王 亮， 任鏇伊， 應(yīng) 凱

（永康市第一人民醫(yī)院口腔科，浙江 永康 321300）

頜骨囊腫在臨床上分為牙源性頜骨囊腫和非牙源性頜骨囊腫[1]。牙源性頜骨囊腫是口腔頜面部最為常見的一種疾病。根據(jù)X線片或錐形束CT（CBCT）顯示的囊腔直徑，頜骨囊腫可分為小型囊腫（直徑0.5～1.5 cm）、中型囊腫（直徑1.6～4.0 cm）和大型囊腫（直徑>4.0 cm）。大型頜骨囊腫刮治術(shù)的創(chuàng)傷大，容易引起病理性骨折、面部畸形和功能障礙，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用高，術(shù)后牙齒修復(fù)困難[2]。我科在2017—2018年采用開窗減壓術(shù)治療了16例大型頜骨囊腫，并保留了非病灶牙的牙髓，所有患者均獲得理想效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組16例病例中，男性9例，女性7例，年齡28～78歲；病程3～15年；單個囊腫累及牙為4～7顆。本組患者CBCT結(jié)果示，囊腔直徑均大于4.0 cm；位于上頜骨的囊腫為5例，下頜骨囊腫為11例。病理結(jié)果及輔助檢查結(jié)果示，根尖囊腫9例，累及非病灶牙39顆；含牙囊腫4例，累及非病灶牙18顆；角化囊腫3例，累及非病灶牙11顆，以上3種頜骨囊腫部位、術(shù)前囊腫直徑的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊咝g(shù)前均無明顯癥狀，如唇部麻木不適、牙痛等。術(shù)前檢查均可觸及面部乒乓球樣感。術(shù)前檢查示，頜骨囊腫涉及病灶牙20顆，其中8顆發(fā)生齲壞，6顆為殘根，6顆有外傷史，用牙髓電活力測試儀（型號：DY310；長沙得悅科技發(fā)展有限公司，中國）進(jìn)行牙髓活力檢測，牙髓均無活力；涉及非病灶牙68顆，其中64顆牙牙髓活力良好，4顆牙牙髓無活力。術(shù)前對可保留的病灶牙及非病灶牙中無牙髓活力的牙進(jìn)行完善的根管治療。

1.2 治療方法

在局部麻醉下于前庭溝行切口，切開至黏骨膜，剝離至骨面。翻瓣，充分暴露骨壁，用高速渦輪機(jī)去除部分骨壁，暴露囊腔，可見囊腔內(nèi)流出大量草綠色或淡黃色液體。用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗囊腔，將囊腔沖洗干凈。術(shù)前準(zhǔn)備好塞治器（塞治器可使用齒科注射器護(hù)套，長度為囊腔直徑的2/3，將護(hù)套封閉端多余部分去除，用鋼絲將護(hù)套固定），將塞治器放入切口內(nèi)，防止切口愈合而造成手術(shù)失敗。將塞治器用鋼絲固定于鄰牙，防止脫落。對于術(shù)中需要拔牙的患者，直接將牙拔除后將塞治器放入拔牙創(chuàng)，并予以固定。將切口連同塞治器周圍的軟組織嚴(yán)密縫合，觀察是否有大量血性液體從塞治器內(nèi)流出。若出血明顯可用封閉蓋將塞治器堵住，如果沒有封閉蓋可臨時制作硅橡膠替代封閉蓋，待第2天出血減少后取出封閉蓋，將囊壁送病理檢查。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h開始每日用0.9%氯化鈉溶液沖洗囊腔3次，每次100 mL[3]，或者用沖牙器沖洗。術(shù)后2周復(fù)查，檢查塞治器是否堵塞或松動，有無干擾咬合的情況，并觀察切口愈合情況。于術(shù)后3、6、12個月復(fù)查CBCT[4]，檢查囊腫縮小范圍及口內(nèi)非病灶牙的牙髓活力，分析治療效果。術(shù)后囑患者保持口腔清潔衛(wèi)生，保持塞治器清潔，防止因食物進(jìn)入塞治器而發(fā)生阻塞，影響引流效果。

1.4 二次手術(shù)

術(shù)后3、6、12個月時對患者進(jìn)行CBCT檢查，與術(shù)前囊腔大小進(jìn)行對比。測量術(shù)后3、6、12個月時頜骨囊腫前后徑、上下徑及橫徑，囊腫體積計(jì)算公式=（4π×橫徑×前后徑×上下徑）/3；囊腫體積縮小度=（術(shù)前囊腫體積-術(shù)后囊腫體積）/術(shù)前囊腫體積×100%[5]。若有大量新骨形成，囊腔明顯變小，囊腔遠(yuǎn)離非病灶牙根尖、上頜竇及下牙槽神經(jīng)管，則再次行刮治術(shù)治療。手術(shù)在局部麻醉下原切口切開，去除塞治器，用刮匙刮凈囊壁，檢查囊壁有無殘留，隨后縫合創(chuàng)口。術(shù)后保持創(chuàng)口清潔、衛(wèi)生。術(shù)后2周，術(shù)后1、2、3、6個月對患者保留的牙進(jìn)行牙髓活力檢測，觀察患者非病灶牙牙髓活力的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CBCT結(jié)果顯示，3種頜骨囊腫囊腔體積明顯減小，可見囊腔內(nèi)有大量新骨形成，囊壁遠(yuǎn)離下牙槽神經(jīng)管、上頜竇、非病灶牙牙根，面部畸形明顯改善；二次手術(shù)術(shù)前及術(shù)后再次用牙髓電活力測試儀檢測患者非病灶牙的牙髓活力，發(fā)現(xiàn)60顆牙牙髓活力正常，4顆牙術(shù)后發(fā)生牙髓壞死。在開窗術(shù)中，3種頜骨囊腫所涉及非病灶牙牙髓活力保留的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究中，與術(shù)前相比，開窗術(shù)后3個月3組囊腫體積縮小度之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個月時，3組頜骨含牙囊腫的體積縮小度顯著低于頜骨根尖囊腫、頜骨角化囊腫（P<0.05），而頜骨根尖囊腫與頜骨角化囊腫的體積縮小度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用開窗術(shù)治療大型頜骨囊腫后，牙髓活力正常的64顆牙中60顆牙保留了活髓，牙髓保留率達(dá)93.75%（60/64）。因此，開窗引流術(shù)對頜骨囊腫患者保留非病灶牙的牙髓活力有明顯療效。典型病例見圖1。

