陳立明 梁 棟 許鑫鑫 羅小辰 黃長沙 陳 旻 管 晴 戴金鈸

（1福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 漳州 363000；2福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 福州 350122；3健康福建研究中心福州 350122；4福建省醫(yī)療改革與發(fā)展研究中心 福州 350122；5福建省康復(fù)養(yǎng)老與產(chǎn)業(yè)促進(jìn)協(xié)同創(chuàng)新中心 福州350122；6晉江市醫(yī)療保障局 泉州 362200；7福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 福州 350122；8太平洋保險股份有限公司晉江分公司 泉州 362200）

福建省晉江市2020年啟動長期護(hù)理保險（以下簡稱長護(hù)險）試點(diǎn)工作，在起步階段就實(shí)現(xiàn)保障對象的全方位覆蓋，即城鄉(xiāng)一體，保障全年齡段失能人群，之后逐步做到待遇對象覆蓋層次化。本文通過分析晉江市長護(hù)險申保人的疾病特征，為進(jìn)一步優(yōu)化長護(hù)險的服務(wù)內(nèi)容，做好申保人的分層次、個性化服務(wù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2020年10月1日—2021年5月31日在晉江市遞交由晉江市醫(yī)療保障局制定的《長期照護(hù)統(tǒng)一需求評估調(diào)查表》的申保人為研究對象，對重復(fù)評估的對象只取最終的評估資料，其余予以剔除，共804例。

1.2 研究方法

從晉江市醫(yī)保局《長期照護(hù)統(tǒng)一需求評估調(diào)查表》中提取研究對象的年齡、性別、主要疾病診斷及其他所有疾病診斷、創(chuàng)傷類型等信息，按《晉江市長期照護(hù)統(tǒng)一需求評估調(diào)查表》對申保人的疾病診斷進(jìn)行分類統(tǒng)計。采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究晉江市長護(hù)險申保人804名，男女之比為1.06∶1，年齡最小2歲，最大102歲，平均年齡76歲。88.18%為60歲及以上的人群，11.82%為60歲以下的人群。70歲及以上的申保人最多（見表1）。

表1 晉江市長護(hù)險申保人基本信息[n=804,n(%)]（單位：例）

2.2 疾病數(shù)量分布

申保人中，325例為單病種，479例為多病種（患有≥2種疾?。?。多病種又稱為共?。╟omorbidity），是 由Feinstein于1970年首次提出[1]，指的是索引病例出現(xiàn)另外一種不同的疾病，即2種及2種以上疾病同時存在于同一患者的情況[2]。晉江市長護(hù)險申保人中，多病種占多數(shù)。

2.2.1 單病種數(shù)量分布。從性別組來看，單病種申保人男女占比差距較小。從年齡組來看，＜60歲和70歲—79歲的單病種申保人數(shù)量遠(yuǎn)高于60歲—69歲和≥80歲（見表2）。

表2 晉江市長護(hù)險申保人的單病種數(shù)量分布情況[n=325,n(%)]（單位：例）

2.2.2 多病種數(shù)量分布。479例申保人集中于多病種，共病病種數(shù)量主要集中在2個—4個（此區(qū)間共有465例，占97.1%），至多7個。從性別來看，男性和女性的共病率差異較小，均以患2種疾病的人數(shù)為最多，其次是患3種疾病。從年齡來看，隨著年齡的增加，共病數(shù)量增加。同時患2種疾病的人數(shù)最多，疾病數(shù)量在2種—5種的申保人呈現(xiàn)出較明顯的按年齡遞增的趨勢，≥80歲的申保人數(shù)量高于其他年齡組申保人，甚至高于其他年齡組申保人數(shù)量的總和（見表3）。

表3 晉江市長護(hù)險申保人的多病種數(shù)量分布情況[n=479,n(%)]（單位：例）

2.3 患病種類分布

2.3.1 前10位病種分布。晉江市長護(hù)險申保人患病病種前10位疾病類型分布見表4?；加懈哐獕旱纳瓯Ｈ巳藬?shù)最多，為453例，占比56.34%；其次為腦梗死，數(shù)量為180例，占比22.39%；第三是糖尿病，數(shù)量為151例，占比18.88%。前3位疾病的數(shù)量為781例，占68.75%。

