楊鳳武，李 露，陳 重，古 靜，邱 楓

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒引起的以侵犯肺部為主的可全身多臟器受累的一組疾病。該病毒主要通過呼吸道飛沫傳播及接觸傳播，并不能排除存在氣溶膠傳播和消化道傳播的可能[1]，傳染力極強(qiáng)，給全世界人民帶來了巨大的生命和經(jīng)濟(jì)損失。國際微生物學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（IMUS）國際病毒分類委員會(huì)（ICTV）將該新型冠狀病毒正式命名為SARSCoV-2[2]，將新型冠狀病毒肺炎正式命名為“COVID-19”[3]。床旁超聲具有靈活、容易操作、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合5G 網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診，可使患者得到更準(zhǔn)確的實(shí)時(shí)診斷，為臨床醫(yī)生提供更加科學(xué)有用的超聲診斷信息，使患者得到更快速、準(zhǔn)確的治療。筆者總結(jié)了湖北省婦幼保健院收治的新型冠狀病毒肺炎確診患者的臨床特征、行肺部床旁超聲檢查的52例確診患者的超聲表現(xiàn)以及床旁超聲聯(lián)合5G 網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診在新冠肺炎肺部檢查中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2020 年2 月19 日～4 月5 日期間，軍隊(duì)支援湖北省婦幼保健院光谷院區(qū)收治的1765 例確診患者進(jìn)行回顧性分析。其中行床旁肺部超聲檢查的患者62 例，包括男性52 例，女性12例，年齡24～82(51±10.06)歲，其中輕癥54 例，重癥及危重癥8 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及CT 檢查確診為“COVID-19”。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有肺結(jié)核等肺部炎性病史；（2）有肺部腫瘤病史；（3）有胸膜炎、肝硬化等其他可能引起胸腔積液的病史。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器及系統(tǒng) 使用邁瑞M9 便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，配有一把凸陣探頭、一把線陣探頭及一把相控陣抬頭，頻率分別為3.5～5 MHz、10～15 MHz 和2.5～5.0 MHz。診斷系統(tǒng)采用“東華”HIS 系統(tǒng)，通過5G 網(wǎng)絡(luò)連接超聲診斷儀與診斷系統(tǒng)(圖1)。

圖1 5G 超聲遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)方案

1.2.2 超聲檢查 超聲醫(yī)師穿著三級(jí)醫(yī)療防護(hù)[4]進(jìn)入紅區(qū)病房，告知患者檢查目的后（無意識(shí)患者除外），按照“BLUE-PLUS 方案”[5]對(duì)患者進(jìn)行肺部超聲掃查,對(duì)于行動(dòng)不方便的患者，協(xié)助其側(cè)臥位，以完成檢查。每檢查完一位患者均使用75%醫(yī)用酒精對(duì)探頭及超聲診斷儀進(jìn)行消毒處理，檢查完當(dāng)天所有患者后，超聲診斷儀推入儀器間進(jìn)行紫外線消毒。將肺部超聲圖片、動(dòng)態(tài)影像及測(cè)量數(shù)據(jù)等通過5G 網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳輸至綠區(qū)的超聲診斷系統(tǒng)，與高年資超聲醫(yī)師一起觀察記錄患者肺部特點(diǎn)。

1.2.3 超聲檢查標(biāo)準(zhǔn) 由于國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2020 年3 月3 日最新發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》中尚未給出新型冠狀病毒肺炎的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，將觀察到的以下超聲表現(xiàn)判定為肺部異常：（1）臟層胸膜不光滑、毛糙、增厚；（2）B 線增多，即單切面≥3 條；（3）肺實(shí)變；（4）含氣支氣管征；（5）胸腔積液。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2020 年3 月3 日發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》，病原學(xué)檢查采用RT-PCR或/和NGS 方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。而下呼吸道標(biāo)本更加準(zhǔn)確，標(biāo)本在采集后均立即送檢。血清學(xué)檢查則為新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查是本次確診新型冠狀病毒肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在一定假陰性。

