宋洲洋 王 瑩

天津市第一中心醫(yī)院 300192

新生兒病房，有的醫(yī)院稱為新生兒重癥監(jiān)護病房(Neonatal intensive care unit,NICU)，收治對象是出生至生后28d的病理新生兒，擔負著危重新生兒的診治工作，是醫(yī)院感染管理的重點部門。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進步，使更多的早產(chǎn)兒、極低體重患兒得以存活，但是由于他們自身存在疾病，抵抗力弱，容易出現(xiàn)感染和嚴重的并發(fā)癥。新生兒醫(yī)院內(nèi)感染(Nosocomial infection,NI)是指新生兒在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，一般無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48h后發(fā)生的感染為醫(yī)院內(nèi)感染，不包括經(jīng)胎盤獲得的感染。隨著輔助生殖技術(shù)的應用和早產(chǎn)兒出生率升高，新生兒醫(yī)院內(nèi)感染明顯增多。很多新生兒需要接受氣管插管、中心靜脈插管等侵入性操作，也使新生兒感染率上升。有國外報道[1]新生兒病房內(nèi)感染率達20%～80%，感染率在國內(nèi)被嚴重低估[2-3]。因此了解新生兒醫(yī)院感染現(xiàn)狀可以掌握新生兒醫(yī)院感染的病原體、感染部位等分布，提供新生兒醫(yī)院感染病因研究的線索，確定高危人群。通過對新生兒病房進行長期、系統(tǒng)、連續(xù)的監(jiān)測可以了解新生兒醫(yī)院感染現(xiàn)狀。李淑妮等[4]研究稱胎齡、住院時間和非母乳喂養(yǎng)為新生兒醫(yī)院感染的獨立危險因素。王舜欽等[2]研究稱住院時間、出生體質(zhì)量、有無使用器械是新生兒醫(yī)院感染的主要危險因素?？梢姴煌t(yī)院的新生兒醫(yī)院感染的高危因素有相同之處，但也有所差異。探究本醫(yī)院的新生兒醫(yī)院感染的高危因素，有助于更有針對性地確定高危人群，指導臨床采取相應的防控措施，從而更有效地控制新生兒醫(yī)院感染。采用病例對照研究可以同時研究多個因素與新生兒醫(yī)院感染的聯(lián)系，特別適合于探索病因，但也容易出現(xiàn)選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚。本研究在設計階段確定病例組時統(tǒng)一標準，由臨床醫(yī)師和院感專職人員共同確定；匹配對照組時按1∶R(R<4)的原則，限制為那些與已知危險因素沒有聯(lián)系跡象的患兒；收集患兒信息時采用客觀指標(由院感和臨床專家共同評定)、認真做好調(diào)查技術(shù)培訓、采用復查等方法做好質(zhì)量控制；資料分析階段采用多因素分析模型進行處理。目的是為了更好地控制或減少偏倚，提高研究的真實性。

