田 慧， 馮笑梅， 文 勇

（山東大學齊魯醫(yī)學院口腔醫(yī)學院，口腔醫(yī)院種植科，山東省口腔組織再生重點實驗室，山東省口腔生物材料與組織再生工程實驗室，山東 濟南 250012）

即刻種植曾被認為是一種避免牙槽骨萎縮和保持牙槽嵴形態(tài)的方法。然而，Araújo等[1]的研究顯示，拔牙后即刻植入種植體仍不可避免唇側骨板高度及寬度減小。滿足唇側骨板完整、厚度＞1 mm等條件的臨床病例僅占約10%[2]，而且術后容易出現(xiàn)齦緣退縮、齦乳頭缺失、種植體暴露等風險[3]，這些使得即刻種植在美學區(qū)的應用受到很大限制。根盾技術的應用可以擴大即刻種植的適應證[4]，減少并發(fā)癥，為美學區(qū)種植的長期穩(wěn)定提供一種新的方法[5-6]。本文就根盾技術的起源及發(fā)展、臨床程序、與數(shù)字化的結合及問題與展望等方面進行文獻回顧和總結。

1 根盾技術的起源及發(fā)展

在牙槽骨內(nèi)保留牙齒的殘根，可以提供接近生理功能的刺激，避免骨組織廢用性萎縮及炎性破骨吸收[7]。在此基礎上，2010年，Hürzeler等[6]首次發(fā)表了關于“socket-shield”技術的研究報告，在患者唇側保留了牙根-牙周膜-束狀骨復合體，類似于一個保護唇側骨板不被吸收的盾。B?umer等[5]認為，根盾降低了手術對牙槽骨的侵襲性，對患者來說更經(jīng)濟，術后疼痛更少。Bramanti等[8]的研究報道顯示，根盾技術能顯著改善種植體生存率、邊緣骨水平的維持等方面，術后美學區(qū)表現(xiàn)出更自然的輪廓外觀，無須再行唇側軟組織移植。起初，根盾多保留在健康牙根的唇側，B?umer等[9]成功對縱折牙實施該技術，防止了唇側骨板塌陷的現(xiàn)象。為解決拔牙后齦乳頭易退縮等美學問題，Cherel等[10]證實了近端根盾技術的可行性。Tribst等[11]進行有限元分析后發(fā)現(xiàn)，該技術不會對種植體的生物力學行為產(chǎn)生負面影響。Zuhr等[12]發(fā)表了1篇有關術后6年的病例出現(xiàn)根盾松動、脫落等并發(fā)癥的處理策略，并認為這是一項不斷發(fā)展的新技術，雖然會有失敗的風險，但并發(fā)癥是可控的。盡管該技術獲得了良好的臨床結果，但值得注意的是，只有充分的組織學評估才能證實該技術的有效性。大量動物實驗證實了種植體與牙本質(zhì)之間有新骨形成[6-9]。Mitsias等[13]的1篇人體樣本組織學分析表明，種植體周圍間隙的2/3充滿了致密成熟的骨，接觸率為76.2%。緊接著，Schwimer等[14]證明了骨可以完全填補牙本質(zhì)和種植體表面之間的空間，這使得根盾技術更有前景。

2 根盾技術的臨床程序

2.1 根盾技術的操作要點

操作步驟[15]：去冠、分根、拔除多余牙根、修整根盾尺寸、即刻種植和即刻修復（圖1）。操作要點之一在于不損傷周圍組織的前提下，將根盾預備成正確的形狀和尺寸，同時去除根尖以減少感染；另一個要點是在正確的位置植入種植體。因此，該技術對術者有較高的要求。臨床應用時應嚴格把握適應證，應無牙根松動、外部或內(nèi)部吸收及活動性牙周炎。

圖1 根盾技術操作步驟Figure 1 The operation steps of socket-shield technique

2.2 根盾的形狀及尺寸

根盾的形狀及尺寸目前并無統(tǒng)一規(guī)定。Tan等[16]發(fā)現(xiàn)當根盾厚度在0.5～1.5 mm時，骨吸收與根厚度呈負相關。為了同時滿足強度與空間的要求，根盾厚度保持在1～2 mm較為理想[17]。當根盾較長時，會影響種植體的植入空間，使之受限。Huang等[18]將根盾制備至4～6 mm，效果較好（圖2A）。對于根片高度的預備，目前仍有較大爭議。B?umer等[5]將根盾的冠狀面預備到唇側骨水平上方1 mm處，但頂端不能過度銳化。Gluckman等[19]則認為，根盾平齊牙槽嵴能防止根片折斷或冠向移位，以避免根盾暴露。

