吳榮華，劉 型，賈維勝，陳 宇，汪 娟，包曉航，付衛(wèi)華，陳 偉

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，重慶 400037；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，重慶 400037；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，重慶 400037)

據(jù)2018年數(shù)據(jù)顯示，在世界范圍內(nèi)，膀胱癌的發(fā)病率居所有腫瘤的第9位[1]，病死率居第11位[2]。我國國家癌癥中心的數(shù)據(jù)顯示，膀胱癌的發(fā)病率和病死率居泌尿系腫瘤第1位[3]，且呈逐年上升趨勢[4]。膀胱側(cè)壁腫瘤是膀胱腫瘤中一類特殊位置的腫瘤，在膀胱充盈后膀胱壁與閉孔神經(jīng)的解剖位置較為靠近，且閉孔神經(jīng)的解剖變異較大，這類腫瘤在電切過程中存在一定的閉孔神經(jīng)反射風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致大腿內(nèi)收肌群猛烈收縮、膀胱穿孔、腫瘤種植、腹腔臟器損傷等情況[5]。針對以上問題，本研究創(chuàng)新采用“雞尾酒”方案聯(lián)合硬膜外麻醉，觀察其在行膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)中預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2018年7月至2020年1月在我院就診符合入組要求并完成手術(shù)的93例膀胱側(cè)壁腫瘤患者采用信封法分為觀察組(48例)和對照組(45例)。入組的93例患者術(shù)前均通過CT、MRI或膀胱鏡證實(shí)腫瘤為初發(fā)、單發(fā)、基底寬度<3 cm、未見明顯肌層浸潤、距離輸尿管開口超過1 cm(充盈500 mL生理鹽水，用5 F輸尿管導(dǎo)管確定)、無其他實(shí)質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)前檢查均無末梢神經(jīng)疾病、糖尿病，大便正常，術(shù)前雙側(cè)大腿外展、外旋、內(nèi)收、屈曲功能正常，能夠完成截石位的擺放。所有患者術(shù)前1個(gè)月內(nèi)均未服用影響神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)的藥物，無急性腦出血、急性腦梗、嚴(yán)重的心肺基礎(chǔ)疾病病史。2組患者術(shù)前基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有入組患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 術(shù)前基本資料

1.2 手術(shù)方法

觀察組：所有患者均先采用硬膜外麻醉，麻醉成功后取截石位，雙側(cè)大腿外展外旋，股四頭肌肉插入感應(yīng)電極，肌電圖電信號值設(shè)定為7 mA。消毒鋪單，置入膀胱鏡，檢查整個(gè)尿道及膀胱，記錄膀胱內(nèi)腫瘤位置、大小、距離輸尿管開口位置。檢查完畢后將膀胱內(nèi)所有尿液通過紅尿管引出，確保膀胱內(nèi)無尿液，再將膀胱內(nèi)充盈500 mL生理鹽水。配制“雞尾酒”注射液(生理鹽水20 mL+羅哌卡因10 mL+腎上腺素2 mg+地塞米松5 mL)，在膀胱鏡直視下用膀胱注射針在膀胱腫瘤外緣0.5 cm處環(huán)形注射一圈形成“水墊”，“水墊”注射成功的標(biāo)志為膀胱周圍黏膜成功隆起，并且表面顏色蒼白。對于腫瘤后方的注射區(qū)域，采用將膀胱注射針?biāo)苄图影螂讉?cè)壁加壓的方式盡量完成一整圈的注射，最后在腫瘤基底部再次注射，使整個(gè)膀胱腫瘤隆起。注射完畢起效時(shí)間為10 min，后更換電切鏡，電切使用的設(shè)備為司邁等離子電切鏡，電切的能量為160 W、止血為80 W。所有患者電切的等滲液流速一致。以注射點(diǎn)為切除起始位置，完整切除整個(gè)腫瘤，切除過程中觀察有無大腿擺動等閉孔神經(jīng)反射表現(xiàn)，同時(shí)記錄肌電圖的誘發(fā)電位。對于閉孔神經(jīng)反射明顯的患者，再次追加“雞尾酒”注射。將所有的膀胱腫瘤標(biāo)本和基底部活檢組織按照膀胱簡略圖譜標(biāo)明腫瘤位置送檢。麻醉、外科手術(shù)操作均由同一組人員完成。