2017年春季在崇州羊馬科技試驗園區(qū)進行40個糯玉米雜交組合的田間試驗。試驗采用隨機區(qū)組設計，3次重復，5行區(qū)，行距0.85 m，窩距0.4 m，雙株種植，每行12株，對照品種為渝糯7號，田間管理同大田生產(chǎn)。取中間10株調(diào)查獲取數(shù)據(jù)資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2018年12月某三級甲等綜合醫(yī)院新生兒病房發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的188例住院患兒為病例組，并選取同期未發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的270例住院患兒為對照組，進行病例對照研究。病例組納入標準：在研究時段年齡≤28d入住新生兒病房，并按照《醫(yī)院感染診斷標準》[5]診斷為醫(yī)院內(nèi)感染的患兒，由醫(yī)院感染專職人員和臨床醫(yī)生共同判斷。對照組納入標準：在研究時段年齡≤28d入住新生兒病房，同期未出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染的住院患兒，病例組與對照組按約1∶1.5進行匹配。排除標準：在研究時段年齡>28d入住新生兒病房；與已知危險因素有明顯聯(lián)系跡象的患兒，如福利院的患兒住院時間通常很長；臨床資料不全的患兒。本研究經(jīng)所有患兒家屬知情同意，且獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 研究方法 按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[6]自行設計《新生兒病房監(jiān)測表》，經(jīng)院感專家與新生兒臨床專家共同評定監(jiān)測內(nèi)容，正式填寫前全部人員進行統(tǒng)一培訓，由臨床人員填寫，醫(yī)院感染專職人員每周到病房進行督查，采用復查等方法做好質(zhì)量控制，確保數(shù)據(jù)資料的可靠性。采用回顧性調(diào)查方法，主要通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、查看患兒和電話咨詢家屬的方式收集以下信息：(1)新生兒信息：性別、胎齡、出生體重、出生5min評分、住院天數(shù)；(2)產(chǎn)婦信息：分娩方式、孕期有無并發(fā)癥、孕期是否使用抗生素；(3)病例組的醫(yī)院感染部位、病原菌檢出情況；(4)侵入性操作：呼吸機(不包括無創(chuàng)輔助呼吸機)、臍或中心靜脈插管的使用情況；(5)其他：研究期間新生兒病房出院總患兒數(shù)等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，單因素分析中計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，計算優(yōu)勢比(OR)及95%置信區(qū)間(CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.5 新生兒醫(yī)院感染多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的7項指標為自變量(賦值見表4)，以是否發(fā)生醫(yī)院感染為因變量(病例組：Y=1，對照組：Y=0)，進行多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，胎齡<37周、住院天數(shù)>21d、新生兒使用呼吸機是新生兒醫(yī)院感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

本研究結(jié)果顯示，2014年1月—2018年12月某三級甲等綜合醫(yī)院新生兒科醫(yī)院感染率為3.40%，醫(yī)院感染例次率為3.47%。高于王舜欽等[2]報道的2016年6月—2018年11月新生兒病房的醫(yī)院感染率1.73%，感染例次率1.85%；低于邱瀟等[3]報道的2012年1月—2016年2月新生兒重癥監(jiān)護病房的醫(yī)院感染率8.37%。均符合《醫(yī)院管理評價指南》(2008年版)中醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%的要求。新生兒醫(yī)院感染診斷水平的不同可能導致感染率的不同，遲報、瞞報、漏報現(xiàn)象也時有發(fā)生。某綜合醫(yī)院自2012年開始對新生兒病房開展目標性監(jiān)測以來，制定嚴格的《醫(yī)院感染上報制度》并定期培訓，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例必須由主管醫(yī)生24h內(nèi)上報，由醫(yī)院感染專職人員進行審核，并每周到新生兒病房進行督查。與此同時，加強防控措施的落實是降低新生兒病房醫(yī)院感染率的重要手段，某綜合醫(yī)院制定《新生兒病房醫(yī)院感染防控制度》，包括環(huán)境消毒隔離、物品消毒管理、無菌操作、手衛(wèi)生、個人防護、醫(yī)療廢物管理等，由科室自查和院感科督查，一旦發(fā)現(xiàn)問題立即進行整改，并持續(xù)改進。本研究歷時5年，可以減輕每年因收治患兒數(shù)量不同、患兒病情輕重程度不同和診療水平不同等因素造成的影響，更真實地反應新生兒病房醫(yī)院感染率。

定向運動的開展離不開定向地圖,而定向地圖又和常用的地圖有所不同，它不可以從網(wǎng)絡上直接下載，需要在原始的衛(wèi)星圖基礎(chǔ)上，進行計算比例尺，考察實際地形來繪制地圖。所以，定向運動的開展離不開定向制圖人才。但是，據(jù)調(diào)查，南京普通高校定向運動的定向制圖人才并不能滿足學生的需求。

