郭陽 孫海寧 曹均

中國平安人壽保險股份有限公司邢臺中心支公司

核保是指在人身保險中保險公司根據(jù)投保人所投保的保險標(biāo)的（即：人的生命和身體）的不同風(fēng)險加以分類、篩選、審核，評估得出結(jié)論，決定是否能夠接受其投保，承保條件如何，采用何種費(fèi)率，把不同風(fēng)險類別的個體危險達(dá)到一致化，從而維持保費(fèi)的公平性及合理性，把這一風(fēng)險選擇過程稱為核保。保險公司所能夠承擔(dān)的風(fēng)險必須為可保的風(fēng)險，可保的風(fēng)險特征應(yīng)該是所發(fā)生的損失要具備隨機(jī)性；損失也要明確、還要足夠大；同時，損失率是可以預(yù)測的。對于保險公司來說損失不能為巨災(zāi)性的，所以說強(qiáng)化和完善保險公司的核保流程及制度，是保障公司經(jīng)營穩(wěn)健和價值最大化的根柢，在提升壽險公司的核心競爭力及經(jīng)營風(fēng)險的防范與化解等各個方面都有著極其重要的作用。

核保是壽險保單承保的前提，是保險人處理人壽保險業(yè)務(wù)的第一步。在實(shí)際操作中，投保單最終承保與否幾乎都是依賴公司的核保制度及核保人的經(jīng)驗(yàn)判斷而決定。核保人是指對投保的被保險人的風(fēng)險進(jìn)行評估和分類，作出接受或拒保該風(fēng)險的決定人員，故核保又被稱為“風(fēng)險的選擇”。本文就我國壽險公司核保工作的現(xiàn)狀及其存在的問題作初步分析，以防范核保風(fēng)險的發(fā)生。

一、壽險核保的重要性

在壽險公司的保險業(yè)務(wù)中，核保起著重要的橋梁作用，是維持投被保人個體差別費(fèi)率的公平性，核?？煞乐鼓孢x擇的產(chǎn)生和道德風(fēng)險的產(chǎn)生，維護(hù)人壽保險經(jīng)營的安全性，保證大多數(shù)被保險人之間的公平性，最終達(dá)到回饋全體客戶的目的。核保人在審核過程中會根據(jù)保險標(biāo)的不同的風(fēng)險類別確定不同的費(fèi)率，從而使業(yè)務(wù)質(zhì)量得到保證，維持壽險公司的經(jīng)營穩(wěn)定性。所以，壽險公司的核保是核心工作，既是承保的重要前提，又是把控風(fēng)險、提高保單質(zhì)量的關(guān)鍵業(yè)務(wù)。

二、壽險核保的目的與意義

壽險核保的主要目的與意義主要體現(xiàn)在通過維持公平合理的經(jīng)營原則來維護(hù)廣大善意的保險消費(fèi)者的利益；并為其提供優(yōu)質(zhì)的保險服務(wù)，滿足不同層次消費(fèi)者的需求，幫助其獲得全面充分的保障；同時通過核保來控制承保業(yè)務(wù)的質(zhì)量，從而實(shí)現(xiàn)壽險公司的穩(wěn)健經(jīng)營。

（一）通過核保，為廣大保險消費(fèi)者提供適當(dāng)?shù)谋ｋU費(fèi)率。保險費(fèi)率，是壽險公司按照保險金額向保險消費(fèi)者收取一定保險費(fèi)的比例，保險費(fèi)率是計算出保險費(fèi)的基本依據(jù)。在日趨激烈的市場競爭性環(huán)境下，保險公司必然根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，制定一套有差異化的費(fèi)率制度，通過對保險標(biāo)的危險程度進(jìn)行評定后，針對既定風(fēng)險采取適用且合理的費(fèi)率。

（二）通過核保，提供合理的費(fèi)率維護(hù)公平公正原則，從而更好地增強(qiáng)壽險公司的競爭地位。通過衡量風(fēng)險程度，提供適當(dāng)費(fèi)率，最終達(dá)到“同等風(fēng)險，同等負(fù)擔(dān)；同等費(fèi)率，同等保障”，維護(hù)保險消費(fèi)者之間的平等關(guān)系，這樣壽險公司在激烈競爭的市場環(huán)境中才能更好地維護(hù)老客戶群體的利益，樹立良好的口碑，從而招攬更多新的客戶群體，形成壽險公司業(yè)務(wù)經(jīng)營的良性循環(huán)。

