韋 艷 李美琪

一、問(wèn)題的提出

擺脫貧困、改善民生、共同富裕，是實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興中國(guó)夢(mèng)的重要內(nèi)容。2020年，我國(guó)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)取得全面勝利，創(chuàng)造了減貧治理的中國(guó)樣本，為全球減貧事業(yè)做出了重大貢獻(xiàn)。習(xí)近平總書記于2021年2月25日在全國(guó)脫貧攻堅(jiān)總結(jié)表彰大會(huì)上提到，脫貧摘帽不是終點(diǎn)，而是新生活、新奮斗的起點(diǎn)，解決發(fā)展不平衡不充分問(wèn)題、縮小城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展差距、實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展和全體人民共同富裕仍然任重道遠(yuǎn)。黨的十九屆五中全會(huì)針對(duì)“十四五”時(shí)期的社會(huì)發(fā)展提出，要實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，健全防止返貧監(jiān)測(cè)和幫扶機(jī)制，持續(xù)推動(dòng)脫貧地區(qū)高質(zhì)量發(fā)展?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出，要調(diào)整優(yōu)化健康服務(wù)體系，堅(jiān)持預(yù)防為主，制定實(shí)施重點(diǎn)人群健康干預(yù)計(jì)劃，突出解決好婦女兒童、老年人、殘疾人等重點(diǎn)人群的健康問(wèn)題。農(nóng)村女性的健康與貧困對(duì)家庭、社會(huì)以及健康鄉(xiāng)村的可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要，因此，建立農(nóng)村女性防貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，提升女性抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力，對(duì)提高女性幸福感和生活質(zhì)量以及鞏固拓展健康扶貧成果和建設(shè)健康中國(guó)意義深遠(yuǎn)。

貧困人口全部脫貧是全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)的底線任務(wù)和標(biāo)志性指標(biāo)，實(shí)施健康扶貧工程，是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口脫貧的一項(xiàng)重要舉措，是全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的內(nèi)在要求。截至2019年底，全國(guó)未脫貧的建檔立卡戶共98萬(wàn)戶(266萬(wàn)人)，其中因病致貧返貧貧困戶37.5萬(wàn)戶(96.8萬(wàn)人)，戶占比38.4%，2016-2019年，因病致貧返貧始終保持在40%左右的水平(1)中國(guó)人口與發(fā)展研究中心：《全國(guó)健康扶貧數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)告(2016-2020)》，2020年10月。，因病致貧、因病返貧比例仍相對(duì)較高。因此，扶貧工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于健康扶貧，未來(lái)穩(wěn)定和鞏固健康扶貧成效的難度依然較大，需要面對(duì)減少因病致貧存量和預(yù)防因病返貧增量的雙重壓力。由于重大疾病和自然災(zāi)害等風(fēng)險(xiǎn)因素的長(zhǎng)期存在，偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)及少數(shù)民族聚居地區(qū)的弱勢(shì)群體返貧風(fēng)險(xiǎn)較高。當(dāng)前，我國(guó)進(jìn)入以轉(zhuǎn)型性的次生貧困和相對(duì)貧困為特點(diǎn)的后扶貧時(shí)代(2)高強(qiáng)、劉同山、沈貴銀：《2020年后中國(guó)的減貧戰(zhàn)略思路與政策轉(zhuǎn)型》，《中州學(xué)刊》2019年第5期。，貧困邊緣和潛在貧困人群成為新時(shí)期扶貧的目標(biāo)對(duì)象，事前測(cè)度未來(lái)遭受健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊的可能性以及預(yù)測(cè)未來(lái)陷入貧困的概率，是斬?cái)嗉膊∨c貧困之間因果鏈接，降低農(nóng)村人口健康貧困脆弱性以及新時(shí)代新型貧困治理的關(guān)鍵。

隨著農(nóng)業(yè)女性化、農(nóng)村空殼化和社會(huì)老齡化趨勢(shì)的加劇，女性成為農(nóng)村發(fā)展建設(shè)的主體，女性的健康貧困程度對(duì)家庭與社會(huì)發(fā)展至關(guān)重要(3)劉欣：《近40年來(lái)國(guó)內(nèi)婦女貧困研究綜述》，《婦女研究論叢》2015年第1期。，尤其對(duì)民族地區(qū)和深度貧困地區(qū)的影響更為深遠(yuǎn)。女性貧困是由于生理、制度、資源和環(huán)境等諸多因素導(dǎo)致女性生活和發(fā)展處于一種“無(wú)能”狀態(tài)，包括健康貧困、政治貧困、教育貧困和經(jīng)濟(jì)貧困等。(4)王一妃：《女性貧困及消除路徑研究》，南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2018年。諸多研究表明女性貧困具有多維性和特殊性，農(nóng)村女性極易遭受健康風(fēng)險(xiǎn)的沖擊(5)徐彬：《生命歷程視角下農(nóng)村老年女性貧困的影響因素研究》，《農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》2019年第5期；柳建平、劉咪咪：《貧困地區(qū)女性貧困現(xiàn)狀分析——多維貧困視角的性別比較》，《軟科學(xué)》2018年第9期；李穎慧、竇苗苗、杜為公：《我國(guó)城鄉(xiāng)女性貧困成因與治理方式研究》，《河南社會(huì)科學(xué)》2020年第9期；葉普萬(wàn)、賈慧詠：《我國(guó)農(nóng)村婦女貧困的現(xiàn)狀、原因及解決對(duì)策》，《理論學(xué)刊》2010年第9期。，導(dǎo)致健康能力剝奪和健康機(jī)會(huì)喪失，呈現(xiàn)健康脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性和社會(huì)脆弱性等脆弱狀態(tài)(6)翟紹果：《健康貧困的協(xié)同治理：邏輯、經(jīng)驗(yàn)與路徑》，《治理研究》2018年第5期。。在家庭和社會(huì)發(fā)展中，農(nóng)村女性難以獲得穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，缺少社會(huì)及家庭權(quán)利，社會(huì)資本存量過(guò)少，導(dǎo)致貧困女性很難改善貧困局面。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源匱乏、疾病防控意識(shí)淡薄、自然環(huán)境惡劣等交錯(cuò)疊加現(xiàn)象普遍，加之農(nóng)村女性承擔(dān)著照料家庭、贍養(yǎng)老人、承擔(dān)勞務(wù)等多重責(zé)任，使得農(nóng)村女性成為健康貧困的高發(fā)群體。個(gè)別民族文化和宗教信仰把女性“生育”當(dāng)作自然法則，不干預(yù)(不避孕、低齡妊娠、不人工流產(chǎn))的選擇使女性面臨較高的生育風(fēng)險(xiǎn)。(7)鄧睿、焦鋒：《時(shí)間、資本、環(huán)境三維視角下深度貧困地區(qū)健康脆弱性解析》，《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2020年第11期。女性貧困與健康存在雙向作用機(jī)制，健康與貧困互為因果可能會(huì)導(dǎo)致貧困的代際傳遞和“惡性健康貧困循環(huán)”。因此，女性在鄉(xiāng)村振興中的作用、后小康社會(huì)的女性貧困等議題，都應(yīng)得到更多關(guān)注。(8)楊菊華：《推動(dòng)新時(shí)代女性人口學(xué)研究的多元觀照》，《中國(guó)婦女報(bào)》2020年1月7日，第5版。