表1 新生兒醫(yī)院感染部位分布

引起新生兒醫(yī)院感染的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，占89.93%，居前三位的病原菌分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和粘質(zhì)沙雷菌；革蘭氏陽性菌占9.35%，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌為主；真菌占0.72%。與國內(nèi)報道[2-3]基本一致。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和粘質(zhì)沙雷菌同屬于腸桿菌科細菌，主要定植在消化道。由此可見，想要使腸桿菌科細菌有所降低，可進行腸道的去定植化，并且加強抗生素的合理使用及管理。作為重要的革蘭陽性球菌之一，金黃色葡萄球菌最常引起皮膚感染、軟組織感染、呼吸系統(tǒng)感染、血液感染等。表皮葡萄球菌屬于人體皮膚正常菌群，多為非致病菌，常寄生于人體皮膚表面。若為此兩種革蘭氏陽性菌引起的醫(yī)院感染，則應進一步加強手衛(wèi)生等防控措施的落實。真菌感染雖不多見，但一旦發(fā)生，可造成住院時間明顯延長，引發(fā)不良后果，故應重視在新生兒病房中預防真菌感染。明確新生兒病房醫(yī)院感染病原菌的分布可為經(jīng)驗性抗菌藥物的使用提供指導意義，降低多重耐藥菌的產(chǎn)生。

2.4 新生兒醫(yī)院感染單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示性別(女)、胎齡(<37周)、出生體重(≤2 500g)、出生5min評分(≤7分)、住院天數(shù)(>21d)、產(chǎn)婦孕期有并發(fā)癥、新生兒使用呼吸機與醫(yī)院感染具有相關(guān)性(P<0.05)，分娩方式、產(chǎn)婦孕期使用抗生素、新生兒使用臍或中心靜脈插管與醫(yī)院感染無相關(guān)性(P>0.05)，見表3。

表2 新生兒醫(yī)院感染病原菌分布

2）土地利用程度變化模型。一個特定范圍內(nèi)土地利用程度的變化是多種土地利用類型變化的結(jié)果，土地利用程度及其變化量和變化率可定量地揭示該范圍土地利用的綜合水平和變化趨勢［12］。土地利用程度變化模型是計算不同時間段土地利用程度綜合指數(shù)的變化，與土地利用動態(tài)度、土地利用類型轉(zhuǎn)移矩陣和土地利用重心變化模型等相結(jié)合，可反映自然環(huán)境、經(jīng)濟、人口、政策等不同的驅(qū)動力因素與土地利用變化的相互作用。

表3 新生兒醫(yī)院感染單因素分析[n(%)]

2.1 新生兒醫(yī)院感染率 2014年1月—2018年12月某三級甲等綜合醫(yī)院新生兒科總出院患兒數(shù)為5 530例，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染患兒188例、192例次，5年新生兒醫(yī)院感染率為3.40%，醫(yī)院感染例次率為3.47%。

農(nóng)作物蟲害一直是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中的重要問題，嚴重影響我國現(xiàn)代農(nóng)業(yè)發(fā)展、農(nóng)業(yè)增產(chǎn)和農(nóng)民增收。對蟲害進行早期識別、監(jiān)測、預警，是控制蟲害大范圍蔓延、保護農(nóng)作物品質(zhì)、減少農(nóng)藥殘留對環(huán)境污染的重要前提和基礎(chǔ)，是防控工作的決策信息源頭。隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，人們逐漸將圖像識別技術(shù)應用到害蟲的識別中，通過感知害蟲的幾何信息，進而對害蟲圖像進行描述、存儲與理解，以尋找一種實時、準確、高效、便捷的害蟲識別方法。

表4 自變量賦值情況

表5 新生兒醫(yī)院感染多因素Logistic回歸分析

3 討論

2.2 新生兒醫(yī)院感染部位分布 192例次醫(yī)院感染患兒的感染部位以血液系統(tǒng)為主，占67.19%；其次為腹部與消化系統(tǒng)，占22.92%；呼吸系統(tǒng)占8.85%，泌尿系統(tǒng)、皮膚與軟組織分別占0.52%，見表1。

醫(yī)院感染患兒的感染部位以血液系統(tǒng)為主，占67.19%；其次為腹部與消化系統(tǒng)，占22.92%；呼吸系統(tǒng)占8.85%。國外文獻報道[1]新生兒病房的醫(yī)院感染部位多為血液系統(tǒng)，國內(nèi)文獻報道[3]新生兒病房的醫(yī)院感染部位多為呼吸系統(tǒng)，可能由于痰培養(yǎng)比血培養(yǎng)容易獲得有關(guān)。本文中某綜合醫(yī)院新生兒病房的醫(yī)院感染部位以血液系統(tǒng)為主，說明該醫(yī)院重視血培養(yǎng)等高質(zhì)量標本的留取，同時可能與有創(chuàng)操作有關(guān)，因靜脈輸液頻繁地運用于危重患兒的救治過程中。