（三）通過核保，對保險消費(fèi)者現(xiàn)實(shí)存在且不同等級的風(fēng)險進(jìn)行選擇，可達(dá)成風(fēng)險的有利分化，從而保證壽險公司的正常經(jīng)營。保險人進(jìn)行風(fēng)險的選擇，并不能杜絕風(fēng)險的發(fā)生。人壽保險所追求的是避免產(chǎn)生在固定費(fèi)率預(yù)期發(fā)生之外的人身風(fēng)險。

保險公司作為保險消費(fèi)者提供風(fēng)險保障的特殊行業(yè)，其經(jīng)營狀況關(guān)系到保險公司經(jīng)營的穩(wěn)健性，也關(guān)系到整個社會的穩(wěn)定。保險公司要實(shí)現(xiàn)穩(wěn)健經(jīng)營，控制承保的業(yè)務(wù)質(zhì)量是極其重要的環(huán)節(jié)。保險公司核保的最終目的是在于盡可能地接受合格被保險人的同時，保證公司財務(wù)上的穩(wěn)健。從保險公司的長遠(yuǎn)發(fā)展方向來看，要實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，必須建立比較完善的核保制度，統(tǒng)計實(shí)際死亡率、發(fā)病率和預(yù)計死亡率、發(fā)病率之間的差異，并保證大部分保單能夠持續(xù)續(xù)保有效。如果沒有確切的核保，長期下去必然會有不良理賠案件的發(fā)生甚至增長，導(dǎo)致保險公司的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)發(fā)生差異而不得不調(diào)整保險費(fèi)率，最終損害廣大保險消費(fèi)者的利益。所以說壽險核保是公平合理原則的具體體現(xiàn)，也是對善意保險消費(fèi)者利益的保護(hù)。

三、核保風(fēng)險選擇的四個環(huán)節(jié)

（一）保險銷售人員風(fēng)險選擇

銷售人員在保險銷售過程中所作的風(fēng)險選擇，在整個風(fēng)險選擇過程中占最重要的地位。作為在新契約拓展過程中直接與保險消費(fèi)者接觸的人員，在銷售之前已經(jīng)和投保人及被保險人進(jìn)行了一段時間的接觸，對于投保人及被保險人的一般狀況、既往病癥、職業(yè)情況、家族史、個人生活史、投保動機(jī)及其他風(fēng)險事項(xiàng)了解的較為清楚，因此保險銷售人員必須具備良好的業(yè)務(wù)習(xí)慣及風(fēng)險選擇意識，能夠?qū)徤鞯厥占侗Ｈ思氨槐ｋU人的相關(guān)信息，撰寫正確且真實(shí)的報告，才能達(dá)到良好的風(fēng)險選擇效果，避免逆選擇的發(fā)生。而專職核保人員最后面對的只是一些由保險消費(fèi)者和保險銷售人員簽署的書面材料，由于成本及各方面原因，專職核保人員不可能再次面晤投保人及被保險人或逐一調(diào)查，所以說銷售人員承擔(dān)著相當(dāng)重要的初次核保風(fēng)險選擇角色。特別是在免體檢投保時，銷售人員發(fā)揮著極其重要的風(fēng)險防范作用。

（二）醫(yī)務(wù)風(fēng)險選擇

醫(yī)務(wù)風(fēng)險選擇，即健康體檢，就是壽險體檢醫(yī)師根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)技術(shù)及保險醫(yī)學(xué)的相關(guān)觀點(diǎn)對保險標(biāo)的健康狀況進(jìn)行評估的風(fēng)險選擇。健康風(fēng)險因素對死亡率的影響極大，被保險人往往會選擇隱瞞其健康缺陷。為了使保險公司保持健全經(jīng)營，保護(hù)眾多保險消費(fèi)者的利益，必須對投保人群中高保額或存在健康危險因素的被保險人進(jìn)行健康體檢，以發(fā)現(xiàn)其潛在風(fēng)險，防止逆選擇，排除不良契約。絕大多數(shù)體檢正常者適用標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率，而體檢異常者雖然目前并無不適，可能會給予適當(dāng)加費(fèi)、特別約定、甚至可能延期或拒保，以維護(hù)保險費(fèi)率的公平原則。

