蘭垂秋

廣東省普寧市中醫(yī)醫(yī)院血液透析室，廣東普寧 515300

臨床上終末期腎臟疾病的患者常常行替代治療。臨床上治療的方法主要為腎移植和血液透析[1]，前者因我國(guó)腎臟資源短缺，腎臟器官數(shù)量仍舊是巨大的缺口[2]，故血液透析為急慢性腎功能衰竭患者最常見(jiàn)治療手段，是保證患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。為了長(zhǎng)久的透析治療，延長(zhǎng)患者的生存期，選擇合適的血管通路至關(guān)重要。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的自身身體條件及病情需要建立適合的血管通路[4-5]。臨床上最常見(jiàn)的血液透析血管通路為中心靜脈置管（center venous catheter，CVC）和自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF），而 CVC 則分為有無(wú)滌綸套導(dǎo)管（non-tunneled catheter，NTC）和帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（tunneled cuffed catheter，TCC）[5]。為進(jìn)一步探討使用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管和使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路患者透析后相關(guān)生化指標(biāo)和透析后并發(fā)癥的發(fā)生情況，選取2019年1月至2020年1月我院透析的患者54例作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月來(lái)我院透析的患者54例，按隨機(jī)分配原則分為A、B兩組，每組各27例。A組采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管的中心靜脈置管，B組采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路。A組男19例，女8例，年齡32～70歲，平均（52.36±9.51）歲，透析時(shí)間11～26個(gè)月，平均（17.34±5.18）個(gè)月，慢性腎炎17例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病4例。B組男18例，女9例，年齡31～73歲，平均（50.98±10.84）歲，透析時(shí)間11～26個(gè)月，平均（16.76±4.18）個(gè)月，慢性腎炎16例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病3例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能衰竭需要透析者；②長(zhǎng)期在本院透析且資料完整，愿意參加隨訪(fǎng)的患者；③透析時(shí)間＞6個(gè)月者；④所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙者；②心力衰竭者；③惡性腫瘤者；④低血壓者；⑤血液處于高凝狀態(tài)者。

1.3 方法

①兩組患者上機(jī)前均測(cè)血壓、量體重；②兩組患者行血液透析時(shí)均使用Fresenius4008S透析機(jī)（德國(guó) Fresenius Medical Care公司，型號(hào) 4008S），F(xiàn)7HPS透析器（德國(guó)Fresenius Medical Care公司，型號(hào)F7HPS），碳酸氫鹽透析，成分如下：透析液電解質(zhì)：鈣 1.5 mmol/L，鉀 2.0 mmol/L，鎂0.5 mmol/L，碳酸氫鈉34 mmol/L。透析規(guī)律如下：4 h/次，3次/周，血流速均為250 ml/min，透析液流量500 ml/min；③A組患者行頸內(nèi)靜脈插管，使用袖套隧道導(dǎo)管（13.6 F×36 cm）使用Seldinger技術(shù)，使用帶針芯的穿刺針穿透頸靜脈的前后壁，進(jìn)入血管內(nèi)，見(jiàn)血液從針尾流出，引入導(dǎo)絲導(dǎo)管，皮下導(dǎo)管長(zhǎng)度為13 cm，留置導(dǎo)管后使用肝素封管。④B組患者采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，行前臂頭靜脈、橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)，具體操作如下：在患者腕關(guān)節(jié)上方2～4 cm位置分開(kāi)橈動(dòng)脈和頭靜脈，結(jié)扎頭靜脈遠(yuǎn)端，斜行切開(kāi)橈動(dòng)脈、頭靜脈側(cè)壁進(jìn)行吻合，吻合內(nèi)徑口約6～8 mm。⑤兩組患者均建立血管通路信息，包括血管通路的類(lèi)型、建立時(shí)間、使用時(shí)間、血管通路建立部位、使用過(guò)程中的并發(fā)癥。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①透析后生化指標(biāo)：血糖、尿素、血漿清蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）；②透析后的尿素下降率（urea reducion ratio，URR）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）；③并發(fā)癥發(fā)生率：隨訪(fǎng)3個(gè)月期間感染發(fā)生率及血栓發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析后生化指標(biāo)比較