1.2.5 放射學(xué)檢查 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2020 年3 月3 日發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》，患者早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺實(shí)變。

2 結(jié)果

此次使用床旁超聲對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)行肺部超聲檢查62 例結(jié)果見表1。其中臟層胸膜不光滑、毛糙、增厚者59 例，B 線增多者12 例，肺實(shí)變者7 例，含氣支氣管征者7 例，胸腔積液者5 例，未見明顯異常者3 例。鑒于患者均已確診“COVID-19”，可得出患者超聲檢查肺部異常率95.2%，其中重癥及危重癥異常率100.0%，輕癥異常率94.4%。其中臟層胸膜不光滑、毛糙、增厚（圖2、圖3）在輕癥患者、重癥及危重癥患者中均出現(xiàn)，肺實(shí)變、動(dòng)態(tài)支氣管充氣征及胸腔積液則均出現(xiàn)在重癥及危重癥患者中，而B 線增多（圖4）2 例出現(xiàn)在輕癥患者，10 例出現(xiàn)在重癥及危重癥患者中。病變分布見表2，59 例肺部超聲異?；颊咧?，55 例位于PLAPS 點(diǎn)區(qū)域，52 例位于膈肌線區(qū)域，26 例位于后BLUE 點(diǎn)區(qū)域，17 例位于下BLUE 點(diǎn)區(qū)域，5 例位于上BLUE點(diǎn)區(qū)域，多個(gè)區(qū)域可同時(shí)受累。

圖3 超聲表現(xiàn)為臟層胸膜線不連續(xù)（白色箭頭）

表1 床旁超聲檢查對(duì)新冠肺炎患者檢查結(jié)果(例)

表2 肺部病變位置分布(例)

3 討論

新型冠狀病毒屬于β 屬的冠狀病毒，有包膜，常為多形性，直徑60～140 nm，其基因特征與SARSCoV 和MERS-CoV 有明顯區(qū)別，與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）高度同源[7]。經(jīng)過對(duì)本次研究的62 例患者臨床癥狀進(jìn)行歸納，筆者發(fā)現(xiàn)患者均以發(fā)熱、發(fā)力、干咳、胸悶等為主要表現(xiàn)，重癥患者可在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，但很多感染或者病毒感染均可能引起這樣的癥狀，因此在臨床癥狀方面缺乏特異性。

目前CT 仍是檢查新型冠狀病毒肺炎的首選影像學(xué)方法[7]，但CT 儀器目前無法進(jìn)行床旁檢查，而患者均位于紅區(qū)，如果頻繁出紅區(qū)到放射科行CT檢查，增加了交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)重癥及危重癥患者，特別是氣管切開及使用呼吸機(jī)患者移動(dòng)極為不便，均為患者復(fù)查CT 造成了很大的難度。肺部超聲在臨床應(yīng)用中較少，但隨著超聲儀器時(shí)間分辨力和空間分辨力不斷提高，人們對(duì)肺部超聲的認(rèn)識(shí)不斷加深，有研究認(rèn)為，肺部超聲對(duì)急重癥患者肺水腫、肺實(shí)變等的敏感度和特異度可達(dá)90%～100%[8-10]，而床旁超聲作為一種快速、便捷、無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，對(duì)于新型冠狀病毒肺炎患者的肺部診斷有一定臨床價(jià)值[11]。

本研究95%以上的患者臟層胸膜表現(xiàn)出異常，超聲表現(xiàn)為臟層胸膜明顯不光滑、毛糙，部分患者臟層胸膜增厚（圖2、3），究其原因，是由于早期終末細(xì)支氣管及呼吸性細(xì)支氣管容易受累，導(dǎo)致肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，肺泡內(nèi)液體滲出及小葉間隔的增厚水腫[12]，因此病灶大部分位于臟層胸膜下。與SARS 及H1N1 型等病毒性肺炎廣泛累及多個(gè)肺葉不同[8]，此次的新型冠狀病毒肺炎主要累及PLAPS 點(diǎn)區(qū)域、膈肌線區(qū)域、后藍(lán)點(diǎn)區(qū)域等雙肺下葉，可能是由于新型冠狀病毒主要定植于下呼吸道的細(xì)支氣管與肺泡上皮細(xì)胞有關(guān)[13]。

