmH2O，呼氣壓設(shè)為4～8 cmH2O，呼吸頻率設(shè)為12～18次/min，吸氧濃度為30%～70%。在此基礎(chǔ)上，無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組進(jìn)行對(duì)癥支持治療，包括抗感染、平喘、化痰以及營(yíng)養(yǎng)支持等。

在對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，右美托咪定組選擇鹽酸右美托咪定[揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219；規(guī)格：2 ml∶0.2 mg（按右美托咪定計(jì)）/支]進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。使用方法：①初始劑量為按照體重1 μg/kg進(jìn)行靜脈推注，確保在10 min內(nèi)注射完；②之后進(jìn)行維持輸注，劑量輸注的速度控制在0.1～0.7 μg/（kg·h），并且根據(jù)鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分來(lái)調(diào)整藥物劑量，注意在治療過(guò)程中需要密切觀察患者的血?dú)庵笜?biāo)與生命體征，若是出現(xiàn)病情惡化現(xiàn)象，需要轉(zhuǎn)變通氣方式為氣管插管有創(chuàng)通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療前、治療2 h與治療24 h后比較兩組的血?dú)庵笜?biāo)與生命體征，檢測(cè)方法：①血?dú)庵笜?biāo)。采用丹麥雷度床邊血?dú)夥治鰞x（雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20192221680）檢測(cè)患者的PaCO2與pH值。②生命體征。采用便攜式心電監(jiān)護(hù)儀im8A/B（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20193070147）監(jiān)測(cè)患者的HR和MAP。

在治療前與治療24 h后，比較兩組的通氣功能與焦慮情緒。①通氣功能檢測(cè)方法：采用肺功能測(cè)量?jī)x（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)患者的在第一秒用力呼氣容積（FEV1）、1秒肺活率（FEV1/FVC）。②采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估患者的焦慮狀況，量表內(nèi)容包括焦慮、緊張、失眠等14個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高，評(píng)定為焦慮越嚴(yán)重[5]。

觀察治療情況與譫妄發(fā)生率，仔細(xì)記錄24 h無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和舒適度評(píng)分，統(tǒng)計(jì)無(wú)創(chuàng)通氣有效、氣管插管以及譫妄的例數(shù)。①舒適度評(píng)定采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），總計(jì)10分，分?jǐn)?shù)越高，評(píng)定為舒適度越差[6]。②無(wú)創(chuàng)通氣有效的評(píng)估依據(jù)[7]：經(jīng)治療后患者臨床癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查好轉(zhuǎn)，成功脫機(jī)24 h以上，評(píng)定為有效；經(jīng)治療后未能成功脫機(jī)，或病情惡化需氣管插管有創(chuàng)通氣支持，評(píng)定為無(wú)效或失敗。③譫妄：采用ICU譫妄評(píng)定法（CAM-ICU）[8]評(píng)估和統(tǒng)計(jì)患者無(wú)創(chuàng)通氣第1天、第2天和第3天發(fā)生譫妄的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)均錄入至Excel 2010中予以校對(duì)，采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較采用F檢驗(yàn)，各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)與生命體征的比較

治療前，兩組HR、MAP、pH值與PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)治療2、24 h后，右美托咪定組HR、MAP與PaCO2均低于無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組（P＜ 0.05）；治療 2、24 h后，右美托咪定組pH值高于無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組（P＜0.05）。經(jīng)治療2、24 h后，兩組HR、MAP與PaCO2指標(biāo)組內(nèi)比較均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療24 h后，兩組pH值組內(nèi)比較均較治療前提高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)與生命體征的比較（，n=20）

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)與生命體征的比較（，n=20）

注：與治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間 組別 PaCO2（mmHg） pH值 HR（次/min） MAP（mmHg）治療前 右美托咪定組 83.20±5.70 7.30±0.05 110.34±6.50 115.63±11.42無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組 83.10±5.60 7.31±0.06 110.36±6.40 115.24±11.36 t值 0.056 0.573 0.010 0.108 P值 0.956 0.570 0.992 0.914治療2 h后 右美托咪定組 65.10±4.20a 7.39±0.04 63.59±10.26a 88.59±8.03a無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組 72.40±5.30a 7.32±0.01 76.48±6.54a 101.49±10.22a t值 4.828 7.593 4.738 4.439 P值 0.000 0.000 0.000 0.000治療24 h后 右美托咪定組 51.30±7.20a 7.42±0.01a 60.22±9.11a 76.59±8.24a無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組 59.40±4.80a 7.36±0.02a 75.29±6.85a 86.37±9.26a t值 4.186 12.000 5.913 3.529 P值 0.000 0.000 0.000 0.001

2.2 兩組患者通氣功能與焦慮情緒的比較

治療前，兩組FEV1、FEV1/FVC以及HAMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)治療24 h后，右美托咪定組FEV1與FEV1/FVC高于無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組（P＜0.05）；治療24 h后，右美托咪定組HAMA評(píng)分低于無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組（P＜0.05）。經(jīng)治療24 h后，兩組FEV1、FEV1/FVC組內(nèi)比較均較治療前明顯提高（P＜0.05），兩組HAMA評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者通氣功能與焦慮情緒的比較（，n=20）

表2 兩組患者通氣功能與焦慮情緒的比較（，n=20）

注：與治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間 組別 FEV1（L） FEV1/FVC（%）HAMA評(píng)分（分）治療前 右美托咪定組 0.43±0.09 51.33±4.22 23.56±3.18無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組 0.42±0.08 51.34±4.23 23.47±3.15 t值 0.371 0.007 0.090 P值 0.712 0.994 0.929治療24 h后 右美托咪定組 1.05±0.22a73.29±4.68a10.65±2.11a無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組 0.68±0.27a59.37±3.80a15.28±2.57a t值 4.751 10.326 6.227 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組通氣治療情況與譫妄發(fā)生率的比較

