童成文 劉源源 蘭姍 劉玥 李勝

肺癌為最常見的惡性腫瘤，在MSCT上典型征象為肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，較易診斷，而含囊腔性肺癌為肺癌的一種特殊類型，其發(fā)病率較低，影像表現(xiàn)不同于常見肺癌，且具有多樣性，易誤診或漏診。本文對20例含囊腔性肺癌的MSCT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在加深對本病CT特點(diǎn)的認(rèn)識，以提高診斷率。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析十堰市人民醫(yī)院2014年1月～2020年6月經(jīng)病理證實(shí)的20例含囊腔性肺癌患者的臨床及影像資料，男13例，女7例，年齡48～82歲，平均(63.25±10.41)歲。臨床表現(xiàn)：17例患者有咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、痰中帶血等呼吸系統(tǒng)癥狀，3例患者為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，其中10例有吸煙史，6例患者有肺氣腫，1例患者有陳舊性肺結(jié)核病史，所有患者CT檢查前均未行穿刺活檢。

二、檢查方法

檢查前準(zhǔn)備：患者仰臥于檢查床，雙手抱頭頂，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，并對盆腔做好防護(hù)。使用Siemens Somatom Definition AS+64排128層螺旋CT機(jī)，矩陣：512×512，管電壓：100～120KV，自動mAs，掃描方式為螺旋掃描，掃描范圍從肺尖至肺底，層厚5mm，間隔5mm，螺距為1.0。增強(qiáng)采用單筒高壓注射器經(jīng)右肘正中靜脈注入非離子型對比劑碘海醇(350 mgI/mL，北京北陸藥業(yè))，注射劑量為1.5～2.0 ml/kg，注射速率為2.5～3.0 ml/s。采用人工智能觸發(fā)掃描，興趣區(qū)定為胸主動脈，閾值設(shè)為150HU，達(dá)到閾值后延遲5s行動脈期掃描，于動脈期后延遲25s行靜脈期掃描。肺窗、縱隔窗均采用1.0 mm薄層重建，傳送至PACS系統(tǒng)，由2位胸部組高級醫(yī)師閱片，多平面重建觀察囊腔的大小、形態(tài)、囊壁厚度、囊腔內(nèi)有無分隔、有無血管穿行、囊腔周圍有無壁結(jié)節(jié)，囊腔周圍的密度、囊腔邊緣或內(nèi)部有無支氣管截?cái)?、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征等，并觀察患者胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大、有無轉(zhuǎn)移等情況；對增強(qiáng)檢查患者,觀察壁結(jié)節(jié)或周圍實(shí)性成分的強(qiáng)化程度，并對隨訪患者囊腔的變化情況進(jìn)行對比，診斷結(jié)果達(dá)成一致意見。

結(jié) 果

一、病灶的發(fā)生部位

病灶位于右肺上葉5例，右肺中葉4例，右肺下葉5例，左肺上葉4例，左肺下葉2例。肺野中外帶16例，內(nèi)帶4例。

二、病灶的MSCT表現(xiàn)

①囊腔形態(tài)、大小及囊壁厚度：15例囊腔表現(xiàn)為類圓形或橢圓形，5例為不規(guī)則形，囊腔最長徑為15～57mm，平均(21.6±8.3)mm；囊壁均勻11例，厚薄不均9例，囊壁厚度1.2～2.8mm，囊腔內(nèi)均未見氣-液平面。②囊腔周圍表現(xiàn)：2例表現(xiàn)為單純囊腔，6例表現(xiàn)為囊腔伴周圍實(shí)性密度影(圖1)，4例表現(xiàn)為囊腔伴周圍磨玻璃密度影(圖2)，8例表現(xiàn)為囊腔伴周圍混雜密度影(圖3)，5例囊腔周圍可見壁結(jié)節(jié)(圖4)，壁結(jié)節(jié)最大徑約6～16mm。③囊腔內(nèi)部分隔、血管穿行、支氣管截?cái)啾憩F(xiàn)：囊腔內(nèi)有分隔13例，囊腔內(nèi)血管穿行8例，囊腔內(nèi)支氣管穿行5例，囊腔內(nèi)支氣管截?cái)嗷蜷]塞5例。④強(qiáng)化特點(diǎn)：7例增強(qiáng)患者囊腔周圍壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞挚梢娭卸葟?qiáng)化。⑤其他征象：腫瘤分葉征15例，毛刺征12例，胸膜牽拉征9例，伴同側(cè)胸腔積液3例，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移2例、癌性淋巴結(jié)管炎2例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例、骨轉(zhuǎn)移1例，肝臟、雙腎及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。⑥分型：根據(jù)2015年Mascalchi等[1]根據(jù)囊腔與周圍成分的位置關(guān)系分型中，I型：結(jié)節(jié)或腫塊位于囊腔外；Ⅱ型：結(jié)節(jié)位于囊腔內(nèi)；Ⅲ型：囊腔壁呈環(huán)形增厚；Ⅳ型：多個(gè)囊腔間含有實(shí)性或非實(shí)性成分。本組I型14例，Ⅲ型1例，Ⅳ型5例，未見Ⅱ型，可能與Ⅱ型較少有關(guān)。