（三）生存調(diào)查風(fēng)險選擇

生存調(diào)查，指的是在保險合同生效之前或生效后，由壽險公司的專職工作人員通過調(diào)查手段收集投保人或被保險人的各項(xiàng)資料，為核保人提供全面、真實(shí)、客觀核保依據(jù)，以決定保險合同的是否成立的活動。生存調(diào)查的作用是輔助核保，最主要的目的是為核保提供風(fēng)險評估依據(jù)；同時，生存調(diào)查工作對提高契約品質(zhì)、防范道德風(fēng)險、排除逆選擇、促進(jìn)保險公司穩(wěn)健經(jīng)營等方面都有十分重要的意義，可以說生存調(diào)查是壽險公司風(fēng)險防范的重要環(huán)節(jié)之一。調(diào)查人員在保單承保前代表公司拜訪保險消費(fèi)者，表示公司對他們的重視和關(guān)心，并感謝客戶的信賴、支持與幫助，以使保險消費(fèi)者增強(qiáng)對保險公司的信任程度，進(jìn)一步堅定其投保意愿。

（四）核保人核保風(fēng)險選擇

核保人核保是指核保人員根據(jù)保險銷售人員的報告、健康體檢報告、生存調(diào)查報告及投保單進(jìn)行再次審核，判斷能否正常承?；蛘咭阅撤N方式承保的審核過程。核保人在核保過程中，會依據(jù)風(fēng)險程度不同的保險標(biāo)的進(jìn)行分類，劃分為標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體和延期、拒保體。對于次標(biāo)體，核保人依據(jù)其危險程度，采用不同的費(fèi)率，做出加費(fèi)、附加條件承保、限額、縮短保險期限等決定，以達(dá)到風(fēng)險選擇的目的，從而保證保險消費(fèi)者之間的相對公平性。

四、壽險公司核保的目前現(xiàn)狀及存在問題

（一）各家保險公司的核保尺度存在一定差異。在現(xiàn)行的市場經(jīng)濟(jì)體制下，保險市場主體及渠道越來越多，行業(yè)競爭也愈來愈激烈。各家保險公司在客戶信息及數(shù)據(jù)信息共享方面存在很強(qiáng)的排斥性，同時由于技術(shù)手段的限制和溝通機(jī)制的欠缺，很多公司仍處于“信息孤島”的運(yùn)營狀態(tài)中，這就意味著大量有效信息無法被利用，其中隱藏的風(fēng)險因子及相互關(guān)系也無法被充分分析與發(fā)掘；各家壽險公司的理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)也有一定的差異性，導(dǎo)致其只能統(tǒng)計本公司有限的核保數(shù)據(jù)信息，用來作為厘定保險費(fèi)率的依據(jù)。

（二）國民保險意識仍然存在一定偏差，逆選擇風(fēng)險持續(xù)存在。日常核保工作中不難發(fā)現(xiàn)國民保險意識仍然存在不足，保險消費(fèi)者投保的保額及險種結(jié)構(gòu)與個人需求不一致等等問題也持續(xù)存在。以購買高額保險來獲取不正當(dāng)利益，故意隱瞞健康風(fēng)險、職業(yè)風(fēng)險等重要事實(shí)，甚至先出險后投保等現(xiàn)象時有發(fā)生，其目的是想通過保險理賠獲得非法利益。

（三）銷售人員專業(yè)能力參差不齊，責(zé)任心欠缺。在目前我國保險營銷體制下，一方面是在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下造成銷售上的逆選擇，明知保險標(biāo)的存在風(fēng)險而不如實(shí)告知，故意隱瞞，或不考慮保險消費(fèi)者的續(xù)期保費(fèi)支付能力而希望提高保額；另一方面受銷售人員本身專業(yè)素質(zhì)的局限性、識別風(fēng)險能力不強(qiáng)等因素影響，未面見被保險人就簽單，增加了核保工作的難度。

