許祺琨 杜永軍 李 進(jìn)

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院整形美容二科 528000

隨著現(xiàn)代交通工具及工農(nóng)業(yè)的高速發(fā)展，在帶來(lái)更便捷和更豐富物質(zhì)生活的同時(shí)，也帶來(lái)了某些嚴(yán)重且復(fù)雜的創(chuàng)傷。遠(yuǎn)端1/3小腿以及足踝部因皮下軟組織覆蓋較少，創(chuàng)傷后極易形成暴露骨骼、肌腱及血管神經(jīng)的軟組織缺損型難愈性創(chuàng)面[1]。此類(lèi)患者應(yīng)用傳統(tǒng)植皮的方法很難有效覆蓋創(chuàng)面并易出現(xiàn)破潰，再加上該區(qū)域血液供應(yīng)相對(duì)不足，且有較高概率發(fā)生感染或慢性骨髓炎等并發(fā)癥，往往不易愈合，病程遷延[2]。時(shí)至今日，其對(duì)每一位即便最具經(jīng)驗(yàn)的重建外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍然是一項(xiàng)頗具挑戰(zhàn)性的臨床難題[3-4]。近年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用皮瓣移植手術(shù)治療缺損創(chuàng)面已取得一定成效。與此同時(shí)，為了達(dá)成外觀和功能上的雙重效果，在經(jīng)過(guò)對(duì)重建方法的長(zhǎng)期演變后，目前已有多種類(lèi)型皮瓣在臨床中得以使用。就遠(yuǎn)端1/3小腿和足踝部而言，針對(duì)該區(qū)域更深入的血管和微循環(huán)研究提供了更多血管重建的可能性，這也為多種皮瓣的設(shè)計(jì)奠定了基礎(chǔ)[5-6]。然而，顯微外科皮瓣移植雖然是當(dāng)前研究的主流，但其通常更依賴(lài)于訓(xùn)練有素的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，而且還需要專(zhuān)門(mén)的昂貴儀器與縫合線，這在一定程度使其應(yīng)用受限，故穿支及筋膜皮瓣移植的臨床實(shí)用價(jià)值不應(yīng)被忽視。本研究總結(jié)了脛后動(dòng)脈穿支皮瓣、腓動(dòng)脈穿支皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣、交叉腿皮瓣5類(lèi)皮瓣的非顯微外科移植治療遠(yuǎn)端1/3小腿以及足踝部難愈性創(chuàng)面病例，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年1月—2018年12月在我院接受遠(yuǎn)端1/3小腿以及足踝部難愈性創(chuàng)面修復(fù)重建的54例患者，包括男46例，女8例，年齡5～53歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷確診為遠(yuǎn)端1/3小腿以及足踝部皮膚軟組織缺損，創(chuàng)面肌腱、骨或骨科置入物外露，必須行皮瓣移植修復(fù)者；(2)無(wú)血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；(3)臨床依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙下肢動(dòng)靜脈血管彩超及血管造影顯示具血栓閉塞性脈管炎及動(dòng)脈硬化閉塞性患者；(2)合并肝腎功能衰竭或心腦血管?chē)?yán)重病變者；(3)合并腫瘤、結(jié)核等全身消耗性疾病者；(4)精神障礙者；(5)妊娠期、哺乳期患者。54例患者中，絕大部分(48例，88.9%)為急性創(chuàng)傷，其余(6例，11.1%)為慢性傷口造成。其中，行脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)17例(31.5%)，行腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)8例(14.8%)，行腓腸肌皮瓣修復(fù)13例(24.1%)，行足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)4例(7.4%)，行交叉腿皮瓣修復(fù)12例(22.2%)。所有患者或其監(jiān)護(hù)人均已簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 脛后動(dòng)脈穿支皮瓣：用于遠(yuǎn)端1/3小腿的后內(nèi)側(cè)創(chuàng)面。于內(nèi)踝上方5～12cm進(jìn)行動(dòng)脈穿支多普勒探查并標(biāo)記，以此作為主要血供來(lái)源。根據(jù)創(chuàng)面大小進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，游離皮瓣前加用止血帶，止血帶起效后于筋膜下行常規(guī)皮瓣游離，面積以大于皮瓣受區(qū)10%～20%為宜，操作過(guò)程中注意對(duì)皮瓣攜帶的神經(jīng)及血管給予有效保護(hù)，積極避免副損傷，帶蒂旋轉(zhuǎn)覆蓋修復(fù)創(chuàng)面并縫合固定，常規(guī)無(wú)菌皮片引流，無(wú)菌敷料包扎。采用電刀對(duì)供區(qū)徹底止血，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，釋放止血帶并囑麻醉師適當(dāng)提高血壓以檢查有無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，無(wú)明顯出血后取中厚皮片修復(fù)供區(qū)并打包加壓固定。

