陳 鵬 ，肖 艷 ，郭潔梅 ，蘇友新 *

（1. 福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2. 中醫(yī)骨傷及運動康復教育部重點實驗室，福建 福州 350122）

跖筋膜炎是起于足底跟骨結節(jié)跖筋膜止點處的慢性炎癥，是導致跟痛癥的常見原因，以足跟負重區(qū)疼痛，晨起或久坐、站立時癥狀明顯，行走后緩解但久行后再次加重為主要臨床表現(xiàn)。 該疾病常見于中老年人群，尤以肥胖者多見［1］，常因久立、長期跑跳及徒步、扁平足等足部發(fā)育異常所致。 筆者應用中藥外敷、搓滾舒筋法聯(lián)合理筋療法的中醫(yī)康復方案治療跖筋膜炎跟痛癥30 例，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照2014 年美國物理治療協(xié)會骨科分會制定的跖筋膜炎跟痛癥診斷標準［2］：① 足底內側跟骨痛：由休息轉為行走狀態(tài)時，最初的幾步較為明顯，長時間負重亦會使疼痛加重；② 跖筋膜跟骨結節(jié)止點處壓痛；③ 跖趾關節(jié)背伸試驗陽性；④ 踝關節(jié)背伸活動受限；⑤ 足部姿勢指數(shù)異常；⑥ 非運動員個體中高體重指數(shù)者。

1.2 納入標準 ①符合診斷標準者；②單足患?。虎?自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ① 合并惡性腫瘤患者；② 合并嚴重心、肝、肺、腎等臟器疾病患者；③ 對治療方案中中藥成分過敏者；④ 足部外傷、感染、關節(jié)炎及風濕性疾病患者；⑤ 已接受其他療法且可能影響本研究結果者；⑥ 精神異常者。

1.4 中止標準 ① 因不良反應、并發(fā)癥或特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受本研究的患者；② 研究過程中，使用其他藥物或方法治療者；③ 研究過程中，因其他疾病，無法繼續(xù)進行治療者。

1.5 脫落標準 凡未能完成研究所規(guī)定的治療方案、無法配合療效觀察及隨訪，中途退出、失訪及療效不明者，均視為脫落病例。

1.6 一般資料 選取 2018 年 6 月—2020 年 9 月于福建省第三人民醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂門診部就診的跖筋膜炎跟痛癥患者60 例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30 例。 2 組性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表 1 2 組一般資料比較（）

表 1 2 組一般資料比較（）

組別對照組觀察組例數(shù)30 30男 女10 12 20 18年齡／歲53.97±12.55 55.23±10.60病程／月3.40±1.82 2.97±1.73

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用扶他林乳膏外涂、跖筋膜及小腿后側肌群拉伸訓練。 ① 扶他林外涂：患處外涂扶他林乳膏（雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，北京諾華制藥有限公司），每次2 g，每日2 次；② 跖筋膜拉伸：患者坐位，患側下肢屈膝屈髖并外旋，一手握患側足跟，另一手握患肢足趾，背伸跖趾關節(jié)以使跖筋膜產生張力，持續(xù)10 s 后放松6 s，重復拉伸20 次，每日2 次；③ 小腿后側肌群拉伸：患者仰臥位，患肢伸直，踝關節(jié)中立位，醫(yī)者一手置于患側足跟，另一手置于足底跖骨頭處，使踝關節(jié)逐漸背伸，維持30 s，再囑患者跖屈踝關節(jié)并給予一定阻力，維持5 s 后回復至中立位，每次10 min，每日1 次。

2.1.2 觀察組 采用活血散外敷、搓滾舒筋法及理筋手法治療。 ① 活血散藥物組成：梔子60 g，赤芍60 g，血竭 60 g，羌活 60 g，乳香 30 g，沒藥 30 g，紫荊皮 60 g，三七 30 g，五加皮 90 g，無名異 60 g，續(xù)斷 60 g，骨碎補 60 g，桂枝 60 g，白芷 60 g。 上藥研成細粉（100 目），使用時酒水各半，調拌成糊狀攤于棉墊上，夜晚睡前外敷于患處，每日1 次，每次約6 h。②搓滾舒筋法：患者坐位，踝關節(jié)中立位，足底置于一直徑約5 cm 木質滾軸上，自足跟底部至跖骨頭底部來回滾動，以足底稍酸脹為度，每分鐘滾動約30 個來回，持續(xù) 15 min，每日 2 次。 ③ 理筋手法：患者俯臥位，醫(yī)者以大指螺紋面從足跟沿跖筋膜走行方向推按，每次10 min，每周3 次；點按跖筋膜跟骨附著處即痛點、委中、承山、三陰交、照海及阿是穴，每穴2 min，每周3 次；沿患肢小腿后側肌群至跟骨基底部施以揉、拿法配合踝關節(jié)屈伸活動，每次10 min，每周3 次。

2 組療程均為7 d。 在治療期間進行疼痛評估，若疼痛VAS 評分≥4 分，給予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（德國慕尼黑有限公司，生產批號：1389440100）口服，每次 75 mg，每日 1 次，服用至疼痛 VAS 評分＜4 分后停藥。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 疼痛評估 采用視覺模擬評分法（VAS）［3］對治療前后的疼痛程度進行評估。VAS 評分0～10 分，0 分代表無疼痛，10 分表示劇烈疼痛，評分越高表示疼痛程度越嚴重。