表4 晉江市長護(hù)險申保人前10位病種類型分布（單位：例）

2.3.2 前10位病種的性別分布。在申保人中，無論男性還是女性，病種前3位均為高血壓、腦梗死、糖尿病，其中高血壓在不同性別中的構(gòu)成比居第1位。腦梗死、慢性阻塞性肺病、下肢骨折的疾病順位和數(shù)量差異偏大，男性在第2、7、8位，分別有113例、20例、17例；女性在第3、15、4位，分別有67例、2例、50例（見表5）。

表5 晉江市長護(hù)險申保人前10位病種性別比例分布（單位：例）

2.3.3 前10位病種的年齡分布。各年齡組高發(fā)疾病相似，如高血壓、糖尿病、腦梗死、腦出血在各年齡段的數(shù)量均列前位，且數(shù)量隨著年齡的增長大幅增加（見表6）。此外，由于晉江市長護(hù)險為全齡段覆蓋，受惠人群包含了＜60歲有長期照護(hù)需要的人群，因此在＜60歲申保人中，所患疾病前5位還包含癲癇。

表6 不同年齡組申保人前10位病種年齡比例分布（單位：例）

3 討論及建議

3.1 晉江市長護(hù)險申保人的特征

3.1.1 申保人年齡覆蓋面廣。晉江市長護(hù)險堅持“兩個全覆蓋”，啟動初期即做到城鄉(xiāng)一體和保障全年齡段失能人群，具有很強(qiáng)的惠民性、普惠性，能較好地顧及到全齡段的失能失智人群。晉江市長護(hù)險＜60歲和60歲—69歲的申保人數(shù)量差異較小，70歲及以上的申保人數(shù)量急劇增長，特別是80歲以上突增，高于其他年齡組的申保人總和。可能的原因是中、高齡組的老人長期照護(hù)需求量大且迫切，同時也是長護(hù)險的重點(diǎn)適配對象，側(cè)面反映了70歲以上的疾病負(fù)擔(dān)巨大。值得注意的是，＜60歲的單病種申保人占比可觀（17.85%），說明該人群有較高的健康風(fēng)險意識和服務(wù)需求。

3.1.2 不同性別所患疾病存在差異。本文研究發(fā)現(xiàn)男性申保人腦梗死和慢性阻塞性肺病的例數(shù)分別是女性的1.69倍和10倍，而一項(xiàng)關(guān)于腦梗死患者的研究顯示，男性腦梗死發(fā)病具有年輕化傾向，發(fā)病高峰為55歲—65歲[3]?？紤]慢性阻塞性肺病例數(shù)的巨大性別差異應(yīng)受男性的煙草暴露高于女性的影響，建議在低齡階段對男性及其家庭成員進(jìn)行此類健康教育和健康干預(yù)。例如，晉江處于閩南地區(qū)，其長護(hù)險以村集體為單位參保，可制作鄉(xiāng)土方言的公益性戒煙短片，村委會舉辦戒煙禁煙健康知識競賽，提高居民健康素養(yǎng)。另外，女性申保人的下肢骨折為男性的2.94倍，高于某項(xiàng)研究的結(jié)果，其顯示老年女性骨折發(fā)生例次率約是老年男性的2.5倍[4]。由此可見，在護(hù)理過程中要更側(cè)重規(guī)避高齡女性的骨折風(fēng)險，因?yàn)楣钦凼怯绊懤先松|(zhì)量的重要因素[5]。