圖2 超聲表現(xiàn)為臟層胸膜線毛糙、不光滑（白色箭頭）

B 線的產(chǎn)生較臟層胸膜回聲不光滑、毛糙較少見，當(dāng)單個(gè)肺野切面存在3 條及3 條以上B 線顯示（圖4），可提示肺泡-間質(zhì)綜合征[14]，但應(yīng)注意，B 線增多不僅見于肺部炎性改變。由于新型冠狀病毒患者老年患者居多，很多患者有不同程度基礎(chǔ)疾病，如心源性肺水腫也可見單個(gè)肺野切面B 線增多，但此種情況應(yīng)是雙肺彌漫性地均勻?qū)ΨQ分布，在脫水治療后B 線迅速消失。

圖4 超聲表現(xiàn)為B 線增多（白色箭頭）

肺實(shí)變幾乎僅見于重癥及危重癥患者，由于老年患者自身免疫力較低下，感染新型冠狀病毒后，隨著病毒大量復(fù)制，毒力增強(qiáng)，肺泡內(nèi)空氣被壞死細(xì)胞、體液等填充取代，這也提示該疾病進(jìn)展期病情加重，超聲表現(xiàn)為該區(qū)域臟層胸膜強(qiáng)回聲帶消失，取而代之的是類似于肝臟回聲的等回聲區(qū)（圖5），彩色多普勒可見較豐富血流信號(hào)，部分區(qū)域血流信號(hào)不明顯，而最新的有限的尸檢提示肺組織存在灶性出血、壞死，可出現(xiàn)出血性梗死[5]，因此在無血流信號(hào)的肺實(shí)變區(qū)域，可能存在小片梗死灶。通過對(duì)部分重癥及危重癥患者動(dòng)態(tài)觀察，我們發(fā)現(xiàn)患者肺實(shí)變區(qū)域隨治療時(shí)間增加而逐漸縮?。▓D6）。

圖6 動(dòng)態(tài)觀察，治療后肺實(shí)變區(qū)域變?。ò咨^）

動(dòng)態(tài)支氣管充氣征往往伴隨肺實(shí)變一同出現(xiàn)（圖5），是由于支氣管內(nèi)潴留的氣泡隨呼吸產(chǎn)生動(dòng)態(tài)變化，超聲表現(xiàn)為點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)回聲，隨呼吸運(yùn)動(dòng)或體位改變而移動(dòng)。超聲對(duì)于觀察胸腔積液敏感性可達(dá)100%[8]。此前報(bào)道新型冠狀病毒肺炎患者胸腔積液較少見，但在重癥及危重癥患者中，胸腔積液出現(xiàn)幾率依舊較高，可能是由于該組患者慢性基礎(chǔ)疾病較多，如心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等，出現(xiàn)胸腔漏出液可能性較大。

圖5 超聲表現(xiàn)為肺實(shí)變(白色箭頭），實(shí)變區(qū)內(nèi)可見動(dòng)態(tài)支氣管充氣征（空心箭頭）

近年來，超聲實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)在臨床上的應(yīng)用日益普及，尤其在分級(jí)診療中顯現(xiàn)了價(jià)值[15]。遠(yuǎn)程超聲會(huì)診系統(tǒng)可不受地域的限制，只要通過網(wǎng)絡(luò)并具備并不昂貴的必要設(shè)備，就能實(shí)現(xiàn)同步遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診，而提高超聲圖像傳輸?shù)乃俣群唾|(zhì)量，對(duì)提高遠(yuǎn)程會(huì)診質(zhì)量上具有重要意義[16]。