對照組患者采用常規(guī)的電切方法，對于出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射的病例，采用觀察組的膀胱注射方法，在剩余膀胱腫瘤的部位行“水墊”注射，再行膀胱腫瘤電切。所有患者切除后均檢查整個(gè)創(chuàng)面，記錄有無膀胱穿孔。術(shù)畢將膀胱內(nèi)沖洗液全部排空，觀察尿色，若尿色偏紅，則再次檢查創(chuàng)面，點(diǎn)狀止血。術(shù)后常規(guī)留置尿管，膀胱沖洗6～8 h后停止沖洗，拔出導(dǎo)尿管前根據(jù)冰凍切片病理結(jié)果，若為非肌層浸潤性尿路上皮癌，給予單次膀胱灌注(吉西他濱或吡柔比星)，若切緣有癌或浸潤深肌層，后續(xù)行保膀胱“三明治”療法(最大程度膀胱電切+放療+化療)或根治性全切。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)指標(biāo)：閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間(排除起效時(shí)間)、切除深度(是否含有肌層)、膀胱穿孔、出血量、基底部切緣情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，無術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥需要轉(zhuǎn)為開放手術(shù)病例。2組患者閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036)。2組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.802)；2組患者失血量比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)；2組基底部切緣陽性率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。觀察組無膀胱穿孔發(fā)生，對照組發(fā)生1例膀胱穿孔，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.704)；所有病例標(biāo)本均含有肌層，見表2。出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射的患者通過再次“雞尾酒”注射后，觀察組無閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，肌電圖未再記錄到神經(jīng)信號；對照組有9例未再出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，有2例仍有輕微的閉孔神經(jīng)反射，肌電圖能夠記錄到神經(jīng)信號。術(shù)后即開始進(jìn)食流質(zhì)。灌注后若無不適，第2天即安排出院。

表2 手術(shù)結(jié)果

3 討論

膀胱腫瘤電切是非肌層浸潤性膀胱癌最主要的治療方式，5年內(nèi)有30%～70%的非肌層浸潤性膀胱癌患者存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6]，同時(shí)會出現(xiàn)病理升級，由非肌層浸潤性膀胱癌升級為肌層浸潤性膀胱癌[7]。復(fù)發(fā)的根本原因一是切除不徹底，在行腫瘤切除時(shí)沒能將所有可疑的腫瘤完整切除；二是切除之后有部分脫落細(xì)胞殘留在膀胱內(nèi)，未能及時(shí)殺滅這一部分腫瘤細(xì)胞。非肌層浸潤性膀胱癌對于切除的深度及范圍有著明確的要求[8]，必須切至肌層，同時(shí)對于周圍可疑邊界必須行電灼，以殺滅可能殘留的腫瘤細(xì)胞,切除的深度、范圍對于非肌層浸潤性膀胱癌患者的預(yù)后有著重要的意義。膀胱側(cè)壁腫瘤是一類解剖位置特殊的腫瘤，由于電流的刺激，膀胱側(cè)壁腫瘤在切割止血等過程中，可能存在閉孔神經(jīng)反射，閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生具有不可控性，容易導(dǎo)致膀胱切穿、腫瘤播散、其他臟器損傷、切除不徹底等[9]。

從解剖學(xué)上來看，閉孔神經(jīng)由第2～4腰神經(jīng)前支構(gòu)成，自腰叢發(fā)出后，在骨盆上口邊緣處從腰大肌內(nèi)側(cè)緣傳出，伴閉孔動脈，沿盆腔側(cè)壁行向前下，穿閉膜管出閉孔后分成前、后2支，分別位于短收肌的前方和后方，其肌支支配大腿內(nèi)收肌群和閉孔外肌[10]。由于閉孔神經(jīng)進(jìn)入小骨盆后走行在膀胱側(cè)壁、三角區(qū)、前列腺部尿道，故電切膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)，尤其是膀胱充盈時(shí)，電流可刺激沿骨盆壁走行的閉孔神經(jīng)，誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射，引起大腿內(nèi)側(cè)肌群的急劇內(nèi)收、內(nèi)旋，可能導(dǎo)致膀胱穿孔、盆腔血管損傷、腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。閉孔神經(jīng)反射具有不可預(yù)見性，其造成的后果往往十分嚴(yán)重，所以采用切實(shí)可行的方案來預(yù)防閉孔神經(jīng)反射具有重要的意義。

