呂歡歡，吳 森，陳宇婷，王 潔，曹亞萍，祁 瑩，時永全

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計，食管癌在全球發(fā)病率排名第七，死亡率排名第六[1]。在我國，食管癌發(fā)病率位于第三，死亡率位于第四[2]。眾所周知，食管癌主要包括兩種亞型，食管腺癌(esophageal adenocarcinoma,EAC)和食管鱗癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)。BA 是一類膽固醇衍生物，主要在肝臟中合成，在膽固醇、能量代謝平衡和腸道營養(yǎng)吸收中發(fā)揮重要作用[3]。最近的研究認(rèn)為，BA 參與消化道腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。我國的一項研究發(fā)現(xiàn)[4]，胃癌患者手術(shù)治療后化療前其血清總膽汁酸(total bile acids,TBA)水平越高，近期越容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。Bayerdorffer 等[5]發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤患者血清中的脫氧膽酸水平顯著高于對照組。歐洲的一項病例對照研究[6]表明血清TBA 水平與結(jié)腸癌發(fā)生的風(fēng)險呈正相關(guān)。先前的研究表明[7]，BA 可以導(dǎo)致EAC 的發(fā)生，且BA 的致癌性與胃酸的存在無關(guān)。流行病學(xué)和動物實驗表明，BA 在消化道腫瘤中發(fā)揮重要作用。因此，本研究進一步回顧了食管癌患者外周血TBA 水平及其他血清學(xué)指標(biāo)與食管癌發(fā)生的相關(guān)性，以期為食管癌的防治提供新的方向。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例組 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75 歲，性別不限；（2）于2013 年4 月1 日～2020 年7 月31 日就診于西京醫(yī)院、鄭大一附院、咸陽市中心醫(yī)院經(jīng)手術(shù)切除后病理診斷為食管癌的病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往行胃腸道手術(shù)、食管切除手術(shù)；（2）術(shù)前曾行放化療或者免疫治療；（3）既往有惡性腫瘤病史；（4）既往診斷慢性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)、繼發(fā)性硬化性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)、IgG4 相關(guān)性硬化性膽管炎(IgG4-SC)；（5）炎癥性腸??；（6）信息缺乏、不完整。

1.1.2 對照組 選取上述3 個中心同期住院的食管正常的其他良性疾病患者，共計256 例，年齡18～75 歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組。

1.2 數(shù)據(jù)采集（1）收集所有研究對象的一般資料，包括姓名、性別、年齡、BMI 等。（2）既往史：食管癌家族史，既往膽道疾病史，慢性疾病史，服藥史。（3）血清學(xué)指標(biāo)：包括血常規(guī)、肝腎功、血脂、CEA。（4）食管癌部位及病理分期。（5）電話隨訪西京醫(yī)院病例組生存時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，分類變量采用頻數(shù)和百分率進行描述，組間比較時采用χ2檢驗或者Fisher精確檢驗。連續(xù)變量采用mean±SD或者中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）進行描述，組間比較采用t檢驗或者非參數(shù)秩和檢驗。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用二元Logistic回歸分析。繪制Kaplan-Meier曲線分析生存時間與血清TBA 水平的關(guān)系。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入食管癌患者4228 例，最終符合納排標(biāo)準(zhǔn)食管癌患者共計2446 例，同時納入同期良性疾病患者共計256 例。病例組及對照組納入與排除的流程見圖1。

圖1 病例組及對照組的納入與排除流程

2.1 基線資料 病例組共計2446 例，其中男性1656 例（67.7%），女性79 例（32.3%），年齡（62.42±7.32）歲。對照組共計256 例，男性192 例（75%），女性64 例（25.0%），年齡（61.12±6.75）歲。在性別、年齡、婚姻狀況、BMI、民族、職業(yè)、居住地、食管癌家族史、膽道疾病史、闌尾切除史、膽囊切除史、高血壓病史、風(fēng)濕免疫性疾病史、氯吡格雷服用史、他汀類藥物服用史、降壓藥物服用史中兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 病例組與對照組患者的臨床特征[n(%)]

與對照組相比，病例組中AST、ALT、GGT、IBIL、TBIL、ALB、TP、UA、CRE、葡萄糖、RBC、HGB、HCT、MPV、MCHC 均降低，TBA、MONO%、WBC、HDL 均增高（P<0.05）；病例組中ALP、DBIL、BUN、NEUT%、TC、TG、CEA 均降低，PLT、LDL 均增高（P>0.05）。見表2。

