張 洋 鄭 剛 惠小蘇

重慶市中醫(yī)院肛腸科,重慶 400021

肛瘺是由于受到肛周膿腫刺激而引發(fā)肛門(mén)肉芽性增生所形成的管道，臨床以單純性肛瘺最為常見(jiàn)，若不及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心身?yè)p傷[1-2]。雖然目前，肛瘺治療學(xué)有了較大的發(fā)展，但外科手術(shù)治療仍然是目前根治肛瘺的唯一且最為有效的方法[3-4]。肛瘺切除術(shù)的疼痛級(jí)別，位居臨床眾多外科手術(shù)疼痛級(jí)別前列，且肛瘺術(shù)后疼痛更為劇烈[5]。因此術(shù)后難以避免疼痛，已嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。減輕患者術(shù)后疼痛程度成為亟待解決的問(wèn)題[6]。因此本研究試圖通過(guò)對(duì)董氏三其穴電針?lè)?lián)合吲哚美辛拴劑對(duì)肛瘺術(shù)后患者VAS評(píng)分、血流動(dòng)力、炎癥因子臥床時(shí)間、住院時(shí)間等系統(tǒng)性的研究，進(jìn)而闡明董氏三其穴電針?lè)?lián)合吲哚美辛拴劑對(duì)肛瘺切除術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性研究2018年3月至2020年3月于本院肛腸科行肛瘺切除術(shù)患者160例。將82例行肛瘺切除術(shù)后單純使用吲哚美辛拴劑82例納入對(duì)照組；將其中行肛瘺切除術(shù)后采用董氏三其穴電針聯(lián)合吲哚美辛拴劑78例納入觀察組；納入標(biāo)準(zhǔn)：①以磁共振檢查為金標(biāo)準(zhǔn)確診為肛瘺。②符合肛瘺切除術(shù)的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)[7]；排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于特殊時(shí)期大手術(shù)后妊娠期或哺乳期等。②既往有肛門(mén)直腸手術(shù)史、并具有凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性出血等血液系統(tǒng)疾病患者③嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙，認(rèn)知障礙與精神藥物依賴史者及手術(shù)不耐受者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后執(zhí)行，患者基線資料無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。如表1。

1.2方法

1.2.1治療方法 肛瘺切除術(shù)：患者采取常規(guī)的術(shù)前檢查及肛門(mén)直腸術(shù)前檢，術(shù)前6小時(shí)禁食；8小時(shí)行磷酸鈉鹽灌腸液灌腸處理，取截石位，采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方式。將探針沿著肛瘺管道的延伸走向緩慢插入肛瘺口，后評(píng)估瘺管走向及與括約肌的聯(lián)系，并可選擇注射示蹤劑亞甲藍(lán)，確定要穿出內(nèi)控的準(zhǔn)確位置。將肛瘺管切開(kāi)后，敞開(kāi)切口、修整創(chuàng)面皮膚、刮除管壁面壞死、肉芽組織。

董氏三其穴電針：患者取平臥或俯臥位，暴露針刺部位 。 針刺時(shí)患者雙手平放 ，用 75% 酒精棉球消毒雙側(cè)其門(mén) 、其角 、其正及配穴 。 針刺方法采用皮下針 ，自其 門(mén)向其角橫透 ，其角透向其正 ，并針刺各配穴 ，針刺后留針 30 min ，療程為 7 d 。觀察組同時(shí)聯(lián)合使用吲哚美辛拴肛門(mén)給藥，先將栓沿鋁箔邊切口處撕下一粒，再沿栓粒頂部?jī)蓪愉X箔間撕開(kāi)，取出栓粒，塞入肛門(mén)。一次一粒，引入肛門(mén)內(nèi)。

1.2.2觀察指標(biāo) 收集患者完整的病歷資料，觀察患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的VAS水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、全血粘度高切、全血粘度低切、血液粘度、紅細(xì)胞壓積、TNF-α、IL-8、CRP水平。

2 結(jié) 果

2.1觀察組與對(duì)照組基線資料均一性的檢驗(yàn) 通過(guò)對(duì)比觀察組與對(duì)照組臨床基線資料情況，結(jié)果顯示觀察組與對(duì)照組在年齡、性別、BMI、病程、術(shù)前VAS評(píng)分、術(shù)前肛門(mén)功能評(píng)分均無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，資料有較好的均一可比性。如表1。

表1 基線資料均一性比較

2.2觀察組與對(duì)照組VAS評(píng)分走勢(shì)情況比較

通過(guò)對(duì)比觀察組與對(duì)照組VAS評(píng)分走勢(shì)情況，結(jié)果顯示觀察組(3.14±0.82)在術(shù)后第十天的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(7.16±1.19)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組在第十天后VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，對(duì)照組在第十五天后VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組在術(shù)后十五天至3個(gè)月VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。如圖一。

圖一 觀察組與對(duì)照組VAS評(píng)分走勢(shì)情況比較

2.3觀察組與對(duì)照組臨床情況及并發(fā)癥情況比較 通過(guò)對(duì)比觀察組與對(duì)照組臨床情況及并發(fā)癥情況，結(jié)果顯示觀察組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥中結(jié)果無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。如表2。

表2 觀察組與對(duì)照組臨床情況及并發(fā)癥情況比較

2.4觀察組與對(duì)照組血液流變學(xué)情況比較 通過(guò)對(duì)比觀察組與對(duì)照組血液流變學(xué)情況，結(jié)果顯示觀察組全血粘度高切、全血粘度低切、血液粘度、紅細(xì)胞壓積顯著低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表3。