為預(yù)防膀胱側(cè)壁腫瘤患者發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行了大量的探索。根據(jù)麻醉方式和具體手術(shù)實(shí)施主要包括以下5種方法：①采用全身麻醉。氣管插管，靜脈使用肌松藥物，阻斷神經(jīng)肌肉接頭的信號傳導(dǎo)，防止閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。該方式對患者自身情況的要求比較高，需要能夠耐受全身麻醉，且其費(fèi)用也較高。同時(shí)，在全身麻醉下，仍然有少部分患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，這是由于局部的神經(jīng)反射弧仍然存在[12]。②采用硬膜外麻醉聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯。首先采用硬膜外阻滯，然后在恥骨上循閉孔管行閉孔神經(jīng)走行的閉孔神經(jīng)阻滯。該方法首先要求麻醉醫(yī)生對于閉孔神經(jīng)走行及閉孔周圍解剖非常熟悉，但是對于存在解剖變異(如存在副閉孔神經(jīng))的患者以及腹壁特別肥胖的患者，出現(xiàn)阻滯失敗、出血、誤傷血管等概率仍然較高[13-14]。③采用硬膜外麻醉聯(lián)合經(jīng)膀胱鏡直視下的閉孔神經(jīng)阻滯。該方法同樣采用硬膜外阻滯，然后在膀胱鏡的直視下，使用注射針刺破皮膚，刺入膀胱，通過皮膚、腹壁、膀胱頂壁后到達(dá)閉孔神經(jīng)區(qū)域，行閉孔神經(jīng)阻滯。該方法創(chuàng)傷大，對于腹壁有粘連的患者，盲穿仍然會出現(xiàn)刺破腸管等情況，并且這種情況無法在術(shù)中發(fā)現(xiàn)[15-16]；同時(shí)，由于對閉孔神經(jīng)區(qū)域的判斷主要靠經(jīng)驗(yàn)或者直覺，無法準(zhǔn)確判斷，失敗率仍然較高[17]。④采用硬膜外麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下的閉孔神經(jīng)阻滯。該方法同樣采用硬膜外麻醉，然后在超聲引導(dǎo)下，找到閉孔神經(jīng)，行閉孔神經(jīng)阻滯；其主要不足在于，超聲引導(dǎo)下的閉孔神經(jīng)阻滯對技能要求較高，同時(shí)對于存在變異的患者，同樣存在阻滯不全等可能[18]。⑤運(yùn)用各類激光進(jìn)行膀胱側(cè)壁腫瘤的切除。因?yàn)榧す獠痪哂须娚韨鲗?dǎo)特性，所以無閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，但費(fèi)用高昂，僅在少數(shù)三甲醫(yī)院使用[19]。

本研究結(jié)果顯示，通過“雞尾酒”注射聯(lián)合硬膜外麻醉，對閉孔神經(jīng)反射的阻滯效果較好。本研究通過在膀胱病灶基底部一圈的局部麻醉，抑制了膀胱壁感覺神經(jīng)末梢及閉孔神經(jīng)鞘膜上Na+通道，使動作電位上升速度和幅度下降，沖動傳導(dǎo)下降，動作電位的傳播下降，直至神經(jīng)沖動傳導(dǎo)停止，產(chǎn)生感覺神經(jīng)末梢麻醉作用，最終阻斷了電流和末梢神經(jīng)的傳導(dǎo)。采用羅哌卡因聯(lián)合腎上腺素，在達(dá)到局部阻滯的同時(shí)，可以使腫瘤基底部的血管收縮，減少出血，有利于在清晰視野下進(jìn)行切割，保證切除至膀胱的肌層；腎上腺素可以縮小血管，進(jìn)一步減少羅哌卡因吸收入血的可能性，但不影響羅哌卡因的局部彌散。在腫瘤基底部一圈的局部麻醉基礎(chǔ)上，借助混合麻醉藥物，形成一圈“水墊”，通過觀察局部膀胱黏膜是否蒼白，初步判斷注射藥物的深度與劑量；在“水墊”的基礎(chǔ)上進(jìn)行膀胱腫瘤的切除，可防止切除深度過深，汪鑫等[20]也已證實(shí)“水墊”安全、可靠。對于部分羅哌卡因阻滯不全仍有閉孔神經(jīng)反射的患者，可通過藥物加量或者在疑似有閉孔神經(jīng)反射的區(qū)域，進(jìn)行二次局部麻醉藥物的注射，不增加患者的創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對于閉孔神經(jīng)解剖變異的患者，該方法同樣適用。為了盡量減少因個(gè)體差異導(dǎo)致的研究不準(zhǔn)確性，本研究首先將膀胱內(nèi)的尿液排空，所有患者均統(tǒng)一注射生理鹽水500 mL使膀胱充盈，同時(shí)保持切除的時(shí)候等滲液流速一致，減少因解剖變異導(dǎo)致的膀胱壁和閉孔神經(jīng)空間上的物理距離差異，同時(shí)引入了脊柱外科手術(shù)中的神經(jīng)電生理監(jiān)測，實(shí)時(shí)觀察閉孔神經(jīng)反射發(fā)生時(shí)的電生理情況。