右美托咪定組24 h無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間與入住ICU時(shí)間短于無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組；右美托咪定組無(wú)創(chuàng)通氣有效率高于無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組；右美托咪定組舒適度評(píng)分、氣管插管以及譫妄發(fā)生率低于無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組通氣治療情況與譫妄發(fā)生率的比較

3 討論

臨床對(duì)COPD多采用無(wú)創(chuàng)通氣治療，可有效調(diào)節(jié)機(jī)體吸氣、呼氣雙氣道正壓，協(xié)助患者自行呼吸，促使患者盡早康復(fù)[9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，COPD患者采用無(wú)創(chuàng)通氣治療的成功率達(dá)90%，但是也發(fā)現(xiàn)，COPD患者在通氣治療期間出現(xiàn)肺性腦病，會(huì)影響通氣治療[10]。肺性腦病屬于臨床常見(jiàn)的危重癥，主要是由于呼吸道感染、氧氣使用不當(dāng)、鎮(zhèn)靜藥物使用不合理等因素所致，臨床上表現(xiàn)為：①脾氣性格的改變；②晝夜睡眠的顛倒；③情緒反常和行為錯(cuò)亂；④恐懼和狂躁等[11]。肺性腦病并躁動(dòng)會(huì)影響患者的心理狀態(tài)，發(fā)生焦慮等負(fù)性情緒，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象，導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗，因此，為了確?；颊吆粑c呼吸機(jī)同步，通常需要鎮(zhèn)靜治療[12]。

林秾威等[13]通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)右美托咪定聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療肺性腦病患者的鎮(zhèn)靜效果較好，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)和生命體征的影響較小，臨床用藥安全性較高。本研究也發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組經(jīng)右美托咪定鎮(zhèn)靜治療2、24 h后，其HR、MAP、pH值以及PaCO2各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于采用常規(guī)對(duì)癥支持治療2、24 h后的無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組（P＜0.05），提示右美托咪定應(yīng)用于無(wú)創(chuàng)通氣治療能夠更好地穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)和生命體征，有利于無(wú)創(chuàng)通氣治療中抗應(yīng)激和保護(hù)器官組織減少對(duì)人體的不適，改善患者的預(yù)后，穩(wěn)定患者的生命體征[14]。右美托咪定屬于一種α2受體激動(dòng)劑，該藥物在無(wú)創(chuàng)通氣治療中通過(guò)抑制去甲腎上腺素的釋放，能夠明顯降低患者血壓、心率等，對(duì)外周血管擴(kuò)張起到抑制效果能夠達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的目的。本研究發(fā)現(xiàn)，在FEV1、FEV1/FVC與HAMA評(píng)分上，治療24 h后右美托咪定組優(yōu)于無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組，表明右美托咪定可以改善通氣功能，緩解焦慮情緒，減輕躁動(dòng)程度。右美托咪定對(duì)α2腎上腺素能受體的多個(gè)亞型均有較高親和力，其中與α2A結(jié)合能夠起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，與α2B結(jié)合后可以引起短暫血壓升高，與α2C結(jié)合能夠起到抗焦慮作用；該藥可以抑制神經(jīng)末梢Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生突觸前抑制，起到抑制交感神經(jīng)興奮、去甲腎上腺素釋放的作用，能夠快速阻斷各種神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，使機(jī)體發(fā)生非動(dòng)眼自然睡眠，達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的，進(jìn)而穩(wěn)定患者的情緒，減輕躁動(dòng)程度；同時(shí)，右美托咪定可以促進(jìn)無(wú)創(chuàng)通氣順利開(kāi)展，進(jìn)而增強(qiáng)患者的通氣功能[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在通氣治療情況與譫妄發(fā)生率上，右美托咪定組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組（P＜0.05），右美托咪定組患者24 h無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間更少，舒適度更好，無(wú)創(chuàng)通氣有效率高，氣管插管率和譫妄發(fā)生率更低，提示右美托咪定的效果更好，可有效提高通氣治療效果，減少譫妄的發(fā)生，臨床用藥安全性較高，能夠使患者更好地配合無(wú)創(chuàng)通氣治療，提高治療有效率[16]。右美托咪定靜滴后分布t1/2為6 min，用藥后見(jiàn)效快，藥物發(fā)揮作用的時(shí)間短；其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用較為溫，該藥對(duì)于呼吸系統(tǒng)的直接抑制作用并不強(qiáng)，但其能夠通過(guò)與其他類型的麻醉藥發(fā)送作用而促進(jìn)其抑制呼吸系統(tǒng)的效果，患者自主呼吸不受影響，恢復(fù)迅速，對(duì)低氧血癥和CO2潴留的改善作用更為明顯；該藥主要代謝場(chǎng)所為肝臟，清除t1/2為2 h，代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液可排出95%，其余部分則經(jīng)糞便或其他途徑排出，不會(huì)在體內(nèi)存留，不易出現(xiàn)不良反應(yīng)。且氣管插管率、譫妄發(fā)生率相對(duì)較低，使患者更好地配合無(wú)創(chuàng)通氣治療，提高治療有效率[16]。

綜上所述，右美托咪定用于肺性腦病并躁動(dòng)的治療效果理想，在改善血?dú)庵笜?biāo)與生命體征方面起著巨大的作用，可有效增強(qiáng)通氣功能，緩解焦慮情緒，減少氣管插管率與譫妄發(fā)生率，縮短通氣時(shí)間與ICU時(shí)間，提升患者的舒適度與無(wú)創(chuàng)通氣有效率，具有較高的臨床推廣意義。