潘遠(yuǎn)建， 謝夢蘭， 李少萍， 賈 搏， 鄒柳芳， 高文峰

（1.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州 510280；2.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院番禺分院種植修復(fù)科，廣東 廣州 511400）

牙瘤是一種來源于牙源性上皮和牙源性外胚間充質(zhì)組織，由牙齒硬組織形成的高分化混合型良性腫瘤。牙瘤主要分為2種：混合性牙瘤和組合性牙瘤，常影響正常恒牙的萌出或?qū)е逻t萌等異常。臨床上，外科手術(shù)摘除是唯一且常規(guī)的治療方法,手術(shù)切除后不易復(fù)發(fā)，愈后良好[1-2]。臨床上，常采用高速渦輪機(jī)去骨的方法摘除牙瘤，盡管該方法也可達(dá)到微創(chuàng)外科的理念和要求，但隨著舒適化及微創(chuàng)化理念的提升，不論是患者還是醫(yī)生，對手術(shù)的精確性、安全性及舒適性都提出了更高的要求。由于高速渦輪機(jī)沒有軟組織識別能力，應(yīng)用時常造成術(shù)區(qū)軟組織損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后腫痛反應(yīng)較重。因此，在進(jìn)行頜骨牙瘤摘除術(shù)時，如何采取更為安全、精準(zhǔn)，創(chuàng)傷更小的操作技術(shù)已成為臨床工作中迫切需要解決的問題[3-4]。超聲骨刀是近年來興起的一種常用的頜骨手術(shù)器械，其利用高頻超聲振蕩原理進(jìn)行骨切割術(shù)，在軟組織與骨組織之間具有識別功能，對軟組織起到保護(hù)作用（黏膜、牙齦、血管、神經(jīng)等基本無損傷）；而且其冷切割模式明顯縮小了手術(shù)切口，大大提高了手術(shù)的安全性與精準(zhǔn)度[5]，現(xiàn)已常用于口腔頜面外科領(lǐng)域。我科近年來采取超聲骨刀進(jìn)行了多種頜骨手術(shù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)就超聲骨刀和高速渦輪機(jī)在牙瘤摘除手術(shù)中的臨床應(yīng)用進(jìn)行全面探討，報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2017年6月—2019年5月就診于本院口腔頜面外科門診的102例確診為牙瘤的患者作為研究對象,其中組合性牙瘤40例，混合性牙瘤62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡12～24歲；②符合牙瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均有手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②有重大心臟疾病、肺部疾病、血液疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病者。本人或18歲以下患者由家屬簽署手術(shù)知情同意書。2組患者性別和病變部位通過卡方檢驗；而年齡和牙瘤橫斷面的數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，通過獨立樣本t檢驗，2組患者的基本臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 2組患者臨床資料比較Figure 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

1.2 手術(shù)方法

全程由1名醫(yī)生和1名護(hù)士配合完成2組患者的手術(shù)。術(shù)前使用口腔全景片和牙科錐形束CT對牙瘤范圍、位置及鄰近組織解剖關(guān)系等信息進(jìn)行評估。術(shù)前對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予患者心理支持。術(shù)中密切觀察患者的生命體征及操作中的潛在風(fēng)險，如黏膜、神經(jīng)、血管等的損傷。具體操作步驟如下。對照組：用電刀切開牙齦，翻瓣，暴露手術(shù)部位的骨組織，使用高速渦輪機(jī)（GENTLEsilence 8000B，卡瓦公司，德國）去除牙瘤上方骨組織，暴露牙瘤，根據(jù)牙瘤范圍、形態(tài)及位置關(guān)系等，對牙瘤組織進(jìn)行切割及增隙，分塊摘除；研究組：用電刀切開牙齦，翻瓣，暴露手術(shù)部位的骨組織，使用超聲骨刀（Piezotome F573，賽特力公司，法國）切骨小套裝，選擇合適的刀頭進(jìn)行骨組織切割，去除牙瘤上方骨組織，充分暴露牙瘤，將超聲骨刀楔入牙瘤與骨組織之間去骨，以增加牙瘤間隙，隨后將牙瘤摘除。術(shù)后分別清理2組手術(shù)創(chuàng)腔內(nèi)的牙碎片及碎骨塊，用刮匙搔刮囊壁組織，0.9%氯化鈉溶液沖洗牙槽窩，縫合，壓迫止血。手術(shù)過程見圖1。術(shù)后給予2組患者抗生素治療3 d，消炎，消腫，給予止痛類藥物預(yù)防感染和疼痛，術(shù)后1周拆線，并對患者愈合情況、并發(fā)癥情況等進(jìn)行隨訪。

圖1 超聲骨刀臨床應(yīng)用的手術(shù)過程Figure 1 Surgical procedures of clinical application of piezosurgery

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計2組患者手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥的發(fā)生率。其中，手術(shù)操作時間為從牙齦切開至縫合完成為止；術(shù)中出血量包括棉球、紗塊及手術(shù)容器中吸出的所有血液的量；記錄術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛程度，疼痛程度的測定評分采用0～3分，其中0分為無痛（術(shù)后24 h內(nèi)無任何不適），1分為輕度（患者有輕微疼痛，不需要用口服止痛類藥），2分為中度（患者有明顯的疼痛感，必須口服止痛類藥物），3分為重度（患者疼痛劇烈，必須注射止痛針）[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗、計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時間、術(shù)中的出血量、術(shù)后疼痛程度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組手術(shù)時間為（36.25±5.25）min，對照組手術(shù)時間為（33.40±4.75）min，2組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)中出血量[（28.68±4.68）mL]顯著低于對照組的術(shù)中出血量[（40.66±6.46）mL]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量情況Figure 2 Operation time and intraoperative blood loss in the two groups

