何之光，任偉濤，高獻明，王小林

（1. 廈門市中醫(yī)院，福建 廈門361009；2. 福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

經(jīng)括約肌型肛瘺（transsphincteric fistula）是臨床常見的肛腸疾病，特點是瘺管穿過肛門內外括約肌，多為肛腺感染所致，內口較易明確，但累及括約肌的程度有所不同［1］。 肛瘺切除術是臨床治療經(jīng)括約肌型肛瘺的傳統(tǒng)手術方案，有操作簡便、根治率高等優(yōu)點，但其創(chuàng)面敞開而愈合時間較長，并可影響術后直腸肛門排便功能［2］。 目前低位肛瘺施行微創(chuàng)手術已經(jīng)達成共識，通過開放肛門直腸括約肌間隙進行手術操作，可精準地分離正常括約肌組織，清晰地暴露括約肌間隙內的感染病灶，最大限度減少手術對內外括約肌的損傷［3-4］。 掛線療法是中醫(yī)外科治療肛瘺的經(jīng)典療法，也是臨床治療多種類型肛瘺的重要手段， 臨床多應用于治療高位肛瘺［5］。括約肌間入路掛線術是開放括約肌間隙，精確分離括約肌及瘺管組織，結合掛線療法及定向緊線將內口敞開的術式，可達到減少括約肌損傷及一次性根治的目的。近年來，筆者對廈門市中醫(yī)院肛腸病中心收治的63 例經(jīng)括約肌型肛瘺患者進行對比研究，旨在評價括約肌間入路掛線術治療經(jīng)括約肌型肛瘺的療效和安全性。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照2006 年制訂的《肛瘺臨床診治指南》［6］的診斷標準：肛瘺是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道，主要與肛腺感染有關，中醫(yī)稱之為“肛漏”。 肛瘺 Parks 分類標準參考文獻［7］：經(jīng)括約肌型肛瘺瘺管穿過肛門內、外括約肌，在括約肌的深淺部之間。

1.2 中醫(yī)辨證標準 依據(jù)《福建省中醫(yī)病證診療常規(guī)》［8］辨為濕熱下注型肛漏。

1.3 納入標準 ① 單純性經(jīng)括約肌型肛瘺；② 年齡18～60 歲；③ 首次手術；④ 病例資料齊全；⑤知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ① 并發(fā)肛門直腸周圍膿腫；② 影像學檢查未能明確內口位置；③ 功能性排便障礙；④ 糖尿病、免疫抑制和免疫缺陷；⑤ 炎癥性腸?。↖BD）或合并感染人類免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒、結核。

1.5 脫落標準 ①未按規(guī)定治療，無法判斷療效者；② 治療過程中發(fā)生意外事件而不能堅持治療者；③ 術后隨訪不配合者。

1.6 一般資料 選取 2017 年 9 月—2019 年 12 月在廈門市中醫(yī)院肛腸病中心就診的濕熱下注型經(jīng)括約肌型肛瘺住院患者63 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組32 例和治療組31 例。 2 組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表 1 2 組一般資料比較（）

表 1 2 組一般資料比較（）

組別治療組對照組例數(shù)31 32男 女18 19 13 13年齡／歲32.3±7.8 35.6±10.2病程／周18.5±12.8 18.9±13.9

2 治療方法

2 組均采用了直腸腔內超聲進行術前評估，明確了感染源（內口）位置及瘺管走行。

2.1 治療組 采用括約肌間入路掛線術：① 骶管麻醉成功后，患者取俯臥折刀位，常規(guī)消毒，鋪巾；探查明確內口，在瘺管體表投影括約肌間溝處的位置做弧形切口，自括約肌間平面暴露瘺管，分離括約肌與瘺管組織。 ② 牽出并切斷瘺管，剝離近內口端的瘺管壞死組織及管壁組織，暴露內口后做定向掛線處理（近端和內口間穿過引導絲線，通過引導絲線將“肛瘺掛線定向緊線裝置”的橡皮筋套入，適度收緊橡皮筋，以其稍有張力為宜）。 ③ 切除肌間隙外側瘺管組織后縫合其創(chuàng)面。 ④ 修剪括約肌間溝處切口以利引流，包扎，術畢。

2.2 對照組 采用肛瘺切除術：① 骶管麻醉成功后，患者取俯臥折刀位，常規(guī)消毒，鋪巾，探針明確內口。 ② 探針指示下切開瘺管，沿瘺管剝離壞死組織及管壁組織至正常組織，修剪創(chuàng)口，充分止血，開放引流。

2.3 術后治療 2 組術后一般治療參考《福建省中醫(yī)病證診療常規(guī)》［8］制定，術后鼓勵患者每日排便，2 組均采用五倍子薰洗方［9］進行中藥坐浴及每日中藥紗條換藥［10］。五倍子熏洗方為五倍子湯（《瘍科選粹》卷五）加減所成，處方：五倍子20 g，延胡索10 g，蛇床子 10 g，明礬 10 g，桑寄生 10 g，地膚子 20 g，蜂房（甘草泡）10 g。 上方加水 4 500 mL，煮沸后文火煎熬15 min，取汁約3 600 mL，過濾去渣后倒入盆內，坐浴水溫以40 ℃為宜，每次15 min，每日1 次，療程1 周。 中藥換藥采用紫及油紗條，紫及油紗條由紫草、白及、黃柏、大黃按 3∶1∶2∶1 的比例加生油文火煎炸后浸透紗布條而成，每天取紫及油紗條延掛線填塞于肛瘺創(chuàng)面基底部，然后蓋紗布固定，每日1 次，療程1 周。換藥時將橡皮筋輕輕牽拉，清潔消毒創(chuàng)面防止粘連，創(chuàng)腔縮小并橡皮筋張力明顯減小時向內適當推移定向緊線裝置（0.5 cm 以內為宜），2 周內脫落。