隨著計(jì)算機(jī)和通信技術(shù)的發(fā)展，尤其是5G 技術(shù)的成熟應(yīng)用，動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)傳輸視頻圖像成為了可能，使得會(huì)診用時(shí)減少，準(zhǔn)確率大大提高。5G（5th generation mobile networks）是第五代移動(dòng)通信技術(shù)的簡(jiǎn)稱，是近兩年我國發(fā)展起來的新一代移動(dòng)通信技術(shù)，其具有高數(shù)據(jù)速率、減少延遲、節(jié)省能源、提高系統(tǒng)容量和大規(guī)模設(shè)備連接等特點(diǎn)。按照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，5G 的峰值速率可達(dá)20 Gbps，廣覆蓋場(chǎng)景下用戶體驗(yàn)速率可達(dá)100 Mbps 以上，而熱點(diǎn)高容量場(chǎng)景下用戶體驗(yàn)速率更可達(dá)1 Gbps 以上。

為最大限度提高患者治愈率，降低死亡率，軍隊(duì)支援湖北省婦幼保健院建立了5G 遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)與火神山醫(yī)院專家實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診的目的。床旁超聲檢查，特別是肺部超聲檢查開展較少，需要特別有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生進(jìn)行診斷，而此次疫情爆發(fā)范圍極廣，醫(yī)療資源稀缺，赴武漢支援的很大一部分醫(yī)生甚至剛畢業(yè)不久，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，因此，很大一部分診斷需要高年資的醫(yī)生會(huì)診。但由于出紅區(qū)程序十分復(fù)雜，按標(biāo)準(zhǔn)按流程出紅區(qū)需40 分鐘以上，高年資醫(yī)生無法隨時(shí)在側(cè)，導(dǎo)致報(bào)告延遲幾位明顯，此時(shí)遠(yuǎn)程超聲遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)就會(huì)起到很大的作用。然而4G 的網(wǎng)速達(dá)不到傳輸高質(zhì)量視頻的要求，無法支持實(shí)時(shí)會(huì)診。如果用網(wǎng)線傳輸，只有先把圖或視頻存儲(chǔ)在床旁機(jī)上，待所有病人檢查完后再鏈接工作站，把圖像或視頻上傳，從而埋沒了床旁超聲實(shí)時(shí)的優(yōu)點(diǎn)。而5G 傳輸?shù)挠脩趔w驗(yàn)速率高達(dá)100 Mbit/s[17]，可在10 s 內(nèi)傳輸容量高達(dá)1G 的高清動(dòng)態(tài)視頻，紅區(qū)內(nèi)的醫(yī)生可將采集到的圖片、高清動(dòng)態(tài)視頻等實(shí)時(shí)發(fā)送至清潔區(qū)的超聲工作站，由高年資醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，極大地縮短了診斷時(shí)間，為患者的救治爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。所以在本次新冠肺炎治療期間，我們一直依賴5G 超聲遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng),和遠(yuǎn)程指導(dǎo)的高年資醫(yī)生同步交流，并根據(jù)指導(dǎo)進(jìn)行操作，為病人的及時(shí)診治提供了必要的依據(jù)。

本研究的不足：由于病毒是一種新型病毒，人們對(duì)其了解較少，該病毒的各種特點(diǎn)還在研究之中。而醫(yī)療資源緊缺和嚴(yán)格的感控，隨收治的確診患者達(dá)1765 例之多，但本研究的病例僅有62 例，樣本量不多，對(duì)研究其所致肺炎的肺部超聲特異性有所欠缺。再者，由于沒有組建病理科，對(duì)病例的病理學(xué)特征研究很不利，如患者的胸腔積液性質(zhì)是滲出液還是漏出液，我們無法準(zhǔn)確得知。

綜上所述，雖然新型冠狀病毒肺炎的肺部超聲無明顯特異性聲像圖，但也具有一些特點(diǎn)，如患者超聲主要表現(xiàn)為雙肺下葉臟層胸膜不光滑、毛糙、增厚，也具有一定的提示性，而床旁超聲憑借其靈活、實(shí)時(shí)、無輻射等特點(diǎn)，在新型冠狀病毒肺炎的診療中也具有一定意義。隨著對(duì)新型冠狀病毒不斷深入的研究及對(duì)患者肺部超聲的不斷認(rèn)識(shí)，超聲也將在新型冠狀病毒肺炎中起到越來越重要的作用。