劉紅生， 段嘉峰， 孫鵬峰， 高 明， 寧文鋒

（1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市中心醫(yī)院放射科，陜西 西安 710003；2.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科，陜西 西安 710003）

脂肪瘤是一種起源于脂肪組織的良性間葉腫瘤，好發(fā)于肩、背、臀、四肢的皮下部位，發(fā)生在腮腺的脂肪瘤非常罕見，國外文獻(xiàn)報道其占腮腺良性腫瘤的0.5%～4.4%[1]。目前國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道較少[2-4]，臨床上對其重視不足，易造成誤診。本研究收集2012年12月—2020年2月在我院經(jīng)手術(shù)及組織病理學(xué)證實的、資料完整的腮腺脂肪瘤16例，分析其影像學(xué)表現(xiàn)，并與病理結(jié)果對照，旨在提高對該病的認(rèn)識，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組16例病例中，男性10例，女性6例；發(fā)病年齡25～74歲，平均（50.31±13.31）歲。所有病例均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)7例，右側(cè)9例。所有患者均以發(fā)現(xiàn)頜面部腫物就診，病程2周～15年，其中1例曾有脂肪瘤切除病史，此次為復(fù)發(fā)病例。12例患者腫物為無痛性，4例有輕度不適感。腫塊大多質(zhì)地較軟（10例），部分中等（4例），少數(shù)有囊性感（2例）。11例腫塊活動度明顯，而位于腮腺深部及多間隙受累者則活動度不明顯或稍差。腫塊表面光滑，部分有結(jié)節(jié)感，與皮膚無明顯粘連，無壓縮性，體位移動試驗呈陰性。16例均無明顯張口受限、聽力障礙及面神經(jīng)麻痹癥狀。

1.2 檢查方法

CT掃描采用Philips Brilliance256層iCT(飛利浦公司，荷蘭)，掃描技術(shù)：120 kV，280 mA。囑患者采取仰臥位，掃描范圍為自眶上緣至頸根部，層厚0.9 mm。增強(qiáng)掃描使用非離子造影劑（碘帕醇）80 mL經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射速率為2.5～3.5 mL/s，延遲40 s。將掃描圖像傳輸至影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system,PACS）工作站，常規(guī)行冠狀位、矢狀位重建。

MRI檢查使用1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀（GE公司，美國），頭頸聯(lián)合線圈。掃描參數(shù)：FOV 25.6 cm×25.6 cm，激勵次數(shù)2～4次，平掃軸位快速自旋回波T1、T2序列（T1WI序列TR 400 ms，TE 11.2 ms；T2WI序列TR 3 800 ms，TE 102 ms），冠狀位快速自旋回波T2WI序列（TR 3 800 ms，TE 102 ms），軸位或冠狀位T2壓脂序列。對比劑使用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），按0.2 mmol/kg體質(zhì)量的劑量經(jīng)肘靜脈注射，注射速率為2.0 mL/s，隨后注入0.9%氯化鈉注射液20 mL。增強(qiáng)后分別行軸位、矢狀位及冠狀位掃描（TR 230 ms，TE 8.7 ms）。

1.3 圖像分析

由1名放射科副主任醫(yī)師及1名有多年工作經(jīng)驗的放射科主治醫(yī)師對所有圖像作回顧性閱片，記錄病變部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部密度/信號（均勻或不均勻，有無出血、囊變、鈣化）、增強(qiáng)特點及周圍淋巴結(jié)情況等，分析影像學(xué)表現(xiàn)與病理所見，有不同意見時協(xié)商統(tǒng)一。

1.4 病理檢查

所有標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定，用石蠟包埋，5 μm連續(xù)切片后分別行蘇木精-伊紅（HE）染色。16例患者病理圖片均由1名病理科副主任醫(yī)師進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 腫瘤的部位、大小和形態(tài)16例病例均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)7例，右側(cè)9例。位于淺葉10例，深葉5例，淺、深葉均受累1例。16例中有3例累及咽旁與頜下間隙。病灶最大直徑為1.3～11.8 cm，平均（4.23±3.06）cm，其中3例＞8.0 cm。病灶呈類圓形為4例，橢圓形7例，邊緣分葉狀、不規(guī)則腫塊5例，其中2例呈啞鈴狀，自腮腺深葉向咽旁間隙延伸。

2.1.2 CT表現(xiàn)12例患者行CT檢查，9例平掃表現(xiàn)為均勻脂肪密度腫塊，CT值為115.4～-52.2 HU，其余3例呈混雜密度，CT值為-35.3～423.8 HU，以脂肪密度為主，其中2例可見骨樣高密度團(tuán)塊，1例夾雜軟組織密度影。病灶邊緣光整9例，邊緣不光整3例，有2例病灶推壓鼻咽、口咽致側(cè)壁內(nèi)移，1例推擠下頜下腺致其向前移位。5例行增強(qiáng)CT檢查，其中3例雙期掃描未見明顯強(qiáng)化，2例呈輕度不均勻強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化。對照病理結(jié)果，呈均勻脂肪密度的9例腫瘤為經(jīng)典型脂肪瘤，顯微鏡下可見腫瘤實質(zhì)由大量分化成熟的脂肪細(xì)胞團(tuán)組成；表現(xiàn)為不均勻密度的3例為變異型脂肪瘤，鏡下腫瘤內(nèi)含有成纖維細(xì)胞、鈣化或脂肪母細(xì)胞。邊緣光整的9例腫瘤具有完整的包膜，而邊緣不光整的3例腫瘤局部突破包膜呈分葉狀或局部浸潤性生長。