三、隨訪結(jié)果

本組有7例進(jìn)行了CT隨訪，隨訪時(shí)間為2月～5年不等，1例囊腔及內(nèi)部分隔均無明顯變化，1例囊腔擴(kuò)大，囊壁增厚(圖5)，1例囊腔擴(kuò)大，周圍磨玻璃密度影完全變?yōu)閷?shí)性密度影，4例表現(xiàn)為囊腔大小及形態(tài)發(fā)生變化，周圍實(shí)性成分增多，部分可見毛刺(圖6)。由于患者的隨訪時(shí)間不同、腫瘤的生長方式及病理類型不同，均能影響腫瘤在CT上的影像變化。

四、術(shù)前診斷及病理結(jié)果

15例術(shù)前考慮肺癌，5例診斷意見為含囊腔性病變，建議隨訪。13例患者經(jīng)手術(shù)病理確診，12例為腺癌，1例為腺鱗癌，7例在腫瘤科CT定位下穿刺取活檢，病理證實(shí)均為腺癌。

圖1 右肺中葉囊腔伴周圍實(shí)性成分，囊腔內(nèi)有分隔，并見胸膜凹陷；圖2 左肺上葉類圓形囊腔伴周圍磨玻璃影 圖3 左肺上葉橢圓形囊腔，周圍為混雜密度影，鄰近胸膜牽拉 圖4 左肺上葉不規(guī)則囊腔伴壁結(jié)節(jié)，囊壁厚薄不均 圖5 a示右肺上葉單純性囊腔，其內(nèi)可見血管穿行；b為隨訪2年后復(fù)查，囊腔擴(kuò)大，壁增厚 圖6 a示右肺中葉多發(fā)囊腔伴混雜密度結(jié)節(jié)，并可見分葉；b為隨訪1年后復(fù)查，囊腔大小、形狀發(fā)生變化，實(shí)性成分明顯增多，并見毛刺。

討 論

一、概述

含囊腔性肺癌是指腫瘤完全呈囊腔表現(xiàn)或腫瘤內(nèi)部或邊緣含有較大囊腔的一種特殊的影像類型[2]，有學(xué)者也稱之為囊腔類肺癌、薄壁囊腔型肺癌等[3-4]。腫瘤內(nèi)的囊腔與空腔、癌性空洞、肺癌內(nèi)的小空泡形成的原因不同，定義為囊腔更為合適，有學(xué)者認(rèn)為此類腫瘤的囊腔壁厚度應(yīng)<4mm[5]。含囊腔性肺癌的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，推測可能的原因有以下幾種：⑴腫瘤繼發(fā)于肺部原有囊性結(jié)構(gòu)或病變，如肺氣囊、肺大皰、肺含氣囊腫或擴(kuò)張支氣管等，沿囊壁伏壁生長；⑵腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)壞死，壞死物經(jīng)支氣管引流出去，而氣體進(jìn)入形成囊腔；⑶腫瘤侵犯周圍的細(xì)支氣管，使之狹窄形成活瓣，隨著氣體的不斷進(jìn)入，使肺泡腔的殘氣量增加，鄰近肺泡壁的彈力纖維破壞，肺泡逐漸膨脹、破壞、融合而形成囊腔。文獻(xiàn)[6]認(rèn)為，有肺氣腫、肺大皰或肺部存在先天性囊性病變的患者更易發(fā)生含囊腔性肺癌。含囊腔性肺癌多發(fā)生于中老年人，臨床表現(xiàn)多為咳嗽、痰中帶血等癥狀，部分無癥狀患者為體檢發(fā)現(xiàn)。本組研究中患者的發(fā)病年齡為48～82歲，平均(63.25±10.41)歲，男女比例約2:1，與馮會等[7]報(bào)道一致。

二、含囊腔性肺癌的病理特點(diǎn)

含囊腔性肺癌的病理類型多樣，包括腺癌、鱗癌、腺鱗癌，極少數(shù)為肉瘤樣癌[8]、大細(xì)胞癌[9]，但絕大多數(shù)為腺癌，本組研究中19例(19/20)為腺癌，與文獻(xiàn)[3,10]報(bào)道一致。譚洋等[11]在光鏡下觀察30例此類腫瘤的組織學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)腫瘤囊內(nèi)分隔由纖維組織、血管、支氣管、腫瘤細(xì)胞組成，囊壁可見腫瘤細(xì)胞、纖維組織和血管。本研究中12例(12/20)囊腔周圍出現(xiàn)磨玻璃密度影，占比為60%，發(fā)生的病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞貼肺泡壁生長，肺泡壁增厚，肺泡腔內(nèi)殘存少量氣體。

三、含囊腔性肺癌的MSCT表現(xiàn)