貧困脆弱性是“度量對(duì)沖擊的復(fù)原—沖擊造成未來(lái)福利下降的可能性”(9)World Bank, “World Development Report 2000/2001-Attacking Poverty,” New York: Oxford University Press, 2001.，貧困脆弱性克服了傳統(tǒng)貧困測(cè)度靜態(tài)性和事后性的不足，從前瞻性的視角預(yù)測(cè)未來(lái)貧困發(fā)生的可能性，拓展了貧困治理的相關(guān)研究(10)祝建華：《城市居民家庭貧困脆弱性的測(cè)度、因素識(shí)別與消減策略》，《河北大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2019年第3期。。健康貧困脆弱性是指?jìng)€(gè)人、群體或組織在遭受健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊后陷入貧困的概率，在消除現(xiàn)有貧困的基礎(chǔ)上，還需要識(shí)別因病致病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。已有少量學(xué)者對(duì)健康貧困脆弱性展開了研究，主要涉及健康貧困脆弱性的測(cè)度及影響因素等。劉軍軍等從個(gè)人特征、健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障和疾病預(yù)防五個(gè)維度對(duì)慢性病患者的健康貧困脆弱性進(jìn)行綜合測(cè)度并分析其影響因素。(11)劉軍軍、王高玲、嚴(yán)蓓蕾：《慢性病患者健康貧困脆弱性的影響因素研究》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2019年第5期。嚴(yán)蓓蕾采用三階段廣義最小二乘法(FGLS)測(cè)量健康貧困脆弱性指數(shù)，并用分位數(shù)回歸法分析慢性病患者健康貧困脆弱性的影響因素。(12)嚴(yán)蓓蕾：《慢性病患者健康貧困脆弱性測(cè)度與影響因素分析》，南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2019年。張怡青從個(gè)人特征、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、保障制度、疾病預(yù)防與控制四個(gè)維度構(gòu)建指標(biāo)體系測(cè)算農(nóng)村老年人口的健康貧困脆弱性，且從時(shí)間和空間角度探索其異質(zhì)性。(13)張怡青：《農(nóng)村老年人口健康貧困脆弱性測(cè)度及其異質(zhì)性研究》，南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2019年。對(duì)健康貧困脆弱性測(cè)度及其影響因素的研究，能有效識(shí)別因健康風(fēng)險(xiǎn)而陷貧的潛在群體及其致貧因素，進(jìn)而促進(jìn)新時(shí)期健康扶貧政策的轉(zhuǎn)型和有效實(shí)施。

綜上所述，已有研究對(duì)于女性貧困和健康貧困脆弱性測(cè)度進(jìn)行了有益嘗試，但針對(duì)女性健康貧困脆弱性及其影響因素的研究仍較少，主要存在以下不足。第一，健康貧困脆弱性的性別研究較為缺乏。對(duì)于健康貧困脆弱性的研究主要對(duì)老年人和慢性病患者，而對(duì)于女性健康貧困脆弱性的研究還很少見(jiàn)。已有對(duì)于女性貧困的研究，主要集中在老年女性貧困和女戶家庭貧困，健康貧困研究較少，或只作為多維貧困研究的一部分。第二，微觀層面的脆弱性精準(zhǔn)識(shí)別研究較少。已有關(guān)于健康貧困脆弱性的研究主要集中于總體脆弱性指數(shù)，對(duì)特征人群健康貧困脆弱性的識(shí)別和比較分析較為缺乏。第三，健康視角下民族地區(qū)的貧困脆弱性研究較少。已有對(duì)民族地區(qū)的貧困研究主要涉及收入貧困和多維貧困，從健康風(fēng)險(xiǎn)視角研究民族地區(qū)的貧困脆弱性尚不多見(jiàn)，從區(qū)域比較方面研究健康貧困脆弱性更為缺乏。

農(nóng)村女性健康貧困脆弱性的程度如何？哪類女性群體的健康貧困脆弱性更高？健康貧困脆弱性的影響因素有哪些？針對(duì)農(nóng)村女性健康風(fēng)險(xiǎn)的防貧路徑有哪些？這一系列問(wèn)題目前還缺乏實(shí)證研究。因此，本文利用2018—2019年全國(guó)五省“精準(zhǔn)健康扶貧與人口發(fā)展”專項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)，采用三階段廣義最小二乘法(FGLS)，從個(gè)人特征、衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障和疾病預(yù)防四個(gè)維度對(duì)農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性進(jìn)行測(cè)度，并分樣本進(jìn)行脆弱性比較，通過(guò)回歸分析找出關(guān)鍵的影響因素。本文的貢獻(xiàn)體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。第一，從性別和區(qū)域視角豐富健康貧困的研究。首先，從性別視角出發(fā)，將收入貧困與健康風(fēng)險(xiǎn)、疾病風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)，創(chuàng)新性地引入脆弱性指標(biāo)量化農(nóng)村女性的致貧風(fēng)險(xiǎn)，然后分析農(nóng)村女性健康貧困脆弱性在民族自治地區(qū)和非民族自治地區(qū)上的差異，為后扶貧時(shí)代健康防貧的治理研究提供新的思路和方向。第二，為精準(zhǔn)識(shí)別高健康貧困脆弱群體和判別健康致貧風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)依據(jù)。從微觀角度比較不同特征農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性，精準(zhǔn)識(shí)別高健康貧困脆弱群體，探究健康貧困的影響因素，從而提升農(nóng)村女性的抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力，以期豐富性別視角下健康扶貧政策的常態(tài)化轉(zhuǎn)型研究，為后扶貧時(shí)代健康扶貧可持續(xù)發(fā)展提供理論依據(jù)。

二、數(shù)據(jù)與方法

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究所用的數(shù)據(jù)來(lái)源于課題組于2018年12月至2019年2月開展的“精準(zhǔn)健康扶貧與人口發(fā)展”專項(xiàng)調(diào)查。中國(guó)貧困人口大多集中于中西部，2017年中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于支持深度貧困地區(qū)脫貧攻堅(jiān)的實(shí)施意見(jiàn)》對(duì)深度貧困地區(qū)脫貧攻堅(jiān)工作做出全面部署，重點(diǎn)支持西藏自治區(qū)、四省藏區(qū)、南疆四地區(qū)和四川涼山州、云南怒江州、甘肅臨夏州(簡(jiǎn)稱“三區(qū)三州”)以及貧困發(fā)生率超過(guò)18%的貧困縣和超過(guò)20%的貧困村。因此，此次調(diào)查綜合考慮了深度貧困地區(qū)“三區(qū)三州”和健康扶貧的重點(diǎn)區(qū)域，選取了四川涼山州、甘肅臨夏州、湖北恩施州、安徽安慶市和陜西商洛市五個(gè)地區(qū)作為調(diào)查地。其中四川涼山州和甘肅臨夏州屬于國(guó)家精準(zhǔn)扶貧界定的深度貧困地區(qū)，也是少數(shù)民族聚居較多的民族自治地區(qū)，主要特征表現(xiàn)為氣候惡劣、山勢(shì)陡峭、交通不便和經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)等。湖北恩施州是中部地區(qū)湖北省唯一的少數(shù)民族自治州，也是典型的多民族集聚區(qū)，安徽安慶市和陜西商洛市是健康扶貧重點(diǎn)區(qū)域。

此次調(diào)查采用多階段抽樣方法，第一階段抽取四川涼山州、甘肅臨夏州，安徽安慶市、湖北恩施州、陜西商洛市五個(gè)地區(qū)作為初級(jí)單位，第二階段按照地域進(jìn)行配額抽樣，盡量均勻覆蓋5個(gè)市/州所轄的各個(gè)區(qū)縣。每個(gè)地區(qū)選取1所高校作為協(xié)作單位，5所高校共選取252名問(wèn)卷調(diào)查員。每位調(diào)查員在其所在的調(diào)查村做10份家庭問(wèn)卷和1份村級(jí)問(wèn)卷。家庭問(wèn)卷主要包括家庭基本信息、社會(huì)支持以及戶主個(gè)人基本信息、健康狀況、醫(yī)療服務(wù)滿意度及健康扶貧項(xiàng)目感知5個(gè)部分；村級(jí)問(wèn)卷包括村干部個(gè)人基本信息、村基本信息、生活條件及區(qū)域環(huán)境、村衛(wèi)生室衛(wèi)生情況等內(nèi)容。此次調(diào)查中建檔立卡戶和非建檔立卡戶的樣本比例保持在1∶1左右，通過(guò)培訓(xùn)、跟訪以及對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯關(guān)系檢驗(yàn)并進(jìn)行10%抽樣復(fù)核來(lái)確保質(zhì)量。本次調(diào)查共發(fā)放2500份家庭問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷2102份，有效回收率為93.4%。

