周洋 楊根林 邵萍

醫(yī)院感染仍然是公眾關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，將在不同程度上影響患者安全和醫(yī)療質(zhì)量[1]，因此，醫(yī)院感染的監(jiān)控已成為醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要組成部分?，F(xiàn)患率調(diào)查作為醫(yī)院感染監(jiān)測的主要監(jiān)測手段之一，可在短時間內(nèi)快速、全面地呈現(xiàn)醫(yī)院感染現(xiàn)狀及分布特征，了解抗菌藥物使用情況，初步查找風(fēng)險因素[2]。2012—2015年，全國報道的醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.67%～3.7%[3-4]。國外研究報道的醫(yī)院感染現(xiàn)患率差異較大[5]。連續(xù)多次的現(xiàn)患率調(diào)查可以動態(tài)掌握住院患者患病率的發(fā)展規(guī)律及變化趨勢。近年來，北京[6]、安徽[7]、湖南[8]、上海[9]等地陸續(xù)發(fā)表了連續(xù)多年重復(fù)開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查的報道，現(xiàn)患率波動在3.6%～6.30%，但是江蘇地區(qū)醫(yī)院連續(xù)多年醫(yī)院感染現(xiàn)患率的報道不多，且鮮有關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院連續(xù)多年的現(xiàn)患率結(jié)果的報道。該院是一家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，自2001年開始間斷性地開展全院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，以反映全院醫(yī)院感染實際情況。近年來，該院的醫(yī)院感染管理受到高度重視，醫(yī)院感染管理理念不斷優(yōu)化，管理方式方法不斷改進，于2016年起，引進使用醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)，并在運行穩(wěn)定后，自2017年起，借助醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)，結(jié)合人工調(diào)查的方式，進行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容由以往單一的指標(biāo)，擴展到除了感染率以外，還包括感染的分布特征、病原菌分布、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用目的、抗菌藥物聯(lián)用情況、治療用藥患者病原學(xué)送檢率等多類指標(biāo)。本研究運用統(tǒng)一調(diào)查方案和調(diào)查方法，連續(xù)多次開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，以期了解中醫(yī)醫(yī)院感染現(xiàn)長期變化趨勢，評價醫(yī)院感染防控措施落實效果，也為今后制定中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)院感染防控策略提供依據(jù)?，F(xiàn)將該院2017—2019年連續(xù)開展現(xiàn)患率調(diào)查，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以某三甲中醫(yī)醫(yī)院2017年10月26日、2018年9月19日、2019年10月15日0～24點所有住院患者為調(diào)查對象，包括期間出院、轉(zhuǎn)科、死亡患者，但不包括期間新入院的患者。

1.2 研究方法

在調(diào)查開始前一周，通知各臨床科室提前做好準(zhǔn)備工作，對醫(yī)院感染預(yù)警病例進行處理，對疑似病例通過完善各項與感染性疾病診斷有關(guān)的檢查進行確診判斷。在調(diào)查前2天內(nèi)，對醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生和其他參與調(diào)查的床位醫(yī)生進行集中培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)。

采用橫斷面調(diào)查的方法，依托醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)獲取調(diào)查日當(dāng)天住院患者信息。管床醫(yī)生對管轄所有住院患者，統(tǒng)一填寫《醫(yī)院感染現(xiàn)患率報告卡》，調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本資料、醫(yī)院感染與社區(qū)感染情況、感染部位、主要病原菌、抗菌藥物使用及病原學(xué)送檢情況等。醫(yī)院感染管理專職人員分成4個小組到病區(qū)會同科室感控醫(yī)生和管床醫(yī)生進行床旁調(diào)查，針對一些疑難病例進行討論、確認(rèn)，并指導(dǎo)《報告卡》的填寫。最終，由醫(yī)院感染管理專職人員對所有調(diào)查表進行復(fù)核、確認(rèn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對醫(yī)院感染病例進行判定，包括調(diào)查時限內(nèi)所有新發(fā)生的醫(yī)院感染，以及過去發(fā)生的醫(yī)院感染，調(diào)查時仍未痊愈的患者；不包括過去發(fā)生而調(diào)查時已痊愈的患者。社區(qū)感染患者為入院時已經(jīng)存在的感染或處于潛伏期的感染患者，以及無明確潛伏期的感染發(fā)生在入院48 h以內(nèi)的患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以（n，%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，趨勢性檢驗采用χ2線性趨勢性檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率