2.1.3 MRI表現(xiàn)10例患者行MRI檢查，6例平掃表現(xiàn)為均勻短T1稍長T2信號，4例表現(xiàn)為不均勻短T1、中等或稍長T2信號，其內(nèi)伴有團(tuán)狀或條索樣低信號，脂肪抑制序列呈均勻或不均勻低信號。7例病灶邊緣光整，可見連續(xù)“暗邊”，3例邊緣不光整。5例患者行增強(qiáng)掃描，其中2例未見明顯強(qiáng)化，3例呈輕度不均勻強(qiáng)化。病灶周邊均未見明顯腫大淋巴結(jié)。對照病理結(jié)果，呈均勻脂肪信號的6例在顯微鏡下腫瘤由分化成熟的脂肪細(xì)胞組成，無鈣化、出血、囊變及壞死；表現(xiàn)為不均勻信號的4例病灶含有較多纖維結(jié)締組織或區(qū)域性鈣化，為變異型脂肪瘤，其中1例可見脂肪母細(xì)胞。病灶邊緣光整的7例腫瘤具有完整的包膜，邊緣不光整的3例腫瘤局部包膜不完整。

2.2 病理類型

11例經(jīng)典型腮腺脂肪瘤由大量成熟的脂肪細(xì)胞團(tuán)塊構(gòu)成，被覆纖維結(jié)締組織包裹；4例纖維脂肪瘤，其內(nèi)可見大量纖維結(jié)締組織，2例可見鈣化；1例脂肪母細(xì)胞瘤，顯微鏡下見大量成熟的脂肪細(xì)胞及少量腺體組織，其內(nèi)可見脂肪母樣細(xì)胞，免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：CK（-）、Vim（-）、SMA（-）、S-100（-）、Ki-67（±）、GFAP（-）。所有腫瘤切面為實性，呈灰黃或灰白色，質(zhì)地較軟，有2例部分區(qū)域質(zhì)硬似鈣化。12例包膜完整，4例部分包膜不完整。術(shù)前影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率為87.5%（14/16），其中將1例纖維脂肪瘤誤診為畸胎瘤，1例脂肪母細(xì)胞瘤術(shù)前疑為分化較好的脂肪肉瘤。

典型病例影像學(xué)及病理表現(xiàn)見圖1～3。

圖1 經(jīng)典型腮腺脂肪瘤Figure 1 Lipoma of parotid gland,classical type

圖2 腮腺纖維脂肪瘤Figure 2 Fibrolipoma of parotid gland

圖3 腮腺脂肪母細(xì)胞瘤Figure 3 Lipoblastoma of parotid gland

3 討論

腮腺良性腫瘤中，以多形性腺瘤最為常見，其次為腺淋巴瘤，脂肪瘤則較為少見。該病高發(fā)年齡為50～70歲，以男性多見，男女比例為3∶1[5]。本組中男性10例（62.5%），平均發(fā)病年齡為（50.31±13.31）歲。腮腺脂肪瘤的臨床表現(xiàn)與腮腺其他良性腫瘤相似，不具有特征性。因腮腺表面存在腮腺咬肌筋膜，臨床觸診時，常不如頸部及其他表淺部位脂肪瘤的觸診明確，早期易誤診[4]。

脂肪瘤起因尚未完全明確，大多文獻(xiàn)將其歸因于遺傳、肥胖、內(nèi)分泌失調(diào)、放射線、胰島素注射、皮質(zhì)類固醇治療，甚至外傷等[6]。根據(jù)成分，腮腺脂肪瘤可分為血管脂肪瘤、纖維脂肪瘤、黏液脂肪瘤、軟骨樣脂肪瘤、脂肪母細(xì)胞瘤等多種類型[7]。組織學(xué)上該腫瘤由大量聚集在一起的成熟脂肪團(tuán)構(gòu)成，被覆一層薄的結(jié)締組織包囊，該病90%符合病理學(xué)上經(jīng)典型脂肪瘤的特征，其他的則被稱為變異型脂肪瘤。本組16例中，11例為經(jīng)典型、5例為變異型，變異型中4例為纖維脂肪瘤、1例為脂肪母細(xì)胞瘤。

腮腺脂肪瘤好發(fā)于腮腺淺葉，常為單側(cè)、單發(fā)病灶，左側(cè)多于右側(cè)，比例約為5∶1[7]。位于深葉者較少見，但體積相對較大，直徑常大于5 cm。腫瘤呈膨脹性生長，且常具有包膜，影像上病灶表現(xiàn)為邊緣光整、類圓形或橢圓形的腫塊，與周圍組織分界清晰，少數(shù)病灶外形可不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀[8]。本組16例均為單側(cè)發(fā)病，10例（62.5%）位于淺葉，發(fā)生于深葉者有3例病灶最大直徑大于8.0 cm，累及咽旁與下頜下間隙。本組病例發(fā)生的側(cè)別與文獻(xiàn)報道[7]的好發(fā)于左側(cè)不符，有待于后續(xù)擴(kuò)大樣本分析。