2組術(shù)后24 h疼痛程度比較，研究組術(shù)后24 h內(nèi)重度疼痛者為1例（2.0%），而對照組為14例（27.5%）；研究組術(shù)后24 h內(nèi)中度疼痛者為4例（7.8%），而對照組為20例（39.2%）；研究組術(shù)后24 h內(nèi)輕度疼痛者為27例（52.9%），而對照組為17例（33.3%）；研究組術(shù)后24 h內(nèi)無痛的例數(shù)為19例（37.3%），而對照組為0例。2組比較卡方值為43.206，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2組術(shù)后并發(fā)癥比較，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為0；而對照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)為7例（13.7%），其中，上頜竇黏膜穿孔為3例（5.9%）、神經(jīng)麻木為2例（3.9%）、感染為2例（3.9%）。由于發(fā)生例數(shù)均小于5例，采用Fisher檢驗，F(xiàn)isher精確檢驗的統(tǒng)計量為6.379，表示2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 2組術(shù)后愈合情況

術(shù)后1周拆線時，研究組無并發(fā)癥發(fā)生，對照組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為7例。2組患者傷口均為一期愈合，無牙齦撕裂、鄰牙損傷等情況。所有患者術(shù)后6個月復(fù)診時均無不適，錐形束CT顯示牙槽骨愈合，骨密度增厚，周圍鄰牙組織完好。

3 討論

牙瘤摘除術(shù)是涉及口腔軟硬組織的一種手術(shù)，也是口腔頜面外科較為常見的手術(shù)。牙瘤范圍、解剖位置及鄰近組織的特殊性，使手術(shù)操作難度加大、風(fēng)險增高[7]。以往針對牙瘤摘除術(shù)的文獻(xiàn)較少，本研究探討超聲骨刀在牙瘤摘除手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值，為臨床工作提供參考。在牙瘤手術(shù)中，常規(guī)使用高速渦輪機(jī)進(jìn)行去骨增隙的方法雖可行，但有一定的劣勢。例如，高速渦輪機(jī)切割力強(qiáng)，力度與方向不易把握，容易去掉過多的骨組織；因沒有軟組織識別能力，高速渦輪機(jī)容易纏卷正常的軟組織，損傷牙齦、神經(jīng)、血管及上頜竇，造成軟組織損傷；高速渦輪機(jī)使用時噪聲大，易引起患者恐懼和不適；高速渦輪機(jī)轉(zhuǎn)速快，產(chǎn)熱較高，易造成骨灼傷而引起感染[8-9]。隨著超聲骨刀在臨床的廣泛應(yīng)用，其顯示了更多的優(yōu)勢，也越來越受到口腔醫(yī)生的青睞[10]。

本研究采取回顧性研究的方法，對比分析了高速渦輪機(jī)與超聲骨刀在牙瘤摘除術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果提示，研究組在出血量、患者疼痛程度方面顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。超聲骨刀主要對軟組織起保護(hù)作用，能達(dá)到更加舒適的治療效果，主要原因如下。①超聲骨刀不同形狀、角度與彎度的刀頭種類齊全，能與組織勻速接觸，精確性、穩(wěn)定性及安全性更高；這種勻速的超聲切割力能使組織得到放松，切割的創(chuàng)面清晰、平整，還可以將操作中遺留的骨屑帶離術(shù)區(qū)，使術(shù)野清晰，從而降低了操作難度。②超聲骨刀具有軟組織識別能力，只針對硬組織切割有效，明顯降低了軟組織損傷的風(fēng)險；若患者軟組織（牙齦、黏膜、血管、神經(jīng)、上頜竇等）不小心被超聲骨刀的刀頭切到，也不會造成過大的創(chuàng)傷。③超聲骨刀在切割時所產(chǎn)生的熱量較少，并且超聲有冷卻沖水裝置，可以將骨切割部位的溫度控制在38°C以下，創(chuàng)面和切口處于較低溫度的狀態(tài)，使手術(shù)區(qū)域細(xì)胞的存活能力更強(qiáng)，有利于創(chuàng)口修復(fù)，將患者骨感染的程度降至最低，明顯降低了術(shù)后出血、疼痛、上頜竇瘺、神經(jīng)麻木、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。④超聲骨刀噪聲小，能減少患者的恐懼和不適感[11-13]。但在臨床工作中，由于口腔手術(shù)的復(fù)雜性和精密性，在手術(shù)時間的比較中，2組手術(shù)操作時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，應(yīng)用超聲骨刀進(jìn)行牙瘤摘除手術(shù)，效果更佳，具有出血量少、疼痛程度輕、創(chuàng)口小、術(shù)后并發(fā)癥少、安全性高及對鄰近組織損傷小等優(yōu)點，且操作時術(shù)野清晰，可在臨床上積極推廣。