表2 病例組與對照組患者的實驗室檢查數(shù)據(jù)比較

2.2 食管癌危險因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：男性患者、居住地為農(nóng)村、職業(yè)以體力勞動為主、ALP>73 U/L、血清TBA>4 μmol/l、WBC>5.8×109/L、MONO%>0.077、PDW >16.4 fl 均為食管癌發(fā)生的危險因素（表3）。

（續(xù)表3）

多因素結(jié)果顯示：農(nóng)村、職業(yè)以體力勞動為主、ALP>73 U/L、血清TBA>4 μmol/l、WBC>5.8×109/L、MONO%>0.077 為食管癌發(fā)生的獨立危險因素。AST>13 U/L、TP>66.4 g/L、UA>260 μmol/l、膽囊切除史、闌尾切除史、氯吡格雷服用史與食管癌發(fā)生呈負(fù)相關(guān)（表4）。

表4 食管癌患病危險因素的多元Logistic 回歸分析

2.3 外周血TBA 水平對食管癌的診斷價值 繪制ROC曲線，血清TBA 診斷食管癌的曲線下面積（AUC值）為0.553，P=0.005，cut-off值為3.695 μmol/l，該截斷值對應(yīng)的靈敏度為55.3%，特異度為56.6%。表明血清TBA 對食管癌的診斷具有一定意義。見表5，圖3。

圖3 血清膽汁酸對食管癌預(yù)后的K-M 生存分析曲線（n=90）

表5 血清膽汁酸ROC 曲線下面積與診斷準(zhǔn)確性

2.4 外周血TBA 水平與食管癌的生存分析 以血清TBA 的cut-off值3.695 μmol/L 為界將食管癌患者分為兩組。電話隨訪西京醫(yī)院食管癌患者生存時間，共計90 例。進一步繪制Kaplan-Meier曲線，采用Log-Rank檢驗比較對兩組患者的生存率，結(jié)果兩組生存率比較無顯著差異（P>0.05）。見圖4。

3 討論

眾所周知，BA 與食管癌的發(fā)生密切相關(guān)[7-9]。但目前有關(guān)血清TBA 在食管癌發(fā)生中的作用尚未見報道。因此，本研究重點探討了外周血TBA 水平與食管癌的相關(guān)性。結(jié)果顯示，外周血TBA 水平是食管癌發(fā)生的獨立危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)食管癌的發(fā)病率具有顯著性別差異和城鄉(xiāng)差異，其中男性比女性高發(fā)，農(nóng)村比城市高發(fā)，這與NCCR[10]統(tǒng)計結(jié)果相一致。本研究結(jié)果表明ALP>73 U/L 是患食管癌的獨立危險因素，ALP 增高與患食管癌的風(fēng)險呈正相關(guān)，這與Aminian 等[11]研究發(fā)現(xiàn)食管癌患者ALP 升高可能預(yù)示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相一致。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)WBC>5.8×109/L、MONO%>0.077 是食管癌發(fā)生的獨立危險因素，這與多種晚期惡性腫瘤類型中報道的副腫瘤綜合征[12]表現(xiàn)相同，表明腫瘤微環(huán)境的免疫失衡可能在食管癌的發(fā)展中起促進作用。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)AST>13U/L 與食管癌發(fā)生風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，而先前的一項回顧性研究表明血清AST 水平與食管癌患者的生存無顯著相關(guān)[13]。這種結(jié)果的出現(xiàn)可能是由于本研究的樣本量較小，同時不排除為患者飲食習(xí)慣及吸煙、飲酒等諸多因素影響的偏差所致。

本研究多因素回歸后結(jié)果顯示膽囊切除史是食管癌發(fā)生的保護性因素，一項Meta分析[16]未發(fā)現(xiàn)膽囊切除史與食管癌風(fēng)險之間存在關(guān)聯(lián)?？紤]可能與本研究為回顧性研究，有膽囊切除史食管癌患者共計47 例，樣本量較小，可能存在樣本分布不均等因素相關(guān)。

綜上所述，外周血TBA 是食管癌發(fā)生的獨立危險因素。此外，居住地為農(nóng)村以體力勞動為主的患者患食管癌的風(fēng)險較城市以腦力勞動為主患者顯著增加，血清ALP、WBC、MONO%增高與食管癌的發(fā)病率顯著相關(guān)。因此在食管癌的篩查中應(yīng)注重以上危險因素，以達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的最終目標(biāo)。值得注意的是，本研究系回顧性研究，采集數(shù)據(jù)時可能存在一定誤差，且樣本量相對較小，仍需大量研究驗證并進一步闡明外周血TBA 參與食管癌發(fā)生的作用機制。

圖2 血清膽汁酸的ROC 曲線

表6 不同部位食管癌膽汁酸水平差異

表7 不同TNM 分期食管癌膽汁酸水平差異