本次調(diào)查的數(shù)據(jù)與全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)比，具有較好的一致性，調(diào)查詳情可參考已發(fā)表的成果(14)韋艷、徐赟、高迎霞：《貧困地區(qū)健康扶貧績(jī)效評(píng)價(jià)研究——來(lái)自全國(guó)5省調(diào)查分析》，《調(diào)研世界》2019年第4期。，此處不再贅述?；谘芯磕康?，本文將受訪者為女性和受訪者為男性時(shí)其配偶信息樣本進(jìn)行合并，將部分村級(jí)問(wèn)卷變量并入家庭問(wèn)卷變量，剔除主要變量缺失嚴(yán)重的數(shù)據(jù)后，最終納入分析的農(nóng)村女性樣本為1150個(gè)。經(jīng)檢驗(yàn)，樣本數(shù)據(jù)的信度系數(shù)為0.70，大于0.60；KMO值為0.76，大于0.60，證明數(shù)據(jù)通過(guò)信度和效度檢驗(yàn)，可以進(jìn)一步研究。

(二)研究方法

1.健康貧困脆弱性測(cè)度

學(xué)界對(duì)貧困脆弱性的測(cè)度方法有期望貧困脆弱性(VEP)、期望效用貧困脆弱性(VEU)和風(fēng)險(xiǎn)暴露貧困脆弱性(VER)三種，目前已有研究普遍采用的Churidar等(2002)提出的期望貧困脆弱性，即衡量目標(biāo)個(gè)體或家庭在未來(lái)陷入貧困的可能性(15)S.Churidar,J. Jalan,and A. Suryahadi, “Assessing Household Vulnerability to Poverty from Cross-sectional Data:A Methodology and Estimates from Indonesia,” New York：Department of Economics, Columbia University,2002.。該方法的優(yōu)點(diǎn)在于可以使用截面數(shù)據(jù)估計(jì)貧困脆弱性，克服了面板數(shù)據(jù)缺失的不足。本文研究的健康貧困脆弱性主要用于描述農(nóng)村女性因遭受健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊而陷貧的概率，故選取期望貧困脆弱性(VEP)的方法測(cè)算健康貧困脆弱性，其表達(dá)式如下。

Vi,t=Pr(Yi，t+1≤Z)

(式1)

Vi,t表示農(nóng)村女性i在t時(shí)期的健康貧困脆弱性，Yi,t+1表示該農(nóng)村女性i在t+1時(shí)期的年均純收入，Z表示貧困線標(biāo)準(zhǔn)，即需要估計(jì)農(nóng)村女性未來(lái)的收入水平。根據(jù)永久性收入假說(shuō)，未來(lái)收入的均值和方差可以看成現(xiàn)在收入均值和方差的無(wú)偏估計(jì)量。(16)N.McCulloch, and M.Calandrino, “Vulnerability and Chronic Poverty in Rural Sichuan,” World Development, vol.31, no.3, 2003, pp.611-628.借鑒Churidar等(2002)、Zhang和Wan(2006)(17)Y.Zhang, and G.Wan, “An Empirical Analysis of Household Vulnerability in Rural China,” Journal of the Asia Pacific Economy, vol.11, no.2, 2006, pp.196-212.的研究，本文采用Amemriya(1977)(18)T.Amemiya, “The Maximum Likelihood Estimator and the Non-linear Three Stage Least Squares Estimator in the General Non-liner Simultaneous Equation Model,” Ecnometrica, vol.45, no.4, 1977, pp.955-968.提出的三階段可行廣義最小二乘法(FGLS)對(duì)農(nóng)村女性的收入水平及方差進(jìn)行估計(jì)。同時(shí)，F(xiàn)GLS可以容納一階自回歸和異方差引起的誤差，具體步驟如下。

LnYi=Xiβ+ei

(式2)

(式3)

其中Yi表示農(nóng)村女性在i時(shí)期的收入水平，Xi表示影響農(nóng)村女性收入波動(dòng)的健康風(fēng)險(xiǎn)變量，即個(gè)人特征、衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障和疾病預(yù)防四維度的特征變量。

(式4)

(式5)

(式6)

(式7)

第三步，選擇合適的貧困線標(biāo)準(zhǔn)，已有研究證明低收入群體的收入水平更適合用對(duì)數(shù)正態(tài)分布描述(19)S.Singh and G.Maddala,“A Function for Size Distribution of Incomes,”Econometrica, vol.44, no.5,1976, pp.27-35.，則農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性指數(shù)表示如下。

(式8)

測(cè)算貧困脆弱性的準(zhǔn)確率取決于貧困線和脆弱線的選擇。文本采用2018年我國(guó)農(nóng)村扶貧標(biāo)準(zhǔn)貧困線3535元。參考已有的研究(20)萬(wàn)廣華、章元：《我們能夠在多大程度上準(zhǔn)確預(yù)測(cè)貧困脆弱性？》，《數(shù)量經(jīng)濟(jì)技術(shù)經(jīng)濟(jì)研究》2009年第6期。，本文選擇0.5作為高脆弱線標(biāo)準(zhǔn)，脆弱性大于0.5的為高健康貧困脆弱的農(nóng)村女性，脆弱性小于0.5的為低健康貧困脆弱的農(nóng)村女性。

2. Tobit回歸分析

由于健康貧困脆弱性指數(shù)分布在0～1之間， 屬于“受限被解釋變量”，具有被截取的特點(diǎn)。因此，本文采用雙邊受限的Tobit回歸模型來(lái)確定影響農(nóng)村女性健康貧困脆弱性的關(guān)鍵因素，以及判別這些影響因素的作用方向，具體模型如下。

(式9)

(三)女性健康貧困的影響維度

健康貧困是健康能力的剝奪和健康能力的缺失而導(dǎo)致的貧困，是由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后所導(dǎo)致享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)和參與醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)喪失，由此造成健康水平的降低，致使參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的能力被剝奪，造成貧困的發(fā)生或加劇。(21)孟慶國(guó)、胡鞍鋼：《消除健康貧困應(yīng)成為農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的優(yōu)先戰(zhàn)略》，《中國(guó)衛(wèi)生資源》2000年第6期。農(nóng)村女性的健康水平既與自身特征、身體素質(zhì)和健康行為有關(guān)，還受衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障能力的影響。個(gè)體的健康致貧風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自個(gè)人特征、衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障和疾病預(yù)防四方面。(22)劉軍軍、嚴(yán)蓓蕾、王高玲：《基于德?tīng)柗品ǖ穆圆』颊呓】地毨Т嗳跣栽u(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究》，《中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)》2019年第3期。其中健康風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)源性維度包括個(gè)人特征和疾病預(yù)防，衛(wèi)生健康風(fēng)險(xiǎn)的外源性維度包括衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障。