2.3 新生兒醫(yī)院感染病原菌分布 192例次醫(yī)院感染患兒送檢標本中共檢出病原菌139株，其中革蘭氏陰性菌125株，占全部病原菌的89.93%；革蘭氏陽性菌13株，占9.35%；真菌1株，占0.72%。居前三位的病原菌分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和粘質(zhì)沙雷菌，分布詳見表2。未送檢或送檢陰性53例次。

多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，胎齡<37周、住院天數(shù)>21d、新生兒使用呼吸機是新生兒醫(yī)院感染的獨立危險因素。胎齡<37周的新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫水平很低，由于新生兒免疫球蛋白IgG主要在妊娠期間通過胎盤獲得，胎齡短可能導致新生兒體內(nèi)IgG水平較低且抵抗力不足。此外，胎齡<37周的新生兒各器官功能都沒有發(fā)育完善，胎毛較多、皮膚細膩且皮下脂肪層很薄，缺乏具有保護性的角蛋白[7]，對細菌抵抗和清除能力較差，加之他們往往合并原生疾病，使細菌、病毒等病原體更易侵入體內(nèi)，所以住院期間容易發(fā)生感染[8]。國內(nèi)文獻報道[2-3]低出生體重是新生兒醫(yī)院感染的危險因素，本研究中，出生體重與胎齡都與院內(nèi)感染相關(guān)，但多因素分析時，低出生體重不是醫(yī)院感染的獨立危險因素，可能是由于樣本量偏小，在以后的研究中繼續(xù)完善。

徐小靜等[9]報道住院時間≥7d是新生兒醫(yī)院感染的重要危險因素；李淑妮等[4]報道胎齡<37周、住院時間≥7d為新生兒發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的獨立危險因素。與本研究結(jié)果基本一致。住院時間延長提示患兒基礎(chǔ)健康狀況較差，這可能導致患兒將接受更長時間的腸外營養(yǎng)和更多的有創(chuàng)操作，使醫(yī)院內(nèi)感染的風險進一步增高。

分離富集操作及相關(guān)環(huán)節(jié)分別使用到了SB5200DT型超聲波清洗儀（寧波新芝生物科技股份有限公司），pHS-25型酸度計（上海虹益儀器儀表有限公司），80-2型離心機（江蘇金壇市億通電子有限公司），AL204型電子天平（上海梅特勒-托利多儀器有限公司），DZG-303A型純水制備儀（成都唐氏康寧科技發(fā)展有限公司）等實驗設備。

有研究[3]表明，機械通氣是新生兒發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素。氣管插管會損傷新生兒脆弱的呼吸道黏膜，使內(nèi)環(huán)境菌群紊亂，造成呼吸系統(tǒng)感染。吳金鳳等[10]報道新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，VAP)的日感染率可達33.57‰。與VAP發(fā)生的相關(guān)因素，除了新生兒自身原因，也與醫(yī)護人員的手衛(wèi)生情況、床頭抬高、吸痰操作、呼吸道管理、呼吸機管路清潔等操作和護理因素有關(guān)[11]。因此，對于預防使用呼吸機所致感染，可以預防性給予肺表面活性物質(zhì)，使呼吸窘迫綜合征發(fā)病率降低；定期根據(jù)臨床評估機械通氣的必要性，及時拔管；確保呼吸機管路和裝置的清潔和消毒；應用碳酸氫鈉等進行口腔的局部護理也能夠有效清除新生兒口腔的定植菌，預防新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生[12]；吸痰時注意無菌操作，這些都可以降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險。

綜上所述，本研究確定胎齡<37周、住院天數(shù)>21d、使用呼吸機的新生兒為高危人群，提出預防早產(chǎn)、縮短住院時間、避免或減少使用呼吸機、采取一系列降低VAP的防控措施，是降低新生兒院內(nèi)感染的重要防治策略。