圖1 CBCT和臨床照片示大型頜骨囊腫Figure 1 CBCT images and clinical photograph showing large cyst of lower jaw

3 討論

頜骨囊腫早期癥狀不明顯，隨著囊腫逐漸增大可引起面部畸形、牙齒松動移位、牙根吸收，甚至引起下唇麻木不適等情況。而傳統(tǒng)一次性刮除囊壁的方法，不僅會在術(shù)后留下大的空腔，影響患者面容，而且術(shù)后大部分非病灶牙的牙髓都會發(fā)生壞死，需要進(jìn)行根管治療，再行烤瓷冠修復(fù)治療，增加了治療費(fèi)用。術(shù)中若進(jìn)行自體骨移植，骨膜、骨粉或鈦板的應(yīng)用更會對患者造成各方面的負(fù)擔(dān)。

開窗術(shù)是保守治療巨大牙源性頜骨囊腫的方法，由Motamedi等[6]早期報(bào)道。開窗術(shù)的原理是使囊腔在口腔內(nèi)形成一個長時間的開放引流口，將囊內(nèi)壓力釋放，阻止頜骨囊腫向四周生長。囊內(nèi)壓力釋放后囊壁向心性收縮，而頜骨的成骨細(xì)胞活躍，形成新骨，囊腔逐漸變小，頜骨總體形態(tài)改建，外形逐漸恢復(fù)[7]。開窗術(shù)的優(yōu)勢：①手術(shù)創(chuàng)傷小，開窗術(shù)不要求將囊壁徹底刮除，僅在囊壁開一小窗口，與口內(nèi)相通，保證引流通暢，不形成死腔即可；②開窗術(shù)后囊腔變小，囊腔內(nèi)新骨形成，減少了病理性骨折的發(fā)生率，對周圍重要組織結(jié)構(gòu)影響小；③最大限度上保護(hù)了囊腫所累及牙的牙髓；④開窗術(shù)可以在局部麻醉下進(jìn)行，相比全身麻醉，風(fēng)險(xiǎn)小，費(fèi)用低[8]。

以往對于根尖位于囊腔內(nèi)的牙或囊腫鄰近的牙，不論牙髓是否有活力，患者在入院前都須進(jìn)行根管治療，術(shù)中進(jìn)行根尖切除甚至將累及牙拔除，以防止囊腫復(fù)發(fā)[9]。治療過程中，越來越多的患者選擇保留頜骨囊腫中相關(guān)非病灶牙[10-11]，現(xiàn)已有醫(yī)生對囊腫鄰近牙齒進(jìn)行活髓的保留。因此，保留健康、有牙髓活力的牙齒便成為患者的追求。而我們在本次研究中發(fā)現(xiàn)，采用開窗引流術(shù)的患者，其非病灶牙牙髓保留率達(dá)93.75%。而廖亞洲等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，直接行頜骨囊腫刮治術(shù)，術(shù)后囊腫累及牙的牙髓保留率僅為36.72%。

開窗引流術(shù)的注意事項(xiàng)如下：①術(shù)前應(yīng)對病灶累及牙的牙髓活力進(jìn)行檢測，若發(fā)現(xiàn)是有保留價(jià)值的死髓牙，則應(yīng)于術(shù)前完善根管治療；②術(shù)前做好塞治器，術(shù)中應(yīng)做好塞治器的固定，不能使其掉入囊腔內(nèi)，也不能脫落，于術(shù)中直接佩戴；③對于無保留價(jià)值的患牙，術(shù)中予以拔除后可將拔牙窩作為開窗口；④患者若存在多個囊腫，應(yīng)盡可能將各個囊腔之間打通，若不能打通，則需要行多個開窗口；⑤術(shù)后告知患者注意事項(xiàng)，保持切口及口腔清潔，注意術(shù)后塞治器不能被堵塞，若發(fā)現(xiàn)塞治器掉落，應(yīng)及時就診，重新制作并佩戴；⑥教會患者如何沖洗囊腔。

綜上所述，在頜骨囊腫的治療中，相對于傳統(tǒng)刮治術(shù)，開窗引流術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、費(fèi)用低、住院時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短，對于囊腔內(nèi)非病灶牙的牙髓活力有明顯的保護(hù)效果。