本組中13例(13/20)發(fā)生于中上肺葉，明顯多于下葉，與左玉強(qiáng)等[12]報(bào)道一致，且肺野中外帶明顯多于內(nèi)帶。綜合本組20例腫瘤的MSCT表現(xiàn)及相關(guān)文獻(xiàn)，對含囊腔性肺癌的MSCT表現(xiàn)大致總結(jié)如下：⑴囊腔：本組中15例(15/20)囊腔為橢圓形或類圓形，5例為不規(guī)則形。囊壁一般較薄，囊壁厚度可均勻或不均勻。囊腔可為單房或多房，本組中13例(13/20)囊腔內(nèi)有分隔，為多房。望云等[13]報(bào)道的囊腔內(nèi)分隔占比約為89%(31/35)，這可能為該病最常見的MSCT表現(xiàn)；⑵囊腔周圍密度：囊腔周圍密度可為實(shí)性、磨玻璃或混雜密度，可能與腫瘤形成的機(jī)制、侵犯范圍、生長方式及病理類型不同有關(guān)，張麗等[14]認(rèn)為囊腔周圍實(shí)性成分提示腫瘤分級較高，純磨玻璃或部分實(shí)性成分提示分級較低；⑶囊腔伴壁結(jié)節(jié)，壁結(jié)節(jié)可位于囊腔外或內(nèi)，以外部多見；⑷囊腔內(nèi)血管或支氣管穿行：提示腫瘤未破壞肺泡的支架結(jié)構(gòu)；⑸囊腔內(nèi)支氣管閉塞或截?cái)啵簽槟[瘤直接侵犯所致；⑹囊腔內(nèi)均無氣-液平面；⑺其他征象，如分葉、毛刺、胸膜牽拉征，均為肺部惡性腫瘤的常見征象，這是由于腫瘤向各個(gè)方向生長的速度不同，以及侵犯周圍組織或胸膜所致。

當(dāng)含囊腔性肺癌早期僅表現(xiàn)為薄壁囊腔樣結(jié)構(gòu)時(shí)，極易誤診為肺大皰，此時(shí)應(yīng)對囊腔進(jìn)行多平面重建，重點(diǎn)觀察囊腔內(nèi)有無分隔等，并囑患者進(jìn)行定期CT隨訪。CT隨訪能動態(tài)觀察囊腔、囊壁、壁結(jié)節(jié)、及囊腔周圍密度的變化等情況。在隨訪過程中，若發(fā)現(xiàn)囊腔的大小、形態(tài)發(fā)生變化，囊壁增厚、出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)、囊腔周圍實(shí)性和/或磨玻璃成分增多，出現(xiàn)分葉、毛刺等征象均具有重要診斷價(jià)值，提示腫瘤進(jìn)展，需早期干預(yù)。

四、鑒別診斷

含囊腔性肺癌需與空洞型肺結(jié)核、空洞型肺癌、肺內(nèi)含氣囊腫合并感染等鑒別?？斩葱头谓Y(jié)核好發(fā)于雙肺上葉尖后段或下葉背段，可為薄壁或厚壁空洞，其周圍可見衛(wèi)星病灶、條索影或鈣化灶等，鄰近肺紋理扭曲，可見擴(kuò)張支氣管影，病變同側(cè)或雙側(cè)肺野內(nèi)可見新舊不一的結(jié)節(jié)狀支氣管播散灶，常伴有空洞同側(cè)胸膜增厚及胸廓塌陷，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后空洞縮小、消失?？斩葱头伟?，病理類型多為鱗癌，腫瘤液化壞死與支氣管相通形成空洞，一般為厚壁空洞，可見分葉、毛刺、胸膜牽拉征等，洞壁厚薄不均，多>3 mm，空洞內(nèi)有壁結(jié)節(jié)，無分隔、無血管穿行，增強(qiáng)掃描空洞壁明顯強(qiáng)化。肺內(nèi)含氣囊腫為薄壁囊狀無肺紋理透光區(qū)，邊界清楚，其內(nèi)無分隔，合并感染后邊界模糊，囊壁增厚、囊內(nèi)出現(xiàn)氣-液平面，囊腫周圍出現(xiàn)斑片影，抗炎治療后囊腫可恢復(fù)原來的大小和形態(tài)。

總之，含囊腔性肺癌是肺癌在影像學(xué)上表現(xiàn)的一種特殊類型，大多數(shù)為腺癌，影像表現(xiàn)具有多樣性、可變性，其典型的MSCT表現(xiàn)為囊腔內(nèi)分隔、囊腔周圍實(shí)性和/或磨玻璃密度影、囊腔伴壁結(jié)節(jié)、囊腔內(nèi)血管穿行等，放射科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握其影像表現(xiàn)，以提高診斷率，對缺乏典型表現(xiàn)的含囊腔性病變，應(yīng)囑患者進(jìn)行定期CT隨訪，動態(tài)觀察囊腔變化，對含囊腔性肺癌做到早期診斷，以提高患者預(yù)后。