1.2.2 腓動(dòng)脈穿支皮瓣：用于遠(yuǎn)端1/3小腿的后外側(cè)創(chuàng)面。于外踝上方5cm以上采用多普勒行腓動(dòng)脈及穿支探測(cè)并標(biāo)記，選擇小隱靜脈后部和腓骨后緣之間的區(qū)域并向近端延伸到腿中部作為皮瓣供區(qū)，于軸點(diǎn)兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣寬度。游離皮瓣前止血帶止血，沿皮瓣前緣切開(kāi)皮膚、皮下組織，找到腓淺神經(jīng)后切開(kāi)深筋膜，沿前、外側(cè)肌間隔剝離尋找腓動(dòng)脈穿支，于動(dòng)脈穿出處攜帶部分筋膜組織游離，保留伴行靜脈，根據(jù)創(chuàng)面大小及距離選擇血管蒂長(zhǎng)度及皮瓣切取范圍。將皮瓣移位至受區(qū)創(chuàng)面并適當(dāng)張力縫合，常規(guī)皮片引流并包扎。釋放止血帶無(wú)出血后對(duì)供區(qū)創(chuàng)面行直接縫合或植皮修復(fù)。

1.2.3 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣：用于足跟區(qū)域創(chuàng)面。術(shù)中將患者取側(cè)臥位，以腘窩中點(diǎn)至外踝與跟腱中點(diǎn)的連線為切取皮瓣的大概軸線，樞軸點(diǎn)位于外踝尖端上方約5cm處。術(shù)中先從近端切開(kāi)皮膚至深筋膜，顯露腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的腓腸神經(jīng)，先于皮瓣脛側(cè)切開(kāi)皮膚至深筋膜，切斷腓腸神經(jīng)，小心游離皮瓣，再于腓側(cè)切開(kāi)皮膚至深筋膜，切斷腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，予以靜脈結(jié)扎，將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈遠(yuǎn)端保留在皮瓣中。逐漸向遠(yuǎn)側(cè)分離皮瓣至旋轉(zhuǎn)蒂部，切開(kāi)蒂部?jī)蓚?cè)皮膚至深筋膜，保留蒂部寬不低于4cm。松止血帶，觀察皮瓣及蒂部血運(yùn)良好并確切止血，皮瓣蒂部經(jīng)明道轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，疏松縫合蒂部及皮瓣邊緣，根據(jù)供區(qū)創(chuàng)面大小決定是否植皮。

