張 宇，王 迪，黃 鑫，劉禹兵，吳春天，鄒冬梅

（大慶龍南醫(yī)院神經外科，黑龍江大慶 163000）

高血壓性腦葉出血患者會出現血腫，壓迫其腦組織，造成腦部組織缺血、缺氧，隨著病情的發(fā)展會使腦組織出現壞死現象，嚴重危及患者生命，因此需要盡早確診和治療[1]。臨床多通過神經導航輔助神經內鏡與顯微鏡手術治療，顯微鏡操作需不停變換角度，有時深部止血耗時較多，治療效果有待提升[2]。通過內鏡的照明，用雙極電凝和吸引器清除血腫，相對于顯微鏡而言，無需牽拉腦組織，且不易殘留血腫死角，能夠徹底地清除血腫，促進患者康復?；诖?，本研究選取48例高血壓性腦葉出血患者為研究對象，重點探討了神經導航輔助神經內鏡治療高血壓性腦葉出血的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將大慶龍南醫(yī)院2015年5月至2020年3月收治的48例高血壓性腦葉出血患者分為對照組（24例，神經導航輔助顯微鏡治療）和觀察組（24例，神經導航輔助神經內鏡治療）。對照組患者中男性13例，女性11例；年齡20～78歲，平均（58.44±13.64）歲；高血壓病程3～18年，平均（11.22±5.58）年；入院格拉斯哥昏迷指數（GCS）[3]評分4～9分，平均（6.45±1.30）分。觀察組患者中男性11例，女性13例；年齡23～80歲，平均（59.84±12.92）歲；高血壓病程4～17年，平均（10.55±5.24）年；入院GCS評分5～8分，平均（6.45±1.30）分。兩組患者性別、年齡、病程等進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標準：符合《臨床診療指南：神經外科學分冊(2012版)》[4]中高血壓性腦葉出血的診斷標準者；有高血壓病史且CT/MRI確診為腦葉出血者；出血量在30 mL以上者；24 h內入院者。排除標準：生命體征不穩(wěn)定者；分期手術，有腦部手術、急性腦血管病史；臨床資料不完整者?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?，研究經大慶龍南醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 手術前，所有患者頭部均粘貼有特殊的導航標志，并進行了薄層頭部CT掃描（層厚、層距均為2 mm）。數據記錄在CD上，存入便攜式電磁導航系統中。觀察組患者根據導航設計的切口，以手術通道為中心進行筆直的切口。長度為4～5 cm，而骨孔的直徑約為3 cm。使用專用導航針對血腫腔進行穿刺，待里面血腫流出后依照穿刺路徑操作，進入自制神經內窺鏡工作通道后，使用Rudolf剛性0°神經內窺鏡進入工作通道，采用內窺鏡技術，將內窺鏡作為觀察鏡，使用3 mm內徑抽吸裝置吸收血腫，根據血腫情況適當調整抽吸裝置以便將其移除。針對實體血腫，可實行粉碎抽吸技術將其切除；針對周圍質地堅硬器質性血腫可不完全清除。在手術過程中，可以更換30°神經內窺鏡以觀察和去除周圍血腫，特別是對于死角血腫。術中若出現活動性出血，及時進行止血：①使用電凝吸引器清除積血找到出血點予以電凝止血，參數設置：輸出功率30 W，凝結時間3～5 s；②在內窺鏡上固定2 mm吸氣器，尖端距離鏡頭約2 cm，左手拿住鏡子，右手握雙極電凝，雙手操作進行止血。傷口出血可采用速效紗布予以覆蓋，并用明膠海綿加壓止血。去除血腫后，出血會逐漸停止，再次沖洗血腫腔。沖洗液清除后借助神經內窺鏡進行嚴密觀察，退出工作通道，確保沒有出血，硬腦膜還容納骨瓣并關閉手術切口。對照組患者依據神經導航作切口，并在血腫位置作弧形或馬蹄形切口，其形狀及大小由血腫位置決定。隨后用電鉆鉆孔，使用銑刀進行開顱，骨窗直徑控制在4～6 cm，皮層大小切開2～3 cm。使用顯微鏡去除血腫，并關閉骨窗。術后給予兩組患者抗感染治療。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者術后6 h血腫清除率，其中完全清除：血腫殘余量在5 mL以下；部分清除：5 mL≤血腫殘余量＜20 mL；未清除：血腫殘余量在20 mL以上。血腫清除率=完全清除率+部分清除率。②比較兩組患者術中失血量、手術時間。③觀察兩組典型病例手術前后的CT影像學圖片。④將兩組患者術后顱內感染、肺部感染、泌尿系統感染、應激性胃潰瘍等發(fā)生情況進行對比。