3.2 晉江市長護(hù)險申保人的疾病特征

3.2.1 申保人的患病類型有集中趨勢。以高血壓為例，有研究表明高血壓會增加老年人發(fā)生失能的風(fēng)險[6]，其中原發(fā)性高血壓常引起心腦血管等并發(fā)癥[7]，且為中老年人的高發(fā)病，具有高患病率、高致殘率、高死亡率等特點(diǎn)，這與本文的研究結(jié)果相符，申保人高發(fā)疾病前三位即高血壓、糖尿病、腦梗死。另外，值得關(guān)注的是，＜60歲的申保人疾病分類相似且集中，為有癲癇、腦癱、遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷或損傷、慢性病等疾病的人群。美國國立衛(wèi)生研究院的指南建議將“衰弱”作為識別患有共病的患者，在此階段即為他們提供相應(yīng)的服務(wù)[8]。建議晉江市長期照護(hù)工作可參考其在初級階段對某些人群進(jìn)行有針對性的干預(yù)護(hù)理，如對于低齡組申保人、單病種申保人或失能等級較低的申保人等，可以顯著改善長期預(yù)后，抑制失能的發(fā)展，并在后續(xù)的照護(hù)中降低申保人的疾病負(fù)擔(dān)，延長其健康壽命年。

3.2.2 申保人患病數(shù)量與年齡存在高關(guān)聯(lián)度。本研究發(fā)現(xiàn)70歲以上的申保人疾病數(shù)量激增，特別是80歲以上，疾病數(shù)量與年齡成正比，該結(jié)果與一項(xiàng)針對2705名≥60歲老年人進(jìn)行的橫斷面研究相符，該研究發(fā)現(xiàn)共病在我國南方老年人中普遍存在，且慢性疾病的數(shù)量與軀體功能獨(dú)立性降低相關(guān)[9]。本研究中，患5種及以上疾病的申保人并未顯示出明顯的年齡特征，且患6種和7種的申保人只存在于＜70歲的年齡組，說明申保人共病數(shù)量可能與存活率呈反比，共病數(shù)量越多申保人的健康生存年和健康壽命就越短，死亡率越高，或考慮受樣本量等條件的限制無法取得更進(jìn)一步的研究。隨著年齡增長，申保人的共病現(xiàn)象明顯，但并未顯現(xiàn)明顯的性別差異。此外，共病是失能的高危因素，與失能具有很強(qiáng)的相關(guān)性[10]。

3.2.3 疾病的組合或?qū)ι瓯Ｈ水a(chǎn)生負(fù)面影響。有研究表明很多高血壓患者同時患有糖尿病，二者相互影響[11]，與本文的研究結(jié)果契合。因受研究條件限制，本文未能對申保人疾病組合進(jìn)行深入分析，之后將進(jìn)一步研究。另外，有研究表示糖尿病和高血壓共病患者較患單一疾病患者抑郁更明顯，病程與焦慮、抑郁呈正相關(guān)[12]，后續(xù)或需增強(qiáng)心理方面的照護(hù)。老年患者多有不同程度的共患疾病，目前對共病的綜合防治尚無統(tǒng)一的指導(dǎo)原則，更無合理的臨床實(shí)踐指南[13]。疾病與疾病之間，藥物與藥物之間必然有一些促進(jìn)和阻礙的聯(lián)合作用[14]，且老年人身體技能相對低下，應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈。大量研究表明，共病與其他疾病因素之間有重疊效應(yīng)和密切相關(guān)性[15]。例如，高血糖會增加高血壓、糖尿病合并腦出血患者的肺部感染概率[16]，若在長期照護(hù)服務(wù)中，能在申保人患病初期即計劃進(jìn)行肺部感染和壓瘡護(hù)理，并進(jìn)行日常飲食起居的指導(dǎo)，對此類疾病組合進(jìn)行組合式護(hù)理，或能有效降低肺部感染的可能性。

綜上所述，申保人疾病的發(fā)病年齡，共病的聚集類型、數(shù)量、組合以及發(fā)生的順序可作為長期照護(hù)的具體探索和研究方向。像晉江市這樣全齡段覆蓋實(shí)行的地市，可以考慮為參保群體規(guī)劃多層次、全齡段的護(hù)理服務(wù)，預(yù)防共病的發(fā)生，提高長護(hù)險服務(wù)效率的同時，精準(zhǔn)降低家庭的疾病負(fù)擔(dān)、政府的財政壓力。