2.2.2 踝關節(jié)功能評估 ①采用足踝功能量表（FAAM）［4］進行足踝關節(jié)功能評分。 該量表由 2 個亞表組成，包括日?；顒恿勘砗瓦\動量表，分別包含21 個和8 個問題，每個問題的答案從4 分到0 分，“沒有困難”為4 分，“不能完成”為0 分。② 采用美國足踝外科協(xié)會制定的踝-后足功能評分法（AOFAS）［5］進行踝關節(jié)功能評分，從疼痛、功能、活動度、步態(tài)及穩(wěn)定性等方面進行評定。 滿分為100 分，優(yōu)：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：50 分以下。

2.2.3 療效判定標準 參照文獻［6］擬定：①痊愈，患足跟部在晨起及行走活動時無疼痛，可正常生活和工作；②顯效，患足跟部在晨起或行走活動時稍有疼痛；③有效，患足跟部疼痛較治療前緩解；④無效，疼痛癥狀未見改善甚至加重，影響生活和工作。

2.2.4 不良反應 觀察2 組治療過程中是否出現(xiàn)胃腸道反應、皮膚過敏等不良反應。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 2 組治療前后 VAS 評分、FAAM 評分、AOFAS評分比較 見表2。

表 2 2 組治療前后 VAS 評分、FAAM 評分、AOFAS 評分比較（） 分

表 2 2 組治療前后 VAS 評分、FAAM 評分、AOFAS 評分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)30 30時間治療前治療后治療前治療后VAS 評分6.85±0.65 3.40±0.421）6.68±0.69 2.40±0.381）2）FAAM 評分27.92±4.11 37.63±3.131）28.03±3.48 50.50±2.561）2）AOFAS 評分67.13±4.11 79.63±3.131）68.77±3.48 84.50±2.561）2）

3.2 2 組療效比較 見表3。

表 3 2 組療效比較（）

表 3 2 組療效比較（）

注：與對照組比較，1） P＜0.05。

愈顯率／%60.00 83.331）組別對照組觀察組例數(shù)30 30痊愈 有效 無效2 5顯效16 20 9 4 3 1

3.3 不良反應情況 2 組治療期間均未出現(xiàn)嚴重不良反應，說明該中醫(yī)康復方案在臨床應用過程中是安全的。

4 討 論

跖筋膜跟骨結節(jié)止點處反復牽拉產生微小的撕裂，繼而出現(xiàn)無菌性炎癥導致疼痛的產生，最終可出現(xiàn)跖筋膜明顯增厚并有沙礫感是跖筋膜炎的病理特征［7］。 本病屬中醫(yī)“痹證”范疇，病機為氣滯血瘀，經筋拘急［8］，故治當行氣化瘀，舒筋通絡。 活血散出自《林如高骨傷驗方集》［9］，方中梔子消腫止痛；乳香、沒藥、血竭活血祛瘀；無名異、赤芍、三七止血散瘀；羌活、桂枝、白芷、五加皮祛風除濕，散寒止痛；紫荊皮、續(xù)斷、骨碎補補肝腎，強筋骨。 全方具有行氣活血、舒筋通絡之功，臨床常用于筋傷腫痛者。 搓滾舒筋法記載于南宋張杲《醫(yī)說》中，“但得大竹管，長尺許，鉆一竅，系以繩，掛于腰間，每坐則置地上，舉足搓滾之……”，用于治療損傷后膝、踝關節(jié)筋攣縮，該方法具有取材容易、操作簡便的優(yōu)點。有臨床研究證實：理筋療法治療跖筋膜炎跟痛癥具有一定的療效，但較少單獨使用［10-11］。

有研究發(fā)現(xiàn)： 使用VAS 評分及FAAM 評分評估跖筋膜炎跟痛癥所致疼痛及踝關節(jié)功能障礙具有較高臨床證據(jù)等級［2］。FAAM 屬自評問卷，與 AOFAS評分聯(lián)合使用，能夠較為全面地對跖筋膜炎跟痛癥所致足踝功能障礙進行測評。 外用扶他林乳膏配合跖筋膜及小腿后側肌群拉伸訓練是常用且有效的康復治療方法［2，12］。 本研究結果顯示：與治療前比較，2 組治療后 VAS 評分明顯降低，F(xiàn)AAM 評分、AOFAS 評分明顯升高；治療后與對照組比較，觀察組VAS 評分明顯降低，F(xiàn)AAM 評分、AOFAS 評分明顯升高。 提示該中醫(yī)康復方案治療跖筋膜炎跟痛癥，能夠顯著減輕患者疼痛，提高踝關節(jié)功能，療效優(yōu)于使用常規(guī)康復方案的對照組，且中醫(yī)康復方案安全、操作簡便、患者接受度高，適宜于臨床推廣。然而本研究存在樣本量較少、研究周期較短的缺陷，擬在后續(xù)通過開展多中心、大樣本、長隨訪周期的臨床隨機對照試驗、以進行高級別循證證據(jù)支撐的療效驗證。