2017、2018、2019年分別調(diào)查1 112、1 057、1 122例住院患者，實查率均為100%，現(xiàn)患率分別為2.07%、2.27%和2.32%，例次現(xiàn)患率分別為2.34%、2.27%和2.32%，見表1。三年醫(yī)院感染現(xiàn)患率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.179，P=0.914），三年間，醫(yī)院感染患病率基本保持一致。

表1 2017—2019年醫(yī)院感染現(xiàn)患率匯總

2.2 醫(yī)院感染科室分布

隨著醫(yī)院科室的調(diào)整，2017年、2018年、2019年分別調(diào)查了27、27、31個科室，醫(yī)院感染現(xiàn)患率排名第一的科室均是重癥醫(yī)學(xué)科，此外，排名靠前的科室還有外科、骨傷科、內(nèi)科。內(nèi)科、外科、婦科、心血管科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科和其他科室三年醫(yī)院感染現(xiàn)患率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（內(nèi)科、外科、婦科、心血管科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、重癥醫(yī)學(xué)科和康復(fù)科P值分別為0.195、0.325、0.747、0.626、＞0.999、0.753、0.661、0.085和＞0.999），各科室三年醫(yī)院感染現(xiàn)患率基本保持一致，見表2。

表2 2017—2019年科室醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查情況

2.3 醫(yī)院感染部位分布

2017年、2018年、2019年最常見發(fā)生部位均是下呼吸道感染，所占比例分別為30.77%、41.67%和46.15%，其次是泌尿系統(tǒng)感染（7.69%、25.00%和26.92%）、手術(shù)部位感染（15.38%、12.50%和15.38%），見表3。

表3 2017—2019年醫(yī)院感染部位分布情況

2.4 醫(yī)院感染病原菌分布

2017年、2018年、2019年從醫(yī)院感染病例中分別檢出26、19、16株病原菌，均以革蘭陰性菌為主，構(gòu)成比分別為65.38%、84.21%、81.25%，常見菌株為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主。此外，檢出真菌所占構(gòu)成比分別為15.38%、0.00%、12.50%，見表4。

表4 2017—2019年醫(yī)院感染病原體構(gòu)成比

2.5 抗菌藥物使用情況

2017年、2018年、2019年所調(diào)查住院患者中抗菌藥物使用人數(shù)分別為336、323、296例，抗菌藥物使用率分別為30.22%（336/1 112）、30.56%（323/1 057）和26.38%（296/1 122），三年抗菌藥物使用率呈下降趨勢（趨勢性χ2=3.999，P=0.046）。2017、2018、2019年 病 原 學(xué) 送 檢 率 分 別 為58.95%（135/229）、75.68%（168/222）和51.89%（110/212），三年治療用抗菌藥物病原學(xué)送檢率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=27.789，P＜0.001）。三年抗菌藥物使用均以治療用藥、單用為主，且三年間治療、預(yù)防用藥所占比例基本保持一致（治療用藥：χ2=2.934，P=0.087；預(yù)防用藥：χ2=0.886，P=0.352），治療+預(yù)防用藥所占構(gòu)成比呈下降趨勢（χ2=4.394，P=0.036）；藥物聯(lián)用情況基本保持一致（一聯(lián)用藥：χ2=0.712，P=0.399；二聯(lián)及以上用藥：χ2=0.712，P=0.399），見表5。

表5 2017—2019年抗菌藥物使用情況

3 討論

2017年、2018年和2019年三次醫(yī)院感染現(xiàn)患率分別為2.07%、2.27%和2.32%，符合原衛(wèi)生部規(guī)定三級甲等醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%的要求[10]，與其他中醫(yī)醫(yī)院的報道結(jié)果相近[11]，低于西醫(yī)院[6]等報道的醫(yī)院感染現(xiàn)患率結(jié)果，低于東南亞國家報道的醫(yī)院感染現(xiàn)患率水平[12]。該院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果與其他報道結(jié)果的差異，主要可歸結(jié)為現(xiàn)患率的調(diào)查時間、診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院規(guī)模大小、主要收治病種和病情嚴(yán)重程度等因素的影響。三年來，該中醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率維持較低且穩(wěn)定水平，反映了該院醫(yī)院感染管理工作的開展取得了一定成效。

