姜雄春，凌 靜，楊一蘭

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 1.麻醉科；2.產(chǎn)科，南寧 530021）

分娩是一個自然的生理過程，當今國際社會提倡自然分娩，并鼓勵臨床采用硬膜外麻醉開展無痛分娩[1]。在臨床工作常有產(chǎn)婦提出疑問，椎管內分娩鎮(zhèn)痛和剖腹產(chǎn)（椎管內麻醉）時進行椎管內穿刺操作是否會造成產(chǎn)后腰背痛。也有醫(yī)護人員顧慮椎管內分娩鎮(zhèn)痛可能導致的產(chǎn)后頭痛、腰背痛等并發(fā)癥[2]。調查研究顯示，分娩后腰痛的患病率高達為50%[3]。有超過1/3 的產(chǎn)婦主訴產(chǎn)后腰痛非常嚴重，嚴重影響產(chǎn)婦的生活和工作質量[4]。分娩方式與麻醉方法對產(chǎn)后腰背痛的影響研究較少，且一直存在爭議。目前研究主流普遍認為產(chǎn)婦的產(chǎn)次、年齡、體重指數(shù)（Ibm）、新生兒體重、產(chǎn)前腰背痛疾病、腰部手術等是腰背痛的危險因素[5-7]。本研究隨訪順產(chǎn)分娩、采用藥物鎮(zhèn)痛分娩及剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦至產(chǎn)后6 個月，以探討分娩方式對產(chǎn)婦產(chǎn)后腰背痛的影響，為了解產(chǎn)后腰背痛的產(chǎn)生原因提供依據(jù)，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

將2018 年3 月至2020 年3 月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院的765 例產(chǎn)婦納入隨訪觀察，根據(jù)分娩方式與麻醉方法分成順產(chǎn)組、無痛分娩組和剖宮產(chǎn)組，每組255 例，均為初產(chǎn)婦，足月單胎。剖宮產(chǎn)組手術主要原因：臀位83 例，胎兒窘迫72 例，臍帶纏繞26 例，妊娠合并糖尿病22 例，妊娠合并高血壓18例，骨盆狹窄16例，其他（羊水過少、胎盤鈣化、子宮肌瘤、貧血等）18例。納入標準：（1）初產(chǎn)婦；（2）年齡22～35 歲；（3）產(chǎn)后7 dIbm=18.5～24.9 kg/m2；（4）新生兒體重2 500～4 000 g。排除標準：（1）雙胎；（2）順產(chǎn)轉剖腹產(chǎn)者；（3）腰椎手術史、腰部疾病史；（4）神經(jīng)或精神疾病者；（5）長期服用皮質類固醇藥物者；（6）二次及以上的椎管內穿刺者；（7）無高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎疾?。唬?）因各種原因導致隨訪終止者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批同意，產(chǎn)婦簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 （1）順產(chǎn)組：第一產(chǎn)程輔以非藥物分娩鎮(zhèn)痛，密切觀察胎音、宮縮、宮口擴張情況等，第二、三產(chǎn)程取仰臥產(chǎn)床上截石體位，常規(guī)平產(chǎn)接生，分娩全程除會陰縫合時局部麻醉外未采用任何藥物鎮(zhèn)痛方法。（2）無痛分娩組：常規(guī)護理方法同順產(chǎn)組，并增加藥物分娩鎮(zhèn)痛管理，即第一產(chǎn)程中宮口開到2 cm 后，根據(jù)產(chǎn)婦意愿采用椎管內麻醉方法：常規(guī)進行麻醉前評估，在宮口開到2 cm后實施椎管內麻醉。產(chǎn)婦取左側臥位，常規(guī)消毒，穿刺操作取L2～L3間隙穿刺，向上置管，置管深度3～5 cm，硬膜外導管注入0.1～0.2%羅哌卡因5 mL，監(jiān)測宮縮和胎心音，觀察5 min 無異常后用0.1～0.2%羅哌卡因80 mg+0.15 mg芬太尼，加入100 mL生理鹽水混合，連接自控鎮(zhèn)痛泵，首次劑量6～10 mL，自控劑量5 mL，持續(xù)劑量5 mL/h。對宮縮痛行視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分，并向產(chǎn)婦講解自控硬膜外鎮(zhèn)痛使用方法。產(chǎn)后2 h 拔除鎮(zhèn)痛泵，按壓5～10 min穿刺點。（3）剖宮產(chǎn)組：采用剖宮產(chǎn)的分娩方式，麻醉方法：常規(guī)進行麻醉前評估，產(chǎn)婦取左側臥位。首先進行局部浸潤麻醉，再進行硬膜外麻醉，穿刺點選擇L2～L3 或L3～L4 椎間隙，置入硬膜外導管4 cm，在子宮間歇期緩慢注入5 mL，2%利多卡因試驗量，觀察5 min 無異常后，產(chǎn)婦轉為平臥位，注入2%利多卡因10 mL，麻醉平面控制在T6。術后留置自控鎮(zhèn)痛泵，常規(guī)至術后48～72 h撥出，按壓5～10 min 穿刺點。住院待產(chǎn)時建立產(chǎn)婦的隨訪檔案，由研究者專人于2018年3月至2020年9月采用電話隨訪的方式，進行產(chǎn)后7 d、1 個月、3 個月、6 個月4 個不同階段產(chǎn)后腰背痛情況及相關因素的隨訪，并進行常規(guī)產(chǎn)后健康宣教，對于產(chǎn)婦有疑問的問題給與解答和指導，記錄于檔案信息表。