本研究也存在一些不足：①本研究的樣本量有限，對于閉孔神經(jīng)反射發(fā)生時(shí)的合適的電切能量缺乏準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)探索；同時(shí)缺乏膀胱腫瘤與閉孔神經(jīng)解剖的三維關(guān)系研究，對于哪些患者一定會發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，哪些一定不發(fā)生，缺乏解剖關(guān)系論證；另外截石位的雙側(cè)大腿外展外旋的角度是否對閉孔神經(jīng)反射有所影響，也尚不清楚。②本研究入組的患者膀胱腫瘤均為單發(fā)、腫瘤直徑<3 cm，對于多發(fā)以及更大直徑的腫瘤數(shù)據(jù)缺乏，對于多發(fā)的、寬基底的膀胱腫瘤，該方法是否有效，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。并且對于膀胱腫瘤的病理上缺乏腫瘤分化上的區(qū)分，特別是對于T1G3這類患者，按照指南，需要多次灌注。③對于腫瘤對側(cè)的膀胱注射可能存在注射盲區(qū)，通過膀胱鏡下的鏡體加壓塑型改變注射針角度的方式可能仍然不能有效地使整個(gè)基底膀胱黏膜隆起。本研究觀察組仍然存在4例輕微閉孔神經(jīng)反射患者，即能夠記錄到神經(jīng)電生理信號，但是大腿肌肉收縮不明顯，可能與注射盲區(qū)的存在相關(guān)。④本研究沒有就使用了“雞尾酒”方案的患者進(jìn)行血流動力學(xué)的研究，因膀胱癌的高發(fā)人群本身即具有心肺基礎(chǔ)疾病。⑤神經(jīng)電生理的監(jiān)測過程中，肌肉記錄的肌電信號易受外在電流產(chǎn)生的磁場影響，特別是波形和波幅容易變化，導(dǎo)致變異性很大，但潛伏期穩(wěn)定[21]。對于肌電信號的異常判斷有很多種方式，包括有或無的判斷、幅值降低50%～80%作為判斷依據(jù)、以刺激閾值來判斷。本研究采用的是以潛伏期的有或無作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，存在主觀判斷傾向，需要排除其他的影響因素，如手術(shù)室的電流磁場影響后，取得非干擾數(shù)值。目前骨科常用的術(shù)中神經(jīng)電生理為神經(jīng)根的電生理監(jiān)測，對于外周神經(jīng)產(chǎn)生的肌電信號，仍需進(jìn)一步深入研究。針對以上不足，本課題組已著手進(jìn)行進(jìn)一步研究，期待更加準(zhǔn)確詳實(shí)的數(shù)據(jù)支撐。

“雞尾酒”方案注射聯(lián)合硬膜外麻醉可以有效預(yù)防膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，就臨床使用效果和操作難度來看，我們認(rèn)為該方法有簡單、可靠、易操作、易推廣的特點(diǎn)；且學(xué)習(xí)曲線短，無需特殊培訓(xùn)；設(shè)備要求低，無須其他額外設(shè)備，普通的電切設(shè)備即可開展，同時(shí)使用的藥物均為臨床常用藥物，配制簡單。