圖2 根盾的形狀及尺寸Figure 2 The shape and size of socket-shield

2.3 即刻種植的三維位置

在根盾與種植體間隙的處理上，不同學者的做法不同。起初，Hürzeler等[6]和B?umer等[5]在根盾內(nèi)表面應用牙釉質(zhì)基質(zhì)蛋白，如Emdogain?，其可以抗菌、防止上皮細胞增殖及促進牙骨質(zhì)的形成。Siormpas等[20]認為，間隙內(nèi)會形成有效的凝血系統(tǒng)以促進愈合，故不需要放置骨移植材料。為避免種植體直接接觸，造成根盾移動或擠壓，導致局部缺血性壞死，Huang等[18]在種植體與唇側根盾之間留有間隙并植入骨替代材料，進一步支撐唇側根盾與骨板。目前對于根盾與種植體的接觸方法仍未達成共識，雖然建議使用骨替代材料來填補，但在間隙較小的情況下，這種做法并不是必需的。美學區(qū)種植體植入深度要求最終種植體冠方應位于唇側齦緣中點下3～4 mm、種植體與唇側骨板的間隙≥2 mm、種植體長度超過原有根尖部3～5 mm（圖3）。

圖3 即刻種植的三維位置Figure 3 The 3D position of immediate implant placement

2.4 創(chuàng)口的封閉

種植體穩(wěn)定系數(shù)（implant stability quotient，ISQ）決定是否進行即刻修復。若ISQ＞70，可采取即刻修復；若ISQ<60，可采用個性化愈合基臺。Gluckman等[19]在根盾內(nèi)面?zhèn)涑鲂泵嬉匀菁{臨時修復體的“s”形穿齦輪廓（圖2B）。通過減少冠狀部分來支持最大的軟組織填充，從而獲得更加自然的牙冠形態(tài)。

3 數(shù)字化與根盾技術的結合

在美學區(qū)，為了要保持牙槽窩的血供和軟組織的形態(tài)，不推薦全層翻瓣，而根盾是在自由手的情況下預備的，術者必須時常停下來檢查分根的深度和角度，并驗證牙根完全分離。受限于手術視野和牙根解剖結構的變化，術中易出現(xiàn)牙根磨除量過多，根盾松動脫落，造成骨開窗或傷害鄰近牙齒及種植體三維方向不佳等并發(fā)癥，使得根盾技術成為一項具有挑戰(zhàn)性和耗時的技術[21-24]。Chen等[21]通過數(shù)字化技術有效控制了根盾制備時牙根磨除的量，達到較好的根盾尺寸，降低了預備過程中操作的敏感性。Saeidi等[22]將計算機輔助設計/計算機輔助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）技術用于精準植入種植體，同時避免了損傷需要保存的骨壁及根盾。Zhang等[23]制備了2個數(shù)字化模板，將其用于準確預備唇側根盾和指導準確植入種植體。還有文獻報道，動態(tài)導航系統(tǒng)在手術過程中能實時顯示骨、牙根等解剖結構，動態(tài)反饋手術進程，為術者提供幫助[24]。

4 問題與展望

根盾技術已顯示出維持牙槽嵴形態(tài)和改善美學效果的潛力[25]。閆圣杰等[26]發(fā)現(xiàn)該技術短期修復的美學效果良好。有兩項關于中長期種植體存活率的研究，一項隨訪5年的研究報道了種植成功率為100%，且唇側黏膜退縮、邊緣骨吸收的可能性小[5]；而另一項隨訪時間長達10年的研究得出，種植體生存率為96.5%，考慮到機械和生物學并發(fā)癥，成功率為87.9%[20]。然而，唇側骨壁再吸收、種植體螺紋暴露、根盾松動和丟失甚至骨整合失敗等并發(fā)癥同樣需要關注[27]。Gluckman等[28]報告了128例長達4年隨訪的回顧性研究，結果顯示，根盾技術并發(fā)癥的發(fā)生率為19.5%，主要的并發(fā)癥是由于根盾的預備不當導致內(nèi)部和外部暴露。所以，醫(yī)生應在熟悉原理和操作要點的前提下嚴格把握適應證，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，達到理想的修復效果。

綜上所述，根盾技術為美學區(qū)即刻種植后的軟硬組織保存提供了一種解決方案。但應強調(diào)的是，這是一項需要做好規(guī)劃的敏感技術，尚不能完全取代傳統(tǒng)即刻種植，目前還沒有清晰明確的臨床指南與專家共識。因此，仍需更多高質(zhì)量的臨床隨機對照研究來證實。