一是個(gè)人特征。本文中的個(gè)人特征泛指人口的社會(huì)屬性，如年齡、婚姻狀況、受教育程度和健康狀況等。未成年人、成年勞動(dòng)力、老年人的健康資本存量存在差異，相同健康沖擊造成的疾病嚴(yán)重程度和衛(wèi)生服務(wù)利用深度不同，各生命周期的農(nóng)村女性抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的韌性有差異。喪偶或離異的農(nóng)村女性不僅缺少經(jīng)濟(jì)和社會(huì)支持，而且還缺乏情感慰藉，身體健康和心理健康都極易受損。教育作為廣大人民群眾提高人力資本存量的有效途徑，對(duì)改善農(nóng)村女性健康觀念和提高創(chuàng)收能力具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，但農(nóng)村女性深受社會(huì)經(jīng)濟(jì)、民風(fēng)習(xí)俗和重男輕女觀念的綜合影響，受教育程度普遍偏低。少數(shù)民族女性的健康貧困是自然條件、文化歷史、個(gè)人條件及現(xiàn)實(shí)社會(huì)條件等諸多因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果。健康水平的降低會(huì)引起醫(yī)療和保健等方面支出的增加，健康惡化進(jìn)而導(dǎo)致勞動(dòng)力退出或勞動(dòng)時(shí)間損失，間接地降低了農(nóng)村女性的生產(chǎn)效率，影響其勞動(dòng)參與能力，最終帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失的增加和貧困脆弱性的上升。

二是衛(wèi)生服務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)是指向居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)等各種活動(dòng)。在公共醫(yī)療體系中女性處于不利地位，女性欠缺足夠的營(yíng)養(yǎng)健康和可利用的衛(wèi)生資源，健康不公平現(xiàn)象突出?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)缺乏性別敏感性，在一定程度上影響農(nóng)村女性的就醫(yī)行為。在更多優(yōu)質(zhì)婦幼資源向城市集中的背景下，基層?jì)D幼機(jī)構(gòu)呈衰退趨勢(shì)。農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性不足、鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)水平有限、醫(yī)療設(shè)備落后、藥品配置不充分，這些因素都增加了貧困女性的健康風(fēng)險(xiǎn)。由于生理結(jié)構(gòu)、孕育條件以及健康脆弱性較強(qiáng)等特殊性，農(nóng)村女性的衛(wèi)生服務(wù)多元化需求未得到滿足，“看病難”成為農(nóng)村女性的突出問(wèn)題。(23)沅芳、熊昌娥、陳海蓮，等：《脫貧攻堅(jiān)背景下咸寧市農(nóng)村貧困婦女健康扶貧路徑研究》，《河南社會(huì)科學(xué)》2020年第9期。另外農(nóng)村女性偏向于自我治療和到村衛(wèi)生室就診，治療無(wú)效時(shí)才會(huì)上級(jí)轉(zhuǎn)診，直接到縣級(jí)及以上醫(yī)院就診的概率較低。(24)黃佳妮、朱孝金：《就醫(yī)行為研究》，《農(nóng)村經(jīng)濟(jì)與科技》2012年第10期。部分女性不就醫(yī)或者少就醫(yī)，使得疾病惡化或反復(fù)。女性的患病率和殘障流行率均高于男性，且存在衛(wèi)生服務(wù)需求高而利用不足的現(xiàn)象。(25)姜秀花：《社會(huì)性別視野中健康公平性分析》，《婦女研究論叢》2006年第4期。因此，衛(wèi)生服務(wù)能力的提升可有效促進(jìn)健康改善，避免農(nóng)村女性陷入“貧困陷阱”。

三是醫(yī)療保障。醫(yī)療保障指基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度。醫(yī)療保障體系作為疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的保障載體，是防止因病致貧返貧的重要政策工具，具有較強(qiáng)的保護(hù)功能。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障較為單一，新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)是當(dāng)前農(nóng)村居民最主要的醫(yī)療保障選擇，也是大多數(shù)農(nóng)村居民進(jìn)行醫(yī)療報(bào)銷和減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的主要途徑。隨著新農(nóng)合的普及和各級(jí)政府的不斷努力，農(nóng)村居民“看不起病”等問(wèn)題在一定程度上得到有效緩解，但農(nóng)村女性的健康狀況沒(méi)有得到很好的改善，貧困邊緣人口醫(yī)療保障不足的問(wèn)題依然突出，尚存在報(bào)銷程序復(fù)雜、統(tǒng)籌層次較低、抗風(fēng)險(xiǎn)能力不足等問(wèn)題。(26)任志江、蘇瑞珍：《農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧困的傳導(dǎo)機(jī)理、當(dāng)前困境與對(duì)策創(chuàng)新》，《理論探索》2019年第1期。研究表明醫(yī)保制度中醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例偏低、自付比例較大、部分治療費(fèi)用高昂的藥種并沒(méi)有全部納入醫(yī)保名錄。(27)林閩鋼：《在精準(zhǔn)扶貧中構(gòu)建“因病致貧返貧”治理體系》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2016年第2期。醫(yī)療保險(xiǎn)可通過(guò)改善健康狀況進(jìn)而增加勞動(dòng)供給，降低預(yù)防性儲(chǔ)蓄以增加生產(chǎn)性和人力資本投資。(28)劉子寧、鄭偉、賈若，等：《醫(yī)療保險(xiǎn)、健康異質(zhì)性與精準(zhǔn)脫貧——基于貧困脆弱性的分析》，《金融研究》2019年第5期。新農(nóng)合具有親富性，雖然能改善個(gè)體的健康水平，但在一定程度上加劇了不同收入群體的健康不平等。(29)彭曉博、王天宇：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)緩解了未成年人健康不平等嗎》，《中國(guó)工業(yè)經(jīng)濟(jì)》2017年第12期。農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療救助范圍窄且救助能力不足，而新農(nóng)合制度通過(guò)保障基本衛(wèi)生安全，可以有效緩解農(nóng)村女性因病致貧返貧的困境。

四是疾病預(yù)防。疾病預(yù)防指通過(guò)一定的方式預(yù)防疾病的發(fā)生。農(nóng)村女性疾病預(yù)防意識(shí)淡薄，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)該就診時(shí)而未診、舍不得花錢做健康檢查等現(xiàn)象，低收入農(nóng)村女性存在“小病拖，大病扛”的不良習(xí)慣。由于過(guò)度勞作，農(nóng)村女性大多深受疾病困擾，然而對(duì)疾病的處理方式卻表現(xiàn)出消極態(tài)度。如農(nóng)村地區(qū)存在一定的諱疾忌醫(yī)現(xiàn)象，特別是民族地區(qū)及偏遠(yuǎn)落后地區(qū)，有的女性選擇傳統(tǒng)的“偏方治病”“氣功治病”等不科學(xué)的治療方式(30)白描：《鄉(xiāng)村振興背景下健康鄉(xiāng)村建設(shè)的現(xiàn)狀、問(wèn)題及對(duì)策》，《農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》2020年第7期。，會(huì)導(dǎo)致病情加劇。另外，有研究表明農(nóng)村家庭的有限支出和營(yíng)養(yǎng)食物總會(huì)首先滿足男性的需要，女性的生活質(zhì)量可能會(huì)被降到最低，有時(shí)還會(huì)被“習(xí)慣性地”忽略，致使農(nóng)村女性健康狀況不佳。(31)劉雁：《農(nóng)村女性人力資本開發(fā)研究》，西安：西北農(nóng)林科技大學(xué)碩士學(xué)位論文，2007年。性知識(shí)、生育常識(shí)和健康保健意識(shí)缺乏常會(huì)導(dǎo)致農(nóng)村女性早產(chǎn)率高，健康觀念滯后的女性疾病抵抗能力弱。通過(guò)疾病預(yù)防可有效提升自身抵御風(fēng)險(xiǎn)沖擊的能力，降低未來(lái)發(fā)生健康貧困的概率。

(四)變量設(shè)置及描述性統(tǒng)計(jì)