1.2.4 足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣：用于足部和足跟創(chuàng)面的種植體覆蓋。以?xún)?nèi)踝前緣延續(xù)線與足底內(nèi)側(cè)緣的交點(diǎn)為樞軸點(diǎn)，該點(diǎn)至第1、2跖骨頭間的連線為皮瓣設(shè)計(jì)軸心線。在軸心線兩側(cè)，跖骨頭后面足底非負(fù)重區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣。術(shù)中先清創(chuàng)至創(chuàng)面周?chē)Ｆぞ墸耆宄龎乃廊庋拷M織，刮除跟骨死骨至創(chuàng)面有新鮮血液滲出。在內(nèi)踝后方沿脛后動(dòng)脈的投影線切開(kāi)皮膚，在第1跖骨頭近側(cè)切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)側(cè)皮膚和跖筋膜，在跖筋膜深層向近端游離。在跖筋膜內(nèi)緣中點(diǎn)附近注意尋找足底內(nèi)側(cè)血管的淺支及皮神經(jīng)進(jìn)入足底內(nèi)側(cè)皮膚后，于跖筋膜下拇展肌肌膜表面分離，自皮瓣近端以V-Y形推進(jìn)，直至淺支血管與深支血管的結(jié)合部。結(jié)扎深支血管后，沿淺支血管向上追蹤，在拇展肌與趾短屈肌間隙內(nèi)解剖出足底內(nèi)側(cè)血管主干及伴行的足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，將神經(jīng)主干保留在原位，保留發(fā)向皮瓣的神經(jīng)分支。形成順行的足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)蒂島狀皮瓣。檢查皮瓣尖端滲血活躍，將供區(qū)與受區(qū)之間皮膚切開(kāi)，通過(guò)開(kāi)放的隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。皮瓣無(wú)張力覆蓋創(chuàng)面后縫合并置皮片引流。供區(qū)創(chuàng)面取中厚皮片植皮覆蓋并加壓包扎。

1.2.5 交叉腿皮瓣：用于創(chuàng)面同肢無(wú)理想皮瓣供區(qū)或具外周血管功能不全特點(diǎn)。以含有腓腸肌遠(yuǎn)端部分肌皮穿支為蒂，皮瓣主要取自小腿后表面近端2/3的區(qū)域，如果所需皮瓣較大可適當(dāng)向腘窩方向延伸，以確保皮瓣無(wú)張力覆蓋。在踝骨上方8cm處腿后表面制作矩形切口，皮瓣基部朝上，內(nèi)側(cè)邊緣距離脛骨后緣2cm，外側(cè)邊緣距離腓骨后緣2cm。于筋膜下平面上向游離，皮瓣切取后，將其轉(zhuǎn)位并覆蓋受區(qū)，調(diào)整好蒂部的張力，使其處于較松弛的狀態(tài)，用石膏或外固定架固定，使兩腿、石膏與兩腿之間不互相受壓，連續(xù)固定3周。3周后開(kāi)始阻斷蒂部血供，1～2次/d，10～30min/次，3d后2h/次，如不出現(xiàn)任何自覺(jué)癥狀，客觀檢查皮瓣血運(yùn)良好，表面無(wú)水皰，毛細(xì)血管充血反應(yīng)良好，皮溫正常，考慮斷蒂。

2 結(jié)果

2.1 17例行脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)患者，包括男12例，女5例，病因均為急性創(chuàng)傷，皮瓣設(shè)計(jì)包括島狀11例，筋膜蒂皮瓣6例，皮瓣面積1.5cm×4.0cm～6.0cm×13.0cm，所有皮瓣均完全成活(見(jiàn)圖1)，僅1例女性患者曾一度發(fā)生脂肪壞死，經(jīng)多次換藥后成功愈合。

圖1 脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)典型病例

2.2 8例行腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)者，包括男7例，女1例，病因均為急性創(chuàng)傷，皮瓣設(shè)計(jì)包括島狀1例，筋膜蒂皮瓣7例，皮瓣面積3.0cm×8.0cm～11.0cm×17.0cm，所有皮瓣均完全成活，無(wú)明顯并發(fā)癥(見(jiàn)圖2)。

2.3 13例行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)者均為男性，病因除1例慢性潰瘍外均為急性創(chuàng)傷，均采用島狀皮瓣設(shè)計(jì)，皮瓣面積5.0cm×4.0cm～7.0cm×6.0cm，除1例重度吸煙患者發(fā)生邊緣壞死外，其他皮瓣均良好成活(見(jiàn)圖3)，該例患者經(jīng)清創(chuàng)后采用保守治療愈合。