三年來，醫(yī)院感染現(xiàn)患率居首位的科室都是重癥醫(yī)學(xué)科，與國內(nèi)同類醫(yī)院的監(jiān)測結(jié)果一致[13]，此外，醫(yī)院感染現(xiàn)患率靠前的科室還有外科、骨傷科、內(nèi)科，與其他報道結(jié)果基本一致[14]。外科、骨傷科患者多為手術(shù)患者，有的是多發(fā)傷、開放性傷口患者，易發(fā)生院內(nèi)感染。內(nèi)科可能與收治的大多是年長患者、患者基礎(chǔ)疾病重，以及抗菌藥物廣泛使用等因素有關(guān)。三次調(diào)查，各個科室的醫(yī)院感染現(xiàn)患率基本維持穩(wěn)定水平，說明近年我院醫(yī)院感染的影響因素基本無變化。

醫(yī)院感染常見發(fā)生部位均為下呼吸道感染，與國內(nèi)52所醫(yī)院報道結(jié)果相似[4]，與美國183家醫(yī)院[15]和歐洲66家醫(yī)院[16]報道的結(jié)果相似，然而該院占比高出很多。而意大利一項調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染常見發(fā)生部位是泌尿系統(tǒng)感染[17]。此外，該院的手術(shù)部位感染、胃腸道感染和血液系統(tǒng)感染低于歐洲[16]和美國[15]報道的結(jié)果。醫(yī)院感染部位分布差異考慮可能與醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異有關(guān)，我國醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)沿用的是原衛(wèi)生部在2001年出版的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，距今已有18年，有待更新完善。此外，考慮可能還與醫(yī)院的醫(yī)療救治水平、醫(yī)院感染病例監(jiān)測水平等因素有關(guān)。

三次調(diào)查分別從23、24、26例醫(yī)院感染中檢出26、19、16株病原菌，均以革蘭氏陰性菌為主，構(gòu)成比分別為65.38%、84.21%、81.25%，與許川[18]等報道結(jié)果一致，提示革蘭陰性菌仍然是醫(yī)院感染的重要病原菌。銅綠假單胞菌在三年現(xiàn)患率調(diào)查中均居首位，與全國[3]報道結(jié)果相似。美國[15]報道顯示，醫(yī)院感染最常見的致病菌是艱難梭狀芽孢桿菌，其次是金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。歐洲醫(yī)院[16]報道的醫(yī)院感染最常見致病菌是大腸埃希菌，其次是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌。第三次調(diào)查時，鮑曼不動桿菌檢出占比與銅綠假單胞菌并列第一，其是我國醫(yī)院感染的重要病原菌，易引起醫(yī)院感染暴發(fā)[19]，危害嚴(yán)重，但在國外卻不是導(dǎo)致醫(yī)院感染的主要病原菌。而美國常見的艱難梭狀芽孢桿菌，在我國尚未有報道，考慮其培養(yǎng)條件苛刻，國內(nèi)目前只有少數(shù)實驗室能夠?qū)ζ溥M行培養(yǎng)，國內(nèi)尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)說明艱難梭狀芽孢桿菌對醫(yī)院感染的重要意義[20]。

綜上所述，三次調(diào)查顯示，住院患者抗菌藥物使用率呈下降趨勢，低于一些報道的結(jié)果[21]，與孫惠等[22]報道結(jié)果相當(dāng)，接近2006年歐洲[23]和2007—2008年荷蘭[5]報道的結(jié)果，說明該院在抗菌藥物的合理應(yīng)用管理方面取得了一定成效。2017—2019年，預(yù)防+治療用藥占比呈下降趨勢，可能與該院推行的抗菌藥物管理工作，使得臨床醫(yī)生對抗菌藥物使用目的日趨明確有關(guān)，也與現(xiàn)患率調(diào)查工作日趨成熟，調(diào)查人員對用藥目的判定更加準(zhǔn)確有關(guān)。三年來，治療用抗菌藥物的病原學(xué)送檢率在51.90%～75.68%，與其他報道的結(jié)果相近[24]，說明臨床對可疑感染病例的診斷更重視病原學(xué)結(jié)果，減少了經(jīng)驗用藥，越來越規(guī)范合理地使用抗菌藥物。