王蓓蓓 周廣為 許建媛 陸方林

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院長海醫(yī)院心血管外科，上海 200433

二尖瓣是一個(gè)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，由幾個(gè)部分組成：二尖瓣葉、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌、及乳頭肌附著部分的左室心肌。這些結(jié)構(gòu)中的任何一個(gè)出現(xiàn)功能障礙都可能導(dǎo)致二尖瓣反流(MR)[1]。瓣膜反流依然是發(fā)病率和死亡率的重要原因之一[2]。盡管詳盡的病史和體格檢查對(duì)于瓣膜病患者的整體評(píng)估和治療依然是至關(guān)重要的，但輔助檢查對(duì)于診斷往往是必須的，其對(duì)判斷瓣膜反流的病因、嚴(yán)重程度、容量負(fù)荷相關(guān)的心肌重構(gòu)及觀察疾病縱向變化的特征以確定最佳干預(yù)時(shí)機(jī)都起著決定作用。2003年，美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)及其他認(rèn)可組織首次提出了用二維(2D)和多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)估自體瓣膜反流嚴(yán)重程度的建議[3]。我們報(bào)告一例經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖使用縮流頸寬度(VC)及近端等速表面積法(PISA)評(píng)估二尖瓣反流嚴(yán)重程度的病例。

1 一般資料

患者女性，76歲，因外傷后出現(xiàn)胸悶氣短，以“二尖瓣脫垂”收住入院。體檢心尖部聽診區(qū)聞及4/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。既往有高血壓病史，規(guī)律服藥，血壓控制良好。入院后超聲心動(dòng)圖測(cè)得二尖瓣后葉P2區(qū)于收縮期脫入左心房，可見偏心性返流，最大瞬時(shí)量約36ml，縮流頸寬度(VC)1.0cm，有效反流口面積(EROA) 0.54m2，每搏返流量89.8ml(圖1，圖2，視頻1，視頻2，視頻3)。

2 討 論

二尖瓣反流(MR)不僅可由二尖瓣瓣葉或腱索的器質(zhì)性改變引起，也可由乳頭肌功能障礙導(dǎo)致二尖瓣環(huán)擴(kuò)大引起。血流由心室返流入心房，導(dǎo)致左心房(LA)和左心室(LV)的功能和結(jié)構(gòu)改變，這也與死亡率和發(fā)病率的增加有關(guān)[4]。以往我們多采用心尖四腔切面，通過平面捕捉最大返流量，在同一平面上測(cè)量二尖瓣反流面積和LA面積，并計(jì)算兩者比值來評(píng)估反流嚴(yán)重程度。這種方法簡(jiǎn)單直觀，但與其他方法相比，其對(duì)二尖瓣反流嚴(yán)重程度的分級(jí)并不精確[4、7]。因此，當(dāng)懷疑出現(xiàn)上述情況時(shí)，應(yīng)結(jié)合這一點(diǎn)使用其他方法對(duì)二尖瓣反流嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。此病例中使用VC以及PISA估測(cè)二尖瓣反流嚴(yán)重程度。

根據(jù)2017年最新指南推薦總結(jié)了VC與PISA在評(píng)價(jià)瓣膜反流中的應(yīng)用及超聲心動(dòng)圖對(duì)MR嚴(yán)重程度的分級(jí)(表1、表2)[8]。大多數(shù)當(dāng)前的指南根據(jù)此MR的嚴(yán)重程度推薦治療策略[9]。VC是一種相對(duì)簡(jiǎn)單和客觀的方法，可提供MR嚴(yán)重程度的半定量分級(jí)(圖4)。處于反流口處或緊鄰反流口下游，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖取胸骨旁左心室長軸切面或者反流最多的切面測(cè)量反流束最窄部分的寬度。然而，反流口匯聚形狀對(duì)其影響很大，當(dāng)其表現(xiàn)為橢圓形且出現(xiàn)多個(gè)射流束時(shí)，會(huì)低估MR的嚴(yán)重程度。盡管有這些局限性，但VC仍然是衡量瓣膜返流嚴(yán)重程度有用的半定量指標(biāo)。由于VC寬度值較小(通常小于1 cm)，其測(cè)量中的小誤差可能會(huì)導(dǎo)致較大的百分比誤差和對(duì)返流嚴(yán)重程度的錯(cuò)誤分類，因此準(zhǔn)確獲取原始數(shù)據(jù)和測(cè)量結(jié)果非常重要。PISA是MR分級(jí)方法之一。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖取心尖四腔切面，測(cè)量近端血流會(huì)聚半徑，調(diào)節(jié)彩色標(biāo)尺到適中，限制外溢影響，減少誤差。追蹤連續(xù)多普勒的MR，得到時(shí)間速度積分(TVI)和最大速度(Vmax)(圖5)。此法最大的難點(diǎn)是測(cè)量近端血流匯聚半徑的大小，由于半徑大小的微小誤差會(huì)導(dǎo)致估計(jì)值的較大差異，因此可使用具有準(zhǔn)確位置檢測(cè)的縮放圖像進(jìn)行仔細(xì)測(cè)量(圖6)。

表1 縮流頸寬度與近端等速表面積法在評(píng)價(jià)瓣膜反流中的應(yīng)用

表2 超聲心動(dòng)圖對(duì)MR嚴(yán)重程度的分級(jí)

3 結(jié) 論

因超聲心動(dòng)圖的可重復(fù)性和及時(shí)性，將其評(píng)估反流的嚴(yán)重程度與臨床結(jié)合起來可以為臨床治療提供指導(dǎo)性意見。由此看出超聲心動(dòng)圖仍然是瓣膜性心臟病的一線和常規(guī)評(píng)估工具。超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)MR的重要的影像工具，但也有缺陷和局限性。二尖瓣反流較高的圍術(shù)期并發(fā)癥/死亡率對(duì)臨床醫(yī)生而言仍然是一個(gè)大問題。準(zhǔn)確判斷二尖瓣反流嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確使用超聲心動(dòng)圖測(cè)量反流量是至關(guān)重要的，與外科醫(yī)生討論重要的超聲心動(dòng)圖點(diǎn)將有助于患者手術(shù)方式的確定以及預(yù)測(cè)預(yù)后，為今后開展經(jīng)導(dǎo)管瓣膜的治療將變得更加重要。

視頻1：MR-preMR.avi 視頻2：MR-preM2.avi 視頻3：MR(pisa1).avi