圖2 腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)典型病例

圖3 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)典型病例

2.4 4例行足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)者均為男性，病因?yàn)榧怪押筮z營(yíng)養(yǎng)性潰瘍，均采用V-Y方案皮瓣設(shè)計(jì)，皮瓣面積2.0cm×3.0cm～3.0cm×4.0cm，所有皮瓣均完全成活(見(jiàn)圖4)。

圖4 足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)典型病例

2.5 12例行交叉腿皮瓣修復(fù)者，包括男10例，女2例，病因?yàn)?例患有慢性缺血和外周血管功能不全，其余11例為急性創(chuàng)傷，均自非患肢獲取皮瓣，皮瓣面積7.0cm×12.0cm～13.0cm×15.0cm，其中11例皮瓣良好成活(見(jiàn)圖5)。

3 討論

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和推廣，顯微外科皮瓣移植修復(fù)成為治療軟組織缺損的重要方法，但一直存在某些固有的技術(shù)難度，如需實(shí)現(xiàn)精確的微血管或神經(jīng)吻合等。對(duì)因嚴(yán)重創(chuàng)傷而導(dǎo)致的難愈性創(chuàng)面而言，進(jìn)一步增加顯微外科操作的難度，不一定可實(shí)現(xiàn)預(yù)期的修復(fù)效果[7]。此外，常用肌瓣(如比目魚(yú)肌和脛骨前肌等)一般都較小，對(duì)復(fù)雜創(chuàng)面實(shí)用價(jià)值不高[8]。Pontén在1981年報(bào)道了筋膜皮瓣,在此之后伴隨其分類(lèi)的逐漸豐富，多類(lèi)型筋膜皮瓣得以實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用[9]。本組病例采用的5類(lèi)皮瓣均為筋膜皮瓣，治療結(jié)果表明，這些皮瓣的非顯微外科移植對(duì)遠(yuǎn)端1/3小腿以及足踝部難愈性創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)可實(shí)現(xiàn)較好的愈合效果。事實(shí)上，當(dāng)前在許多基層醫(yī)院由于相關(guān)設(shè)備的缺乏也尚未積累足夠的顯微外科操作經(jīng)驗(yàn)，故非顯微外科的創(chuàng)面修復(fù)仍具有一定可行性。同時(shí)，雖然此類(lèi)手術(shù)通常難以獲得滿(mǎn)意的美容效果，但多數(shù)患者能夠基于自身的病情理解并接受更側(cè)重于重建的手術(shù)治療方案。