1.4 統計學分析 使用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，兩組患者術中失血量、手術時間等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況等計數資料則用[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血腫清除率 與對照組比，術后6 h觀察組患者血腫清除率顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血腫清除率比較[例(%)]

2.2 術中失血量、手術時間 與對照組比，觀察組患者術中失血量顯著減少，手術時間顯著縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中失血量、手術時間比較（±s）

表2 兩組患者術中失血量、手術時間比較（±s）

組別 例數 術中失血量(mL) 手術時間(min)對照組 24 282.00±35.00 165.20±26.00觀察組 24 52.30±8.10 88.10±20.50 t值 31.323 11.408 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 高血壓性腦葉出血患者影像學圖片及血腫清除情況 患者1，男性，45歲，右顳葉可見出血性腦實質挫傷，同時左前顳葉前部可見半圓形硬膜外血腫灶；骨窗影像可見硬膜外血腫附近存在非移位性顳骨骨折，見圖1-A、1-B；術后第1天復查血腫明顯減少，見圖1-C、1-D。患者2，女性，60歲，平掃CT可見巨大的雙凸面形硬膜外血腫，并可見顯著占位效應，導致左側中線移位和大腦鐮下疝，以及小腦幕切跡疝，見圖2-A、2-B；術后第1天復查顯示血腫明顯減少，見圖2-C、2-D。

圖1 小腦高血壓性腦出血患者神經導航輔助內鏡行血腫清除手術前后CT圖片

圖2 右側基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者神經導航輔助內鏡行血腫清除手術前后CT圖片

2.4 并發(fā)癥 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率高于對照組，但組間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

高血壓性腦葉出血發(fā)病后顱內出現了血腫，并且出血后局部血管釋放了活性物質可引發(fā)腦血管缺血和變性壞死。高血壓性腦葉出血的治療原則是及時清除血腫，從而使腦血腫的占位效應減輕，顱內壓下降，進而促進患者腦功能的恢復[5]。目前臨床上多采用骨瓣開顱、小骨窗開顱、立體定向血腫抽吸等方法治療高血壓性腦葉出血，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，導航技術已在臨床上被廣泛應用，其可通過精準定位血腫，完善腦內血腫微創(chuàng)手術，從而改善患者預后[6-7]。

顯微設備和技術的發(fā)展，為高血壓性腦葉出血的微創(chuàng)治療提供了良機。但作為一種新技術，相對顯微鏡而言，內鏡在手術方面具有明顯的優(yōu)點，術中對腦組織的創(chuàng)傷較小，準備手術的時間較短，對于血腫的清除也更加徹底；同時其可視性的特點能避免手術中的盲目性，可有效縮短手術與住院時間，促使患者快速康復[8-9]。本研究中，與對照組比，術后6 h觀察組患者血腫清除率顯著升高，術中失血量顯著減少，手術時間顯著縮短，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明神經導航輔助神經內鏡治療高血壓性腦葉出血，臨床療效較好，可有效提高患者血腫清除率，且不增加并發(fā)癥，與戴黎萌等[10]研究結果相符。

綜上，神經導航輔助神經內鏡治療高血壓性腦葉出血，可減少對患者的創(chuàng)傷，提高血腫清除率，改善預后。但本研究樣本量較少，需擴大樣本量進一步深入研究。