3 觀察指標

3.1 肛門疼痛程度 采用疼痛程度視覺模擬評分法（VAS）［11］，記錄術后 24 h、48 h、7 d、10 d 肛門疼痛的VAS 評分。 取有刻度尺子，一端為0，另一端為10，患者依據(jù)感受的疼痛程度在橫線上做標記。0 分為無痛，10 分為無法忍受的劇烈疼痛，數(shù)值越大表明疼痛越劇烈。

3.2 療效判定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［12］：治愈，癥狀、體征消失，創(chuàng)面愈合；好轉，癥狀、體征改善，創(chuàng)面未完全愈合；未愈，癥狀及體征均無明顯變化。

3.3 創(chuàng)面愈合時間 手術至創(chuàng)面完全愈合的時間。

3.4 肛門功能恢復情況 均于術后2 個月評價。① Wexner 失禁評分［13］：0 分為完全可控，16 分為完全失禁，數(shù)值越大表明肛門功能越差；② 直腸肛門壓力值：采用胃腸動力學檢查系統(tǒng)（荷蘭Netherlands.Medical Measurement Systems B.V. 公司，型號：SOLAK GI）評估，指標包括括約肌功能長度（正常范圍3.2～3.5 cm）、感覺閾值（正常范圍 50～80 mL）、肛管靜息壓（正常范圍30～65 mm Hg）、收縮壓（正常范圍120～170 mm Hg）及抑制反射（氣囊充氣 5～10 mL 引出反射為正常）。測定的指標不在正常值范圍內判定為異常，異常發(fā)生率為異常例數(shù)除以總例數(shù)。

4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。 計量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。

5 結 果

5.1 2 組術后肛門疼痛VAS 評分比較 見表2。

表 2 2 組術后肛門疼痛 VAS 評分比較（） 分

表 2 2 組術后肛門疼痛 VAS 評分比較（） 分

注：與對照組比較，1） P＜0.05。

10 d 2.09±0.65 2.72±1.08組別治療組對照組例數(shù)31 32 24 h 1.97±0.801）2.97±1.23 48 h 2.77±0.761）3.84±1.11 7 d 3.03±0.93 3.39±0.76

5.2 2 組療效比較 見表3。

表 3 2 組療效比較（n，%）

5.3 2 組創(chuàng)面愈合時間及Wexner 失禁評分比較見表4。

表4 2 組創(chuàng)面愈合時間及Wexner 失禁評分比較（）

表4 2 組創(chuàng)面愈合時間及Wexner 失禁評分比較（）

注：與對照組比較，1） P＜0.01。

Wexner 失禁評分 ／分0.05±0.22 0.09±0.30組別治療組對照組例數(shù)31 32愈合時間／d 21.00±3.241）29.17±5.86

5.4 2 組直腸肛門壓力值異常發(fā)生率比較 見表5。

表5 2 組直腸肛門壓力值異常發(fā)生率比較（n，%）

6 討 論

肛門內外括約肌的完整性是肛門功能的重要保證［14］，肛瘺的手術治療中既要減少對肛門括約肌的損傷以保護直腸肛門功能，又要徹底切除病灶以達到根治的目的［15-16］。

筆者結合括約肌保留術和中醫(yī)掛線療法的優(yōu)點，采用括約肌間入路掛線術治療經(jīng)括約肌型肛瘺。本研究結果顯示：與對照組單純切開括約肌比較，治療組從括約肌間隙分離內外括約肌間的瘺管組織，保留外括約肌并切除肌間感染病灶，可明顯減輕患者術后肛門疼痛（24、48 h），縮短創(chuàng)面愈合時間，促進肛門功能恢復，達到了微創(chuàng)手術的目的；經(jīng)該路徑通過中醫(yī)掛線療法最終敞開內口，可獲得和肛瘺切除術相近的療效，避免了全括約肌保留術導致局部引流不暢的缺點，達到了根治效果。掛線療法是中醫(yī)外科治療肛瘺（肛漏）的特色術式，傳統(tǒng)掛線多為絲線浸泡中藥藥液而成，術后換藥繁復；而單純應用橡皮筋掛線，術后反復的緊線又會影響患者的生活質量。 本研究應用定向緊線裝置引導橡皮筋彈力，通過對內口持續(xù)施加適宜定向壓力，逐漸阻斷其氣血運行，減少了傳統(tǒng)掛線療法多次緊掛線給患者帶來的痛苦；中藥坐浴聯(lián)合中藥紗條換藥以引流，可祛除局部濕熱之邪，達到“使邪有出處，祛邪不傷正”的效果。

可見，括約肌間入路掛線術可明顯減輕患者術后肛門疼痛、縮短創(chuàng)面愈合時間、減少對肛門括約肌的損傷且有效率較高，是治療經(jīng)括約肌型肛瘺的安全、有效術式。 發(fā)揚中醫(yī)外治法，將現(xiàