肖紫荊 盧旭 李濤 楊璐 沈文 吳永兵 鮑慧慧 程應(yīng)樟

1 臨床資料

患者 男，22歲。因“心前區(qū)不適5 d”于2021年1月21日就診于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院。既往有高血壓病史，2021年1月15日因腎梗死（圖1）就診于外院，為進(jìn)一步排查栓塞病因，行右心聲學(xué)造影示：房間隔右向左大量分流，考慮卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）可能性大。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖證實(shí)PFO短徑2 mm，長(zhǎng)徑12 mm，排除其他病因，考慮腎梗死為PFO致反常栓塞所致，決定行PFO介入封堵術(shù)。術(shù)中選擇34 mm房間隔封堵器封堵。術(shù)后5 d，患者自訴感心前區(qū)不適，無(wú)頭暈、黑矇、暈厥等癥狀，遂至南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)一步診治。入院查體：體溫36.5℃，脈搏38次/分，呼吸20次/分，血壓130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，雙肺無(wú)明顯干濕性啰音，心率38次/分，可聞及大炮音，心界大小正常。入院心電圖示：三度房室傳導(dǎo)阻滯，過緩的交界性逸搏心律（圖2）。實(shí)驗(yàn)室檢查示：B型腦鈉肽219.84 ng/ml，肌鈣蛋白I陰性。入院診斷：三度房室傳導(dǎo)阻滯，PFO介入封堵術(shù)后。先予以地塞米松10 mg，靜脈輸注，持續(xù)3 d，同時(shí)行臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)，72 h后患者心電圖無(wú)改善。經(jīng)與患者及家屬充分溝通后，決定取出封堵器并行PFO修補(bǔ)治療。遂轉(zhuǎn)入心臟大血管外科行“心臟異物取出術(shù)＋修補(bǔ)術(shù)”。手術(shù)過程：全身麻醉后建立體外循環(huán)，切開右心房壁，見34 mm房間隔缺損封堵傘1枚及臨時(shí)起搏器導(dǎo)線，適當(dāng)延長(zhǎng)缺口，取出封堵傘，見Koch三角表面糜爛，三尖瓣隔瓣環(huán)及部分隔瓣葉根部淤青，探查左心房無(wú)血栓、碎屑等，沖洗心腔后縫合缺損，術(shù)后開放循環(huán)，心臟復(fù)跳。修補(bǔ)術(shù)中患者恢復(fù)竇性心律。術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室予以密切監(jiān)測(cè)及對(duì)癥支持治療，復(fù)查心電圖（圖3）及超聲心動(dòng)圖（圖4～5）均未見明顯異常。

圖1 右腎下極腎梗死

2 討論

卵圓孔是胎兒發(fā)育的生命通道，出生后大多數(shù)人原發(fā)隔與繼發(fā)隔相互貼近、粘連、融合，逐漸形成永久性房間隔，若3歲以上未完全融合，則將遺留的裂隙樣通道稱為PFO。一般認(rèn)為成年人的發(fā)生率為25%［1］。有研究表明，不明原因卒中與PFO密切相關(guān)［2］。反常栓塞是導(dǎo)致卒中的重要機(jī)制，除引起缺血性卒中外，還可致心肌梗死、胃腸道缺血、外周動(dòng)脈栓塞及腎梗死［3］。根據(jù)國(guó)際、國(guó)內(nèi)指南，不明原因卒中合并PFO應(yīng)行PFO介入封堵治療［2，4-5］。封堵器的選擇，我國(guó)主要應(yīng)用Amplatzer PFO封堵器及國(guó)產(chǎn)Cardi-O-Fix PFO專用封堵器，臨床上多采用PFO專用封堵器。根據(jù)2021年《卵圓孔未閉相關(guān)卒中預(yù)防中國(guó)專家指南》［2］推薦，對(duì)大多數(shù)PFO，可先常規(guī)嘗試選擇18 mm/25 mm中等大小封堵器，對(duì)于PFO合并房間隔膨出瘤、長(zhǎng)隧道PFO、繼發(fā)隔肥厚或主動(dòng)脈根部凸出并緊靠卵圓窩者，為避免磨蝕，可采用25 mm/35 mm或30 mm/30 mm的PFO封堵器或房間隔缺損封堵器。

圖2 入院時(shí)心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯

圖3 取出封堵器后心電圖

圖4 術(shù)后即刻經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖復(fù)查

圖5 術(shù)后2個(gè)月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖

結(jié)合本例患者，經(jīng)系統(tǒng)性全面排除其他病因，最終考慮PFO相關(guān)反常栓塞致腎梗死，為避免系統(tǒng)性栓塞再次發(fā)生，行二級(jí)預(yù)防，符合PFO封堵適應(yīng)證，但選擇34 mm房間隔缺損封堵器明顯過大，封堵器傘盤過大壓迫、損傷房室結(jié)，導(dǎo)致三度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，事實(shí)上術(shù)中也發(fā)現(xiàn)Koch三角受到損傷。Kibler等［6］報(bào)道的1例PFO封堵術(shù)中并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯，因隱源性卒中（PFO大?。?.5 mm×16 mm）行PFO介入封堵術(shù)，術(shù)中采用25 mm/35 mm Amplatzer PFO封堵器，右傘盤釋放后，心電監(jiān)測(cè)示三度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)推注阿托品，仍無(wú)明顯改善，考慮右傘盤過大壓迫房室結(jié)，遂收回封堵器，改用更小型的封堵器，術(shù)后心內(nèi)電生理檢查示右傘盤距房室結(jié)5 mm。于隨訪過程中，心電圖正常，未見房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常發(fā)生。本例患者封堵術(shù)中及術(shù)后心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果不詳，因出院術(shù)后不適，就診我院，門診查心電圖為三度房室傳導(dǎo)阻滯，雖予以糖皮質(zhì)激素藥物治療并緊急行臨時(shí)起搏器植入，72 h未恢復(fù)竇性心律，鑒于患者年輕，傳統(tǒng)開胸?fù)p傷過大，遂行胸腔鏡下取傘，解除壓迫，術(shù)中就恢復(fù)竇性心律，術(shù)后隨訪未見房室傳導(dǎo)阻滯。

結(jié)合本病例，行PFO封堵術(shù)需嚴(yán)格遵守指南推薦，選擇合適型號(hào)、類型、大小器械，避免過大而損傷傳導(dǎo)束支，繼而產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。