1.2.2 記錄指標（1）產(chǎn)婦基本情況：年齡、學歷、民族、職業(yè)、婚姻、收入、產(chǎn)后7 d時的身高、體重、新生兒出生體重、妊娠期疼痛情況等。（2）腰背痛情況：疼痛部位、持續(xù)時間、腰背痛發(fā)生率及視覺模擬評分。評估3組產(chǎn)婦治療前后腰背部疼痛程度采用VAS，0 分代表沒有任何疼痛感，1～3 分說明有輕微的疼痛，4～6 分疼痛較為明顯，7～10 分，疼痛非常劇烈，難以忍受。疼痛認定范圍：靜止或者活動狀態(tài)下腰背疼痛癥狀、按壓腰背部有痛點。（3）相關因素：嬰兒喂養(yǎng)方式、護理嬰兒工作量等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組比較采用t檢驗，多組間比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組產(chǎn)婦基本資料、新生兒體重及喂養(yǎng)方式情況比較

3組年齡、產(chǎn)后42 dIbm、新生兒體重、妊娠期背部疼痛情況等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。產(chǎn)后6 個月順產(chǎn)組失訪34 例，無痛分娩組失訪23 例，剖宮產(chǎn)組失訪29 例，3 組在嬰兒喂養(yǎng)方式、護理嬰兒工作量比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組產(chǎn)婦基本資料及新生兒體重情況比較

2.2 產(chǎn)婦不同時間段產(chǎn)后腰背痛發(fā)生率

隨訪765例產(chǎn)婦，產(chǎn)后7 d成功隨訪763例，1個月成功隨訪751例，3個月成功隨訪724例，6個月成功隨訪679 例；產(chǎn)后7 d、1 個月、3 個月、6 個月腰背痛發(fā)生率分別為51.64%（394/763）、46.87%（352/751）、33.70%（244/724）、24.30%（165/679）；無痛分娩組和剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦在產(chǎn)后7 d、1個月、3個月腰背痛發(fā)生率明顯高于順產(chǎn)組（P＜0.05），見表2。

表2 3組產(chǎn)婦不同時間段產(chǎn)后腰背痛發(fā)生率比較n/n（%）

2.3 產(chǎn)后不同時間段腰背痛評分比較

3組產(chǎn)婦產(chǎn)后腰背痛評分隨著觀察時間的延長而有癥狀減輕的趨勢（F=68.879，P=0.000），剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦在產(chǎn)后7 d、1個月、3個月、6個月腰背痛評分高于無痛分娩組和順產(chǎn)組（均P＜0.05），見表3。