被解釋變量為健康貧困脆弱性?；谄谕毨Т嗳跣?VEP)的研究方法，考慮健康風(fēng)險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村女性收入波動(dòng)的影響，結(jié)合三階段廣義最小二乘法測(cè)算結(jié)果，分析農(nóng)村女性遭受健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)沖擊后陷入貧困的概率。健康貧困脆弱性越大，意味著農(nóng)村女性因健康風(fēng)險(xiǎn)陷貧的可能性越大，其值分布在0～1之間。該指標(biāo)從前瞻性的視角預(yù)測(cè)農(nóng)村女性未來(lái)的健康貧困狀態(tài)，具有動(dòng)態(tài)性和預(yù)期性的特點(diǎn)，對(duì)健康防貧具有可行性和科學(xué)性的參考價(jià)值。

解釋變量有四個(gè)。一是個(gè)人特征，選擇年齡、婚姻狀況、受教育程度、民族和健康狀況，表示農(nóng)村女性的經(jīng)濟(jì)狀況、能力剝奪及機(jī)會(huì)喪失程度，也可反映抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力。二是衛(wèi)生服務(wù)，采用首選看病地點(diǎn)、到最近看病點(diǎn)時(shí)間、醫(yī)生水平滿意度、藥品種類滿意度和村衛(wèi)生室數(shù)量，側(cè)面反映農(nóng)村基本公共衛(wèi)生現(xiàn)狀、衛(wèi)生資源配置狀況和衛(wèi)生服務(wù)在空間上和時(shí)間上的可及性。三是醫(yī)療保障，選用參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療自付費(fèi)用比例兩個(gè)變量。作為農(nóng)村最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，新農(nóng)合在一定程度上可以反映醫(yī)療保障水平。自付費(fèi)用比例為報(bào)銷后的自付費(fèi)用與醫(yī)療總費(fèi)用的比值，反映醫(yī)療醫(yī)藥的報(bào)銷程度。四是疾病預(yù)防，選擇及時(shí)就醫(yī)、定期健康體檢、常關(guān)注健康保健知識(shí)和合理安排飲食變量反映農(nóng)村女性的就醫(yī)行為和健康素養(yǎng)。

各維度變量的均值和標(biāo)準(zhǔn)差見(jiàn)表1。計(jì)算可得，農(nóng)村女性的年人均純收入為4770元，低于農(nóng)村居民的年人均純收入6910元，說(shuō)明農(nóng)村女性的收入水平較低。隨著社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程的加速發(fā)展，年輕的農(nóng)村女性大多向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移，農(nóng)村空殼化和老齡化現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。農(nóng)村地區(qū)有92%的在婚女性，有8%的女性處于離婚、喪偶和未婚狀態(tài)，與預(yù)期結(jié)果相同。調(diào)查發(fā)現(xiàn)有71%的女性受教育程度在小學(xué)及以下，農(nóng)村女性受教育程度普遍偏低。因調(diào)查地區(qū)中涉及多個(gè)民族地區(qū)，樣本中少數(shù)民族農(nóng)村女性占38%。25%的女性患有慢性病、重病或傷殘，總體上農(nóng)村女性的健康狀況欠佳。34.3%的女性首診地點(diǎn)在村/社區(qū)衛(wèi)生室，首診地點(diǎn)在鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院的女性占29.7%；農(nóng)村地區(qū)到最近就醫(yī)點(diǎn)時(shí)間平均為37分鐘，標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室的覆蓋率為91%；54%的女性覺(jué)得?？床↑c(diǎn)醫(yī)生水平高，39.8%的女性對(duì)?？床↑c(diǎn)藥品種類感到滿意，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平有待提高。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的女性占92%，醫(yī)療自付費(fèi)用比例平均在56%的水平，說(shuō)明貧困地區(qū)的農(nóng)村女性醫(yī)療保障水平還需要進(jìn)一步完善；19%的女性會(huì)定期健康體檢，37%的女性會(huì)常關(guān)注健康保健知識(shí)，68%的女性有合理安排飲食的習(xí)慣，農(nóng)村女性的健康素養(yǎng)水平不高。

表1 變量含義及描述性統(tǒng)計(jì)

三、實(shí)證結(jié)果分析

(一)總體測(cè)度結(jié)果

根據(jù)總體樣本的測(cè)度結(jié)果，農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性均值為0.388，有17.56%的農(nóng)村女性是高健康貧困脆弱的，即健康貧困脆弱性超過(guò)0.5，這部分群體極易陷入健康貧困?？傮w上，農(nóng)村女性的健康貧困狀況不容樂(lè)觀：一方面，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源薄弱、自然環(huán)境惡劣、衛(wèi)生條件堪憂和飲食結(jié)構(gòu)單一，農(nóng)村女性對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度低，因此容易遭受健康危險(xiǎn)因素的侵害；另一方面，農(nóng)村女性收入水平低而醫(yī)療費(fèi)用高昂，支付能力不足限制其對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的充分利用，引起健康水平的下降。健康狀態(tài)的惡化會(huì)降低人力資本、物質(zhì)資本和社會(huì)資本的創(chuàng)造力，進(jìn)而降低農(nóng)村女性的長(zhǎng)期創(chuàng)收能力，造成貧困脆弱性的上升。(32)劉躍、劉慧敏、李艾春，等：《農(nóng)村家庭健康貧困脆弱性多維風(fēng)險(xiǎn)因素探析》，《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》2019年第5期。分樣本發(fā)現(xiàn)建檔立卡貧困戶女性的脆弱性均值為0.408，高脆弱率為23.38%；而非貧困戶女性的脆弱性均值為0.373，高脆弱率為12.79%。貧困戶女性陷入健康貧困的可能性更高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平往往會(huì)抑制農(nóng)村女性投資自身健康的積極性，不同收入水平的女性所擁有的健康資本存在差異，面臨相同健康沖擊時(shí)的策略選擇不同。低收入農(nóng)村女性擁有較少的資產(chǎn)存量，難以獲得充足的衛(wèi)生保健服務(wù)。在非貧困戶女性中潛在貧困人群比例較大，究其原因，精準(zhǔn)扶貧過(guò)程中政策大多僅將建檔立卡戶居民納入救助網(wǎng)，且存在健康扶貧對(duì)象界定模糊的問(wèn)題。近年來(lái)國(guó)家對(duì)建檔立卡戶的健康扶貧力度大，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)了大幅度的下降，有效緩解了疾病負(fù)擔(dān)，然而大多非建檔立卡的邊緣戶只享受一般普惠的醫(yī)保政策，從而具有較高的因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。在后扶貧時(shí)代，精準(zhǔn)識(shí)別高脆弱農(nóng)村女性對(duì)一系列政策的有效實(shí)施顯得尤為重要。

表2 不同地區(qū)農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性

表2為不同地區(qū)農(nóng)村女性健康貧困脆弱性情況。四川涼山、甘肅臨夏和湖北恩施是民族自治地區(qū)，民族地區(qū)的脫貧攻堅(jiān)是整個(gè)脫貧過(guò)程中的硬仗，也是脫貧中“最難啃的硬骨頭”。三地農(nóng)村女性的脆弱性均值分別為0.459、0.429和0.391，高脆弱率分別為31.4%、29.0%和18.7%，脆弱性均值和高脆弱率均高于非民族地區(qū)，意味著民族地區(qū)農(nóng)村女性不僅陷入健康貧困的概率更高，而且高脆弱人數(shù)的占比也更大。由于歷史、地理和基礎(chǔ)設(shè)施等因素影響，中國(guó)少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村發(fā)展相對(duì)滯后，醫(yī)療資源供給和收入分配不平衡，農(nóng)村女性普遍存在患病多、身體差、衛(wèi)生服務(wù)需求高但利用不足、醫(yī)療保障有限和疾病防控意識(shí)差等現(xiàn)象，表現(xiàn)為對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的抵御能力弱，產(chǎn)生的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。這與已有研究高脆弱農(nóng)戶更可能分布在革命老區(qū)、少數(shù)民族聚集地等特殊類型的貧困地區(qū)的結(jié)論一致。(33)楊龍、汪三貴：《貧困地區(qū)農(nóng)戶脆弱性及其影響因素分析》，《中國(guó)人口·資源與環(huán)境》2015年第10期。民族地區(qū)和貧困地區(qū)在空間上具有高度的重疊性，地理區(qū)位處于劣勢(shì)，社會(huì)生產(chǎn)力較為落后、生態(tài)環(huán)境脆弱，其傳染病、地方病和慢性病頻繁發(fā)生，而疾病防控難度卻較大。在非民族自治地區(qū)中，安徽安慶市的脆弱性均值和脆弱率都最低。通過(guò)對(duì)不同地區(qū)農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性進(jìn)行單因素方差分析，得到F值為41.311，P值小于0.05，說(shuō)明農(nóng)村女性健康貧困脆弱性在地區(qū)間存在差異。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好的地區(qū)，農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性較小。