圖5 交叉腿皮瓣修復(fù)皮瓣遠(yuǎn)端壞死病例

在本組病例中，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣均含有較多的動(dòng)脈穿支，在無(wú)須額外游離脛后動(dòng)脈的條件下也能確保皮瓣獲得良好血運(yùn)[10-11]。同時(shí)這些皮瓣可實(shí)現(xiàn)對(duì)小腿后內(nèi)側(cè)創(chuàng)面的理想覆蓋。需要注意的是在游離過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)脛后動(dòng)脈和脛后神經(jīng)的保護(hù)[12]。在腿部動(dòng)脈中，腓動(dòng)脈很少有發(fā)生血管異?；蛑鄻佑不炔±砀淖僛13]。該特點(diǎn)使腓動(dòng)脈穿支皮瓣在糖尿病足的治療中應(yīng)用非常普遍[14]。同時(shí)腿外側(cè)存在大量穿支，其區(qū)域內(nèi)皮瓣的獲取相對(duì)內(nèi)側(cè)而言更容易也更安全，這為大面積皮瓣的獲取創(chuàng)造了條件。本組有1例患者采用11.0cm×17.0cm的一個(gè)大型皮瓣對(duì)整個(gè)下側(cè)半腿和跟骨進(jìn)行覆蓋，結(jié)果皮瓣完全成活。供體部位遺留長(zhǎng)線性瘢痕且通常需要植皮是腓腸肌皮瓣的主要缺點(diǎn)，故在幾類(lèi)皮瓣中，其常不被作為首選皮瓣類(lèi)型[15]。對(duì)于本次納入的足跟區(qū)域創(chuàng)面患者，尤其是時(shí)間點(diǎn)靠后納入的低年齡段兒童病例，筆者更傾向于使用足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，結(jié)果顯示皮瓣成活與供體部位情況似乎都更令人滿(mǎn)意。推測(cè)原因可能為足部和足跟均有無(wú)毛皮膚和皮下組織纖維強(qiáng)度較高的區(qū)域性特征，故同區(qū)域皮瓣取材可獲得更好的修復(fù)重建效果[16-17]。內(nèi)側(cè)皮瓣種植的經(jīng)典設(shè)計(jì)需要對(duì)供體部位進(jìn)行皮膚移植，非島狀皮瓣易導(dǎo)致移植的皮膚發(fā)生狗耳樣畸形，而V-Y方案皮瓣設(shè)計(jì)因能更好兼容周?chē)M織，故能規(guī)避該情況的發(fā)生。交叉腿皮瓣雖歷史久遠(yuǎn)，但不可否認(rèn)在當(dāng)前重建手術(shù)中仍然占有一席之地。此類(lèi)皮瓣設(shè)計(jì)的最大特點(diǎn)在于其靈活性，可橫向、縱向、遠(yuǎn)端或近端[18]。本次只發(fā)生1例交叉腿皮瓣遠(yuǎn)端壞死，該例患者在18年間多次植皮未愈，同時(shí)嚴(yán)重吸煙也可能是一個(gè)重要影響因素，此外其余均愈合良好。

關(guān)于皮瓣的設(shè)計(jì)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)角度<90°時(shí)推薦采用筋膜蒂皮瓣，因其可獲得雙動(dòng)脈血供(穿支和隨機(jī))和雙靜脈引流，一般不發(fā)生嚴(yán)重靜脈充血并減少動(dòng)脈垃圾；在旋轉(zhuǎn)角度超過(guò)90°時(shí)則設(shè)計(jì)為島狀皮瓣，以提供更大的旋轉(zhuǎn)角度并減小轉(zhuǎn)移皮瓣張力[19]。為最大限度保證皮瓣存活，一般需要：(1)采用多普勒識(shí)別穿支并標(biāo)記；(2)確保包含一個(gè)或更多未骨化穿支；(3)勿超過(guò)需要覆蓋的區(qū)域；(4)在可能的情況下盡量降低旋轉(zhuǎn)角度。另外需要說(shuō)明的是，供體部位如需接受植皮有一定概率出現(xiàn)凹陷畸形，這是筋膜皮瓣的缺點(diǎn)之一，同時(shí)損傷感覺(jué)神經(jīng)也可能導(dǎo)致一定程度感覺(jué)障礙，所幸本組絕大部分為男性患者，對(duì)諸如此類(lèi)并發(fā)癥尚可接受。

總之，在當(dāng)前大力倡行顯微外科的時(shí)代背景下，同時(shí)由于顯微外科手術(shù)也存在某些禁忌證以及現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療環(huán)境和條件限制，穿支及筋膜皮瓣的創(chuàng)面修復(fù)仍有其繼續(xù)存在的價(jià)值。本組所納入病例其患處均位于遠(yuǎn)端1/3小腿以及足踝部，且均為不易修復(fù)的難愈性創(chuàng)面，然而結(jié)果顯示絕大部分皮瓣完全成活，進(jìn)一步驗(yàn)證了采用穿支及筋膜皮瓣修復(fù)此類(lèi)難愈性創(chuàng)面的可行性。后續(xù)擬針對(duì)同類(lèi)病例開(kāi)展與顯微外科皮瓣修復(fù)的對(duì)照性研究。