頜面部脂肪瘤術(shù)前主要依靠超聲、CT和MRI等影像學(xué)檢查作出較為準(zhǔn)確的診斷。超聲檢查方便，可初步提示腫塊性質(zhì)、血流情況、有無包膜及完整性等，故發(fā)生于淺表部位的脂肪瘤以超聲檢查為首選。但超聲檢查對于深在間隙內(nèi)的脂肪瘤容易發(fā)生誤診，或不能明確其累及范圍，需要依靠CT和MRI檢查[9]。源于腮腺的經(jīng)典型脂肪瘤CT表現(xiàn)為邊界清楚的圓形、橢圓形脂肪密度腫塊，有時呈分葉狀，密度均勻一致，可伴細(xì)小纖維間隔，具有特征性。現(xiàn)有研究普遍認(rèn)為其CT值約在-150～-50 HU[10]，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化，與本研究結(jié)果一致。MRI可顯示脂肪組織的高T1和相對低T2信號特征，腫瘤的邊緣在MRI圖像上呈“暗邊”改變，有助于區(qū)分腫瘤周圍的脂肪組織，被認(rèn)為是腮腺脂肪瘤的最佳影像學(xué)檢查方法[11]。變異型纖維脂肪瘤含有較多纖維結(jié)締組織及鈣化（骨化）成分，是其有別于經(jīng)典型脂肪瘤的影像學(xué)特征，但含有較多鈣化成分的脂肪瘤在臨床上易被誤診為畸胎瘤。本組4例纖維脂肪瘤均含有大量的纖維結(jié)締組織，有2例伴有不同程度的鈣化，其中1例因CT圖像上含有高密度鈣化團(tuán)塊于術(shù)前被誤診為囊性畸胎瘤。但腮腺內(nèi)囊性畸胎瘤罕見，表現(xiàn)為壁薄的囊性病灶，可伴有鈣化，囊內(nèi)容物為均勻水樣密度，含脂質(zhì)成分多時密度低。腮腺脂肪母細(xì)胞瘤是一種罕見的良性分葉狀腫瘤，主要發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒，偶可發(fā)生于青年人；腫瘤由成熟程度不等的脂肪細(xì)胞構(gòu)成，包括成熟的脂肪細(xì)胞、較為原始的星狀間葉細(xì)胞及單泡或多泡狀脂肪母細(xì)胞。本組的1例為早年2次手術(shù)后復(fù)發(fā)患者，本次術(shù)前曾懷疑為高分化脂肪肉瘤，但影像學(xué)檢查顯示其包膜尚完整，內(nèi)無軟組織成分及粗大纖維分隔，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，術(shù)后由病理免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果證實為脂肪母細(xì)胞瘤。

腮腺區(qū)脂肪瘤早期癥狀隱匿，在腫瘤生長過程中往往向頸部疏松結(jié)締組織延伸而形成不同的形狀，突向咽旁間隙時可導(dǎo)致咽側(cè)壁和扁桃體移位，但很少侵犯鄰近的組織結(jié)構(gòu)。腫瘤較大時可壓迫面神經(jīng)，但很少引起面癱癥狀[12]。本組病例術(shù)前均無明顯的面神經(jīng)相關(guān)癥狀。腮腺脂肪瘤的治療一般選擇保留面神經(jīng)的腮腺部分或全葉切除術(shù)，手術(shù)根據(jù)腫瘤所在位置、大小來決定腮腺切除的范圍。因此，術(shù)前影像學(xué)評估顯得尤為重要。CT檢查可以較為清楚地顯示腮腺病灶的發(fā)生部位、邊界、內(nèi)部成分及周邊情況等，增強(qiáng)CT還可以反映腫瘤血供情況，對于病變定位、定性診斷可提供更多信息。MRI與CT相比，除同樣可提供腫瘤的位置及大小的信息外，脂肪抑制序列的應(yīng)用可清楚地將脂肪瘤與其他類型的腫瘤區(qū)分開來，并能準(zhǔn)確顯示腫瘤與面神經(jīng)的相對位置關(guān)系[13]。此外，對發(fā)生在腮腺深葉的脂肪瘤，MRI可以根據(jù)腫瘤周圍結(jié)構(gòu)受壓和移位情況，將其與咽旁間隙原發(fā)性腫瘤相鑒別[14]，為術(shù)前準(zhǔn)確診斷及手術(shù)計劃的選擇提供信息。

綜上所述，腮腺脂肪瘤影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，且與腫瘤的病理所見具有相關(guān)性。但由于其發(fā)病隱匿，早期無明顯臨床癥狀，因而易被忽視。臨床上應(yīng)將CT與MRI等影像學(xué)檢查方法相結(jié)合，有助于術(shù)前作出準(zhǔn)確診斷，避免誤診。