A組患者的CRP表達(dá)水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在其他相關(guān)生化指標(biāo)上，兩組透析后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者透析后生化指標(biāo)的比較情況（）

表1 兩組患者透析后生化指標(biāo)的比較情況（）

組別 n 血糖（mmol/L）尿素（mmol/L）血漿清蛋白（g/L）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L） Hb（g/L） CRP（mg/L）A 組 27 5.81±1.07 6.05±1.32 36.96±4.53 4.26±1.18 1.73±0.44 1.24±0.66 2.56±0.87 107.36±11.2614.74±5.45 B 組 27 5.74±0.93 6.17±1.14 35.17±5.10 4.35±0.84 1.67±0.91 1.18±0.61 2.45±0.47 109.21±13.4810.04±5.07 t值 0.791 0.628 1.031 0.667 1.045 0.561 0.724 0.813 6.246 P值 0.372 0.513 0.275 0.437 0.291 0.672 0.406 0.394 0.008

2.2 兩組患者URR及Kt/V比較

兩組患者URR、Kt/V比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者URR及Kt/V比較（）

表2 兩組患者URR及Kt/V比較（）

組別 n URR（%） Kt/V A 組 27 69.32±8.71 0.97±0.24 B組 27 71.52±7.95 1.04±0.27 t值 1.246 0.840 P值 0.223 0.317

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組經(jīng)過(guò)透析后感染發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而B(niǎo)組患者透析后發(fā)生血栓的人數(shù)多于A(yíng)組，但血栓發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

血液透析是腎臟病終末期患者延長(zhǎng)生存期的重要治療手段，充分的血液透析能夠使患者病情平穩(wěn)，提高患者的生活質(zhì)量和工作能力，降低患者的死亡率[6]。建立良好的血管通路能夠幫助患者實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期有效的血液透析[7]。臨床上常見(jiàn)的血管通路主要有兩種，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈置管。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床上的長(zhǎng)期血管通路，優(yōu)點(diǎn)為使用時(shí)間長(zhǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]和中心靜脈置管相比，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者的微循環(huán)炎癥較輕，但反復(fù)穿刺容易造成血管損傷。中心靜脈置管能快速建立血管通路，但操作失誤造成血腫或無(wú)菌操作不規(guī)范引起感染[10]。

本研究中A、B組分別使用了中心靜脈置管和自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，比較透析的充分性和并發(fā)癥發(fā)生率。評(píng)估血液透析充分性的指標(biāo)臨床上常見(jiàn)的有URR、Kt/V、平均尿素濃度、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率等。醫(yī)護(hù)工作者在血液透析時(shí)需要考慮影響其充分性的各類(lèi)因素，如血流量、透析液流量、透析相關(guān)低血壓、透析后尿素反跳、透析頻率、透析器的復(fù)用等[11-12]。Kt/V一方面考慮了尿素生成量，另一方面又排除反跳因素，具有一定的優(yōu)越性[13]。本研究中選取URR、Kt/V來(lái)比較兩組血液透析充分性。本研究還比較兩組患者透析后血脂水平。本研究結(jié)果顯示，在血糖、尿素、血漿清蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、Hb、URR和Kt/V，兩組透析后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組經(jīng)過(guò)透析后CRP的表達(dá)水平高于B組，感染發(fā)生率大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者透析后血栓發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示在透析充分性上，兩組血管通路的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在并發(fā)癥發(fā)生率上自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺則優(yōu)于中心靜脈置管。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有血流量穩(wěn)定、使用時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)瘺感染率和栓塞發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，中心靜脈置管則適用于急性或者短期血液透析的患者，但容易引起患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，嚴(yán)重者甚至拔管，使透析不能順利進(jìn)行[14-15]。

綜上所述，對(duì)于長(zhǎng)期需要血液透析治療的患者，采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路的血液透析患者發(fā)生感染的機(jī)率小，具有一定推廣意義。