（四）核保人員的職業(yè)素質(zhì)和隊(duì)伍建設(shè)仍然存在不足。核保是一門綜合的技術(shù)，核保人員的專業(yè)水平與業(yè)務(wù)技能顯得尤為重要。核保的工作要求專職的核保人員去擔(dān)任，他們即需要有豐富壽險保險知識和充實(shí)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還需要掌握基本醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的綜合知識。因此，保險公司建立考核體系、系統(tǒng)化培訓(xùn)核保人員變得尤為重要。

五、壽險公司核保風(fēng)險防范措施

（一）在投保端構(gòu)建完善的核保風(fēng)險控制體系。各家壽險公司應(yīng)在傳統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則基礎(chǔ)之上，由保險行業(yè)統(tǒng)籌，建立一個可以共享數(shù)據(jù)信息管理的平臺，以整合梳理各家壽險公司搜集到的核保及理賠信息，引入大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，構(gòu)建完善的核保風(fēng)險控制體系，持續(xù)提升風(fēng)險管控力，從而實(shí)現(xiàn)高風(fēng)險客戶精準(zhǔn)攔截，防范逆選擇，為低風(fēng)險優(yōu)質(zhì)客戶提供便捷投保體驗(yàn)。高風(fēng)險人群通過體檢、契調(diào)環(huán)節(jié)再次實(shí)現(xiàn)風(fēng)險識別。同時，還要加強(qiáng)與醫(yī)院、醫(yī)保相關(guān)部門的合作力度，實(shí)現(xiàn)跨行業(yè)聯(lián)網(wǎng)，比如與合作醫(yī)院相聯(lián)，將客戶的醫(yī)療信息納入平臺，實(shí)現(xiàn)信息共享與醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

（二）開展投保知識及風(fēng)險防范培訓(xùn)宣傳。保險銷售人員在協(xié)助保險消費(fèi)者投保之前，要深入了解被保險人的職業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)狀況及健康狀況，引導(dǎo)投保人如實(shí)告知，正確填寫投保單。只有保險銷售人員有較強(qiáng)的風(fēng)險防范意識，在投保流程上合規(guī)操作，確保售出的保單的質(zhì)量，才能將風(fēng)險降到最低限度。所以壽險公司要針保險銷售人員開展投保知識及風(fēng)險防范培訓(xùn)宣傳，盡量避免由于保險銷售人員的職業(yè)道德水準(zhǔn)偏低、識別風(fēng)險能力較弱、專業(yè)技能不足而導(dǎo)致劣質(zhì)保單承保，為保險公司制造人為風(fēng)險。

（三）加強(qiáng)專職核保隊(duì)伍建設(shè)。保險公司鑒于風(fēng)險管控需要，對于專職核保人員的專業(yè)水準(zhǔn)有著較高的要求，專職核保人員不僅要有豐富的保險、醫(yī)療、法律等專業(yè)知識，還要具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度及較強(qiáng)的風(fēng)險意識。建議各家公司在加強(qiáng)壽險核保人員的配備及專業(yè)技能培訓(xùn)工作的同時，提倡核保人員積極參加全國統(tǒng)一的《中國保險網(wǎng)絡(luò)大學(xué)制式培訓(xùn)》中核保科目考試，并對于通過相應(yīng)資格考試的核保人員給予一定待遇激勵，以調(diào)動核保人員通過自身學(xué)習(xí)提高個人素質(zhì)的積極性，提升核保工作效率及保單品質(zhì)。

總而言之，核保是壽險公司保單承保中不可缺少的環(huán)節(jié)，在整個壽險流程中起著重要作用。在壽險公司的核保業(yè)務(wù)管理過程中，只有通過做好日常投保風(fēng)險防范，有效控制保單承保質(zhì)量，提高保單的續(xù)保率，才能確保公司持續(xù)、穩(wěn)健的經(jīng)營，保護(hù)廣大保險消費(fèi)者的切身利益。