表3 觀察組與對(duì)照組血液流變學(xué)情況比較

2.5觀察組與對(duì)照組炎癥因子的情況比較 通過(guò)對(duì)比觀察組與對(duì)照組炎癥因子的情況，結(jié)果顯示觀察組TNF-α、IL-8、CRP水平顯著低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表4。

表4 觀察組與對(duì)照組炎癥因子的情況比較

3 討 論

肛瘺,是肛管直腸瘺的簡(jiǎn)稱,是肛管或直腸與會(huì)陰皮膚相通的慢性、感染性通道,是肛門(mén)直腸周?chē)撃[破潰或切口引流的后遺病變，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成，內(nèi)口多位于肛竇,極小部分位于直腸壁,外口在肛周皮膚上[8-9]。由于肛門(mén)獨(dú)特的解剖位置，肛門(mén)位于消化道末端，皮膚嫩薄，也是人體痛覺(jué)最敏感的部位之一，稍有不良刺激便會(huì)引發(fā)疼痛。且肛門(mén)通常毛發(fā)旺盛，為衣褲所覆蓋，暴露少，局部的汗腺、皮脂腺、毛囊腺發(fā)達(dá)，分泌物多，且皮膚皺襞較多，加之為糞便及腸黏液出口，容易藏污納垢，術(shù)后易污染導(dǎo)致水腫，產(chǎn)生疼痛[10-11]。同時(shí)由于肛門(mén)的內(nèi)、外括約肌處于生理性收縮狀態(tài)， 經(jīng)手術(shù)刺激，括約肌容易過(guò)度痙攣，從而產(chǎn)生持續(xù)性疼痛。以及神經(jīng)血管肛門(mén)部的神經(jīng)和血管十分豐富，齒線上由 自主神經(jīng)支配，痛覺(jué)輕微；齒線下由脊神經(jīng)(肛門(mén)神經(jīng))支配， 痛覺(jué)靈敏，若術(shù)后組織水腫，稍壓迫神經(jīng)末梢就會(huì)引起劇烈疼痛[12-13]。因此，肛瘺手術(shù)術(shù)后疼痛難程度高，以嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。肛瘺切除術(shù)肛瘺切開(kāi)術(shù)是肛腸科的經(jīng)典手術(shù)，多用于單純性肛瘺或聯(lián)合其他方式治療復(fù)雜性肛瘺，操作方法是將瘺管全部切開(kāi)，然后清除瘺管的壞死組織及瘢痕，開(kāi)放創(chuàng)面不予縫合。肛瘺切除術(shù)則是將瘺管全部剔除[14-15]。大量研究證實(shí)，肛瘺切除術(shù)后疼痛嚴(yán)重[16]。與本研通過(guò)對(duì)比觀察組與對(duì)照組VAS評(píng)分走勢(shì)情況，結(jié)果顯示觀察組(3.14±0.82)在術(shù)后第十天的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(7.16±1.19)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組在第十天后VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，對(duì)照組在第十五天后VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組在術(shù)后十五天至3個(gè)月VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)的究結(jié)果相符。大量臨床研究證實(shí)，董氏奇穴在降低肛瘺切除術(shù)后VAS評(píng)分具有顯著的效果 ， 董氏奇穴中的其門(mén)、其角及其正 3 穴為治肛瘺術(shù)疼痛的關(guān)鍵的穴位 。 門(mén)穴位于手背 ,在橈骨上緣;角穴位于門(mén)穴直上 2 寸 ;正穴在角穴直上2寸 。三穴因位于大腸經(jīng)上 ,因此具有具有疏通經(jīng)絡(luò)、 調(diào)和氣血、清泄肛腸濕熱、消腫止痛等作用 。因此三穴的聯(lián)合運(yùn)用具有顯著降低降低肛瘺切除術(shù)后疼痛的作用。吲哚美辛拴劑為非甾體抗炎藥，吲哚美辛前列腺合成抑制劑，大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，吲哚美辛具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，其有效成份可穿透直腸黏膜到達(dá)炎癥區(qū)域，緩解急慢性炎癥反應(yīng)，對(duì)因外傷或風(fēng)濕病引起的炎癥，本品可使炎性腫脹減輕、疼痛緩解。且直腸給藥較口服更易吸收，吸收入血后，約有99%與血漿蛋白結(jié)合。與本研究通過(guò)對(duì)比觀察組與對(duì)照組臨床情況及并發(fā)癥情況，觀察組的術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組；結(jié)果顯示觀察組全血粘度高切、全血粘度低切、血液粘度、紅細(xì)胞壓積顯著低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組TNF-α、IL-8、CRP水平顯著低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義結(jié)果相符。這與董氏三其穴電針?lè)?lián)合吲哚美辛拴劑對(duì)肛瘺術(shù)后具有有效的促進(jìn)體內(nèi)新陳代謝，加速物質(zhì)交換，促進(jìn)血液循環(huán)[17-18]。從而使得肛瘺術(shù)后，能有效的通過(guò)降低血液粘稠度而加快血液循環(huán)效率與微小栓塞與炎癥介質(zhì)的堆積，從而降低因炎癥介質(zhì)堆積而產(chǎn)生加快痛覺(jué)傳導(dǎo)頻率的作用，因而，有效的加快患者VAS降低的程度[19]。

綜上所述，董氏三其穴電針?lè)?lián)合吲哚美辛拴劑對(duì)肛瘺切除術(shù)后患者具有顯著且較快水平的改善VAS水平、減少臥床時(shí)間、住院時(shí)間、改善血液流變學(xué)降低血液粘稠度、降低炎癥因子水平的臨床療效。