(二)分區(qū)域個(gè)人特征的健康貧困脆弱性

為精準(zhǔn)識(shí)別健康貧困脆弱較高的群體，分樣本對(duì)不同特征女性的健康貧困脆弱性均值進(jìn)行比較。如表3所示，與非民族自治地區(qū)農(nóng)村女性相比，民族自治地區(qū)女性在不同特征上的健康貧困脆弱性均值都更大，民族地區(qū)女性的健康貧困程度更深，其原因復(fù)雜多樣，體現(xiàn)在自身發(fā)展能力不足、制度保障不全面和民族傳統(tǒng)文化等多方面。鄉(xiāng)土習(xí)俗對(duì)民族地區(qū)女性的健康貧困有著深遠(yuǎn)的影響。在促進(jìn)全民健康公平的背景下，民族地區(qū)不同生命周期的農(nóng)村女性都應(yīng)被給予更多的關(guān)注。具體來(lái)看，健康貧困脆弱性隨著年齡的增大而升高，55歲及以上女性的脆弱性均值最大；農(nóng)村女性受教育程度越高，其健康貧困脆弱性越低，未上過(guò)學(xué)的農(nóng)村女性脆弱性均值最大；少數(shù)民族農(nóng)村居民的健康貧困脆弱性相比漢族較高；在健康狀況方面，患病或傷殘的農(nóng)村女性脆弱性較高。上述分析表明，老年、受教育程度低、少數(shù)民族和健康狀況欠佳等處于社會(huì)弱勢(shì)的農(nóng)村女性面臨更高的健康風(fēng)險(xiǎn)。

表3 分區(qū)域個(gè)人特征的健康貧困脆弱性均值

(三)影響因素分析

通過(guò)分樣本測(cè)算健康狀況發(fā)現(xiàn)，健康農(nóng)村女性的脆弱性均值為0.354，患病或傷殘農(nóng)村女性的脆弱性均值為0.493，兩類群體的脆弱性均值相差0.139，健康狀況惡化是農(nóng)村女性陷入健康貧困的根本原因。傷殘或患病群體面臨災(zāi)難性衛(wèi)生支出的可能性大，因此其因病致貧返貧的概率較大。而健康群體也存在著疾病風(fēng)險(xiǎn)，面臨著健康危險(xiǎn)因素的侵害，在未來(lái)有陷入貧困的可能。為更清晰地探究?jī)深惾后w的影響因素，本部分通過(guò)Tobit回歸模型進(jìn)行分樣本分析，其中模型1為全樣本回歸，模型2為非健康組(傷殘或患病)回歸，模型3為健康組回歸，具體如表4所示。

表4 健康貧困脆弱性的Tobit回歸結(jié)果

從個(gè)人特征看，年齡、受教育程度、民族和健康狀況是影響農(nóng)村女性健康貧困脆弱性的主要因素，三組模型均在0.05水平上顯著，而婚姻狀況卻未通過(guò)檢驗(yàn)。隨著年齡的增大，農(nóng)村女性陷入健康貧困的概率越高，高齡女性在身體健康、經(jīng)濟(jì)收入、精神慰藉等方面存在弱勢(shì)疊加的情況，整個(gè)生命周期患慢性病等疾病的概率大，更容易發(fā)生健康貧困。提升受教育程度能有效降低農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性，文化水平高的農(nóng)村女性創(chuàng)造財(cái)富的能力強(qiáng)，容易獲得醫(yī)療保健資源，健康素養(yǎng)也相對(duì)較高，發(fā)生健康貧困的可能性較小。少數(shù)民族農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性更高，少數(shù)民族女性受地域、性別、文化、宗教、經(jīng)濟(jì)、交往等多方面的影響，缺少家庭權(quán)利和社會(huì)權(quán)利，對(duì)身心健康產(chǎn)生不良作用，其健康貧困是各種不平等疊加的結(jié)果。在模型1中，健康狀況的回歸系數(shù)為0.1272，回歸系數(shù)最大，即影響程度最深，患病或殘疾會(huì)加劇貧困脆弱性，疾病沖擊不僅會(huì)加大醫(yī)療支出和家庭負(fù)擔(dān)，還會(huì)通過(guò)降低勞動(dòng)時(shí)間和勞動(dòng)效率來(lái)影響健康人力資本存量，健康狀況欠佳的農(nóng)村女性發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的可能性更大。婚姻狀況對(duì)農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性無(wú)直接影響。

從衛(wèi)生服務(wù)看，常去看病點(diǎn)、到最近看病點(diǎn)時(shí)間、醫(yī)生水平和藥品種類對(duì)兩類農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性有影響，均在0.05的水平上顯著，村衛(wèi)生室數(shù)量對(duì)傷殘或患病農(nóng)村女性無(wú)顯著影響。常去較高層次醫(yī)院看病的農(nóng)村女性健康貧困脆弱性更低。一般來(lái)說(shuō)，不同層次就診機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在差異，首選優(yōu)質(zhì)看病點(diǎn)能得到高質(zhì)量的衛(wèi)生保健服務(wù)，可以降低健康貧困脆弱性。到最近看病點(diǎn)時(shí)間與健康貧困脆弱性呈正相關(guān)，到最近看病點(diǎn)時(shí)間長(zhǎng)不但影響農(nóng)村女性的就醫(yī)行為，還會(huì)延誤病情治療，縮短就醫(yī)時(shí)間能有效降低農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性。農(nóng)村基層?jì)D幼機(jī)構(gòu)稀缺，面臨著醫(yī)療人才匱乏，醫(yī)療水準(zhǔn)不高的窘境，醫(yī)生水平越高，則農(nóng)村女性的脆弱性越低。而對(duì)藥品種類滿意度越高的農(nóng)村女性發(fā)生健康貧困的概率越大，可能是高脆弱農(nóng)村女性對(duì)藥品的需求度大，產(chǎn)生額外的醫(yī)藥費(fèi)用。村衛(wèi)生室數(shù)量在模型3中呈顯著負(fù)向影響，村衛(wèi)生室數(shù)量的增多會(huì)降低健康農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性，而對(duì)傷殘或患病農(nóng)村女性無(wú)明顯作用。