表3 3組產(chǎn)后不同時間段腰背痛評分比較

表3 3組產(chǎn)后不同時間段腰背痛評分比較

與順產(chǎn)組比較，*P＜0.05；與無痛分娩組比較，#P＜0.05。

3 討論

產(chǎn)后腰背痛是產(chǎn)婦產(chǎn)后常見的并發(fā)癥，本研究提示順產(chǎn)組、無痛分娩組和剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后7 d 腰背痛發(fā)生率分別為40.39%、55.91%和51.63%，產(chǎn)后51.64%，略高于Sehmbi等[3]研究的50%，產(chǎn)后腰背痛影響產(chǎn)婦的睡眠質量、心理健康和社會活動[8]。其發(fā)生的具體機制尚未完全闡明，可能與妊娠期的長期腰肌牽拉、順產(chǎn)時的種韌帶的損傷及劇烈疼痛引發(fā)全身過度應激反應，或剖宮產(chǎn)手術操作牽拉及術后長時間臥床、椎管內麻醉穿刺損傷與韌帶松弛等因素有關[9-11]。

產(chǎn)后腰背痛的影響因素研究較多，產(chǎn)次、年齡、Ibm、新生兒體重、產(chǎn)前腰背痛疾病、腰部手術等可能造成產(chǎn)后腰背痛的危險因素。分娩方式與椎管內麻醉對產(chǎn)后腰背痛的影響存在一直存在爭議。從分娩方式方面進行比較產(chǎn)后腰痛情況，陳業(yè)松等[12]將產(chǎn)婦分成自然分娩組與剖宮產(chǎn)組進行隨訪研究，認為剖宮產(chǎn)組在產(chǎn)后3 個月時與自然分娩組產(chǎn)后腰背痛發(fā)生率無差異，而6 個月、9 個月時產(chǎn)婦腰背痛發(fā)生率高于自然分娩產(chǎn)婦。關應軍等[5]觀察至產(chǎn)后4 個月產(chǎn)后慢性腰背痛發(fā)生情況，則認為分娩方式的不同產(chǎn)后慢性腰背痛發(fā)病率不同，剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后慢性腰背痛的危險因素。從是否進行麻醉進行比較產(chǎn)后腰背痛情況，劉超群等[13]認為椎管內麻醉可引起組織損傷、出血、骨骼肌松弛和肌腱拉伸，所以產(chǎn)后腰背痛發(fā)生幾率增加。但國外Abbasi等[14]在對產(chǎn)婦產(chǎn)后1周、1個月、3個月的研究中則認為，產(chǎn)后腰痛與椎管內麻醉無明顯相關性。本研究結果提示，無痛分娩組和剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦在產(chǎn)后7 d、1個月、3個月腰背痛發(fā)生率顯著高于順產(chǎn)組（P＜0.05），而在產(chǎn)后隨訪6 個月3 組產(chǎn)后腰背痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。因此，認為剖宮產(chǎn)手術和椎管內麻醉是初產(chǎn)婦產(chǎn)后3個月內腰背痛發(fā)生的影響因素，而對于產(chǎn)后6 個月腰背痛發(fā)生率則無明顯影響。

從產(chǎn)后腰背痛癥狀程度來看，本研究中3 組產(chǎn)婦腰背痛疼痛程度隨著觀察時間的延長而有癥狀減輕的趨勢，這與產(chǎn)后腰椎形態(tài)和子宮的恢復而逐漸下降或減輕有關。在產(chǎn)后7 d、1個月、3個月、6個月剖宮產(chǎn)組腰背痛疼痛程度評分明顯高于順產(chǎn)組和無痛分娩組（P＜0.05），說明剖宮產(chǎn)手術可加重產(chǎn)婦產(chǎn)后腰背痛癥狀。原因可能與剖宮產(chǎn)術可對產(chǎn)婦下腹部肌肉造成損傷，不利于脊柱穩(wěn)定性和活動力的維持，可增加脊柱負荷以及剖宮產(chǎn)圍手術期產(chǎn)婦因受疼痛、感染、焦慮等因素影響，誘發(fā)局部肌肉痙攣和炎癥反應有關[6]。產(chǎn)后6 個月時腰背痛發(fā)生率及癥狀情況，順產(chǎn)組與無痛分娩組比較無明顯差異（P＞0.05），這與國際提倡采用椎管內鎮(zhèn)痛分娩方式，幫助產(chǎn)婦緩解順產(chǎn)時疼痛觀點一致。

綜上所述，剖宮產(chǎn)手術和椎管內麻醉是產(chǎn)后3個月內發(fā)生腰背痛的影響因素，而剖宮產(chǎn)手術導致局部損傷可加重產(chǎn)婦產(chǎn)后6個月內的腰背痛癥狀。