從醫(yī)療保障看，參與新農(nóng)合對(duì)兩類農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性有負(fù)向影響，均在0.05的水平上顯著，即新農(nóng)合等醫(yī)療保障的缺失將會(huì)增大農(nóng)村女性健康貧困脆弱性，而醫(yī)療自付費(fèi)用比例僅對(duì)傷殘或患病農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性有影響。在農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療保障制度的反貧困效果主要集中在新農(nóng)合，但新農(nóng)合的減貧效應(yīng)有限。新農(nóng)合在一定程度上可以阻斷健康與貧困的惡性循環(huán)，其作用點(diǎn)在于補(bǔ)償機(jī)制能夠減輕農(nóng)戶的醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及改變居民健康投資不足的現(xiàn)狀。(34)左停、徐小言：《農(nóng)村“貧困—疾病”惡性循環(huán)與精準(zhǔn)扶貧中鏈?zhǔn)浇】当Ｕ象w系建設(shè)》，《西南民族大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)》2017年第1期。但新型農(nóng)村合作醫(yī)療在制度優(yōu)化上仍需改進(jìn)，尤其在加大宣傳、簡(jiǎn)化程序、充分利用結(jié)余資金、降低省外報(bào)銷難度等方面。(35)駱怡：《新農(nóng)合緩解農(nóng)民“因病致貧”的效果分析及其制度優(yōu)化建議》，成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)碩士學(xué)位論文，2014年。還有一些花費(fèi)多的大病尚未列入報(bào)銷范圍。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度在一定范圍內(nèi)可以降低健康沖擊對(duì)女性物質(zhì)資本的負(fù)向影響，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)承受能力，提高女性處于非貧困狀態(tài)的概率，對(duì)抑制因病致貧和因病返貧具有良好的政策效應(yīng)。提高醫(yī)療自付費(fèi)用比例能有效降低傷殘和患病農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性，傷殘或患病農(nóng)村女性可能會(huì)發(fā)生更多的災(zāi)難性衛(wèi)生支出，報(bào)銷力度越大，醫(yī)療自付費(fèi)用越低，因疾病負(fù)擔(dān)陷入貧困的可能性越小。

從疾病預(yù)防看，及時(shí)就醫(yī)、常關(guān)注健康保健知識(shí)和合理安排飲食對(duì)兩類農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性均有影響，定期健康體檢在0.05水平上僅對(duì)傷殘或患病農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性有顯著影響。良好的看病習(xí)慣、常關(guān)注健康保健知識(shí)和合理安排飲食能有效降低農(nóng)村女性健康貧困脆弱性。農(nóng)村女性疾病預(yù)防意識(shí)淡薄，儲(chǔ)蓄性和資產(chǎn)性收入缺乏，大多存在“小病熬、大病拖、絕癥棄”的不良習(xí)慣，而預(yù)防為主是降低女性疾病負(fù)擔(dān)的有效途徑。及時(shí)就醫(yī)能提前篩查出農(nóng)村女性的隱性疾病，使病情得到及時(shí)地預(yù)防、控制和治療；常關(guān)注健康保健知識(shí)能提高農(nóng)村女性的健康素養(yǎng)，增強(qiáng)其疾病預(yù)防與控制意識(shí)，在一定程度上能預(yù)防健康貧困的發(fā)生；營(yíng)養(yǎng)品的匱乏對(duì)農(nóng)村居民的身體健康有很大影響，對(duì)女性的影響更大。(36)王冬梅、羅汝敏：《健康方面的性別不平等與貧困》，《婦女研究論叢》2005年增刊。在家庭資源分配上，女性處于極為不利的地位，農(nóng)村地區(qū)婦女仍信守孩子、老人和丈夫優(yōu)先的傳統(tǒng)觀念，女性欠缺足夠的營(yíng)養(yǎng)。定期健康體檢與傷殘患病農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性呈正相關(guān)，這可能是由于定期健康體檢的農(nóng)村女性大多健康狀況不佳，且會(huì)產(chǎn)生一定的費(fèi)用，即常定期健康體檢的農(nóng)村女性會(huì)表現(xiàn)出較高的脆弱性。

四、結(jié)論與政策啟示

(一)結(jié)論

本文利用全國(guó)五省“精準(zhǔn)健康扶貧與人口發(fā)展”的專項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)農(nóng)村女性健康貧困脆弱性及其影響因素進(jìn)行實(shí)證分析，主要有如下發(fā)現(xiàn)。

首先，農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性均值為0.388，17.56%的農(nóng)村女性陷入健康貧困的可能性較高，民族自治地區(qū)農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性更高，意味著民族地區(qū)農(nóng)村女性因遭受健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊而陷入貧困的概率較大?？梢钥闯觯r(nóng)村女性健康貧困狀況不容樂(lè)觀，性別視角下農(nóng)村健康防貧形勢(shì)依然嚴(yán)峻，雖然貧困人口數(shù)量急劇下降，但是部分農(nóng)村女性仍處于健康貧困脆弱狀態(tài)，因病致貧返貧的可能性相對(duì)較高。隨著脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的全面勝利，健康扶貧的治理目標(biāo)將過(guò)渡到對(duì)社會(huì)福利的健康保障，但疾病風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)適應(yīng)性仍然較弱，脫貧后的反彈和內(nèi)卷化現(xiàn)象嚴(yán)重。前期過(guò)硬的政治任務(wù)和過(guò)高的兜底保障可能引發(fā)“棘輪效應(yīng)”，產(chǎn)生“等、靠、要”的懶惰思想，導(dǎo)致貧困戶脫貧后的內(nèi)生發(fā)展動(dòng)力不足。(37)賈清萍、李丹：《健康扶貧常態(tài)化轉(zhuǎn)型的優(yōu)化策略：基于核心利益相關(guān)者的博弈分析》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2020年第11期。當(dāng)前脫貧評(píng)估主要采用以“脫貧摘帽”為目標(biāo)的量化指標(biāo)，缺少對(duì)貧困人口人力資源“質(zhì)”的持續(xù)改善。從當(dāng)前健康扶貧的情況來(lái)看，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生資源富足，而民族地區(qū)和貧困地區(qū)則較為薄弱，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不足等問(wèn)題在短時(shí)間內(nèi)難以有效解決，即使消除了絕對(duì)貧困，但依然面臨較高的返貧風(fēng)險(xiǎn)。在全面鄉(xiāng)村振興進(jìn)程中，鞏固脫貧攻堅(jiān)成果的關(guān)鍵點(diǎn)仍是這些重點(diǎn)地區(qū)。

其次，老年、受教育程度低、少數(shù)民族和傷殘患病的農(nóng)村女性具有較高的健康貧困脆弱性。本文發(fā)現(xiàn)弱勢(shì)女性更容易陷入健康貧困。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的女性群體面臨著較高的健康風(fēng)險(xiǎn)，由于“精英捕獲”現(xiàn)象的存在，在平等資源競(jìng)爭(zhēng)中弱勢(shì)群體難以獲得充分而有效的健康資源。同時(shí)，扶貧資源“扶富不扶貧”的問(wèn)題未得到根本性改善，健康扶貧依然存在衛(wèi)生資源瞄準(zhǔn)偏差等問(wèn)題。(38)王高玲、葉天瑜：《基于制度供給視角的健康扶貧政策探析》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2018年第1期。“全面脫貧”是舉全國(guó)之力和大量資源消除的區(qū)域性整體貧困，存在突發(fā)性的貧困風(fēng)險(xiǎn)，因病致貧返貧問(wèn)題可能會(huì)日漸凸顯。而老年人、婦女、兒童、傷殘患病等弱勢(shì)群體是遭受健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊的首要對(duì)象，且抵御風(fēng)險(xiǎn)沖擊的能力不足。(39)徐佳琳：《老年人慢性病患者的健康貧困脆弱性研究》，廣州：廣東藥科大學(xué)碩士學(xué)位論文，2020年。進(jìn)入后扶貧時(shí)代，幫扶對(duì)象也會(huì)發(fā)生根本性的改變，主要著力于相對(duì)貧困人群的治理?；诖?，構(gòu)建健康扶貧的接續(xù)機(jī)制是實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的應(yīng)有之舉。

最后，衛(wèi)生服務(wù)好、醫(yī)療保障高和疾病預(yù)防到位三方面因素均對(duì)農(nóng)村女性健康貧困脆弱性有顯著的降低作用，對(duì)健康農(nóng)村女性和傷殘或患病農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性分樣本回歸發(fā)現(xiàn)，部分因素的影響作用存在差異。農(nóng)村地區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)能力是保障女性健康的客觀條件和重要基礎(chǔ)，然而農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生能力有限，難以滿足婦幼保健服務(wù)需求和健康資源在性別間的有效配置。其主要表現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生診療水平有限、醫(yī)療效果不佳等，使得農(nóng)村女性極易陷入健康貧困的窘境。農(nóng)村女性的生理和生育需要更多的健康資源，然而現(xiàn)有政策在實(shí)施過(guò)程中缺乏將社會(huì)性別意識(shí)融入健康促進(jìn)等措施。由于新農(nóng)合制度保障能力的不足和保障形式的單一化，偏遠(yuǎn)地區(qū)仍然存在著發(fā)展效率與社會(huì)公平之間的沖突，且新農(nóng)合制度仍存在社會(huì)性別盲點(diǎn)，存在保障措施家庭化和偏男現(xiàn)象等問(wèn)題。大病保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的參與率較低，農(nóng)村女性缺乏對(duì)“兩癌”等保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制的正確認(rèn)知，存在不會(huì)患病的僥幸心理和參保是浪費(fèi)錢的錯(cuò)誤心態(tài)。健康素養(yǎng)關(guān)乎健康狀況，也關(guān)系到患病后對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和治療方式的選擇和信任程度。飲食結(jié)構(gòu)不合理、健康觀念陳舊、生活習(xí)俗不良、衛(wèi)生環(huán)境惡劣等諸多因素導(dǎo)致疾病易生，不正確的就醫(yī)行為和諱疾忌醫(yī)的迷信思想會(huì)延遲治療的最佳時(shí)機(jī)，加劇病情蔓延，從而造成因病致貧、因病返貧的發(fā)生。

(二)政策啟示

健康是脫貧和可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和動(dòng)力，農(nóng)村女性健康貧困脆弱性的研究對(duì)于精準(zhǔn)識(shí)別高健康貧困脆弱群體和判別健康致貧因素有著實(shí)際的作用，并有助于從健康視角阻擊女性貧困?；谝陨辖Y(jié)論，本文對(duì)后扶貧時(shí)代農(nóng)村地區(qū)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果和健康防貧治理提出以下建議。

第一，建立健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，精準(zhǔn)識(shí)別健康貧困高脆弱群體。應(yīng)改變單一的收入貧困評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，界定更加完善的因病致貧監(jiān)測(cè)線，建立疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)參照指標(biāo)，其中民族地區(qū)應(yīng)因地制宜構(gòu)建科學(xué)的脆弱性評(píng)價(jià)體系，從多角度建立精準(zhǔn)的因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。同時(shí)將鞏固脫貧成果的工作重心轉(zhuǎn)移到對(duì)高脆弱農(nóng)村女性的精準(zhǔn)識(shí)別和有效幫扶上來(lái)。建立居民主動(dòng)申請(qǐng)、部門信息比對(duì)、基層干部定期跟蹤回訪相結(jié)合的女性易返貧致貧人口發(fā)現(xiàn)和核查機(jī)制，實(shí)施貧困女性動(dòng)態(tài)管理。加強(qiáng)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的搜集和分析，充分利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算和仿真模擬技術(shù)等手段，借助統(tǒng)計(jì)模型預(yù)測(cè)脫貧地區(qū)健康貧困的類別特征、分布范圍及變化規(guī)律。剖析“疾病—貧困”之間的內(nèi)在邏輯，靶向瞄準(zhǔn)疾病成因、高危群體和重點(diǎn)區(qū)域，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及精準(zhǔn)施策。加強(qiáng)對(duì)老年、受教育程度低、少數(shù)民族和傷殘患病農(nóng)村女性的信息網(wǎng)格化管理，完善健康扶貧信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)健康貧困脆弱農(nóng)村女性幫扶的整體性覆蓋。堅(jiān)持預(yù)防性措施和事后幫扶相結(jié)合，精準(zhǔn)分析返貧致貧原因，并及時(shí)采用前瞻性的措施降低農(nóng)村女性的健康貧困脆弱性，提高其健康修復(fù)能力，防止健康致貧現(xiàn)象的發(fā)生。

第二，從性別視角提高農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)水平，統(tǒng)籌完善農(nóng)村女性的醫(yī)療保障制度。政策支持和資源輸入重點(diǎn)向民族地區(qū)傾斜，增加對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)資源配置，構(gòu)建更加完善的健康衛(wèi)生體系。分階段、分對(duì)象、分類別調(diào)整脫貧攻堅(jiān)期超常規(guī)保障措施，如建設(shè)合理的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，增補(bǔ)女性醫(yī)生的數(shù)量和加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會(huì)性別培訓(xùn)；增添先進(jìn)的配置設(shè)施，如婦科孕產(chǎn)等方面的醫(yī)療器材。進(jìn)一步完善村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的規(guī)范化建設(shè)，提高衛(wèi)生服務(wù)在時(shí)間和空間上的可及性，在落后地區(qū)建立婦幼危急重癥救治中心。通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等手段將優(yōu)質(zhì)婦幼資源向基層下沉，加強(qiáng)縣域醫(yī)療資源共建共享，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約全覆蓋，建立嬰幼兒托育管理服務(wù)，提高婦幼健康服務(wù)質(zhì)量。完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度，鼓勵(lì)農(nóng)村女性享有平等的醫(yī)療保險(xiǎn)參與權(quán)，構(gòu)建女性特有疾病的多重保障，如針對(duì)宮頸癌、乳腺癌等大病，合理建立大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等兜底保障。調(diào)整醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)，提高農(nóng)村女性的醫(yī)療報(bào)銷比例，擴(kuò)大醫(yī)療救助范圍。對(duì)婦科疾病進(jìn)行分級(jí)診療、隨訪評(píng)估、適時(shí)轉(zhuǎn)診等工作，避免過(guò)度醫(yī)療引起額外的消費(fèi)負(fù)擔(dān)。

第三，加強(qiáng)健康教育和健康管理，通過(guò)提高農(nóng)村女性的健康素養(yǎng)來(lái)增強(qiáng)可持續(xù)脫貧能力?；凇按笮l(wèi)生、大健康”理念，引導(dǎo)農(nóng)村女性養(yǎng)成良好的健康生活習(xí)慣，提高健康素養(yǎng)。政府主管部門應(yīng)加大衛(wèi)生保健和膳食營(yíng)養(yǎng)等基本疾病預(yù)防知識(shí)的教育力度，在農(nóng)村地區(qū)開展健康教育專題報(bào)告或座談會(huì)，加強(qiáng)女性對(duì)婦科疾病和生殖健康的正確認(rèn)識(shí)，了解科學(xué)避孕節(jié)育常識(shí)，提高女性的疾病應(yīng)對(duì)能力。鼓勵(lì)農(nóng)村女性積極參與和配合“兩癌”和其他疾病的篩查工作，定期派遣醫(yī)療隊(duì)下鄉(xiāng)開展免費(fèi)健康檢查和產(chǎn)前孕育檢查，將疾病預(yù)防關(guān)口前移。同時(shí)納入以人格塑造和自信培育為導(dǎo)向的心理健康教育，激發(fā)農(nóng)村女性自我發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力。堅(jiān)持扶貧與扶志、扶智相結(jié)合，防止政策泛福利化傾向，發(fā)揮奮進(jìn)致富典型示范引領(lǐng)作用，增強(qiáng)社會(huì)性別意識(shí)和女性賦權(quán)，通過(guò)提高女性地位促進(jìn)女性健康，建立本土化健康理論。以政府主導(dǎo)、社區(qū)協(xié)助和個(gè)人參與等多元形式提高女性健康自我管理能力，滿足女性不同生命周期的健康需求，提高健康人力資本存量，培育農(nóng)村女性的可持續(xù)脫貧能力，推動(dòng)健康鄉(xiāng)村建設(shè)與產(chǎn)業(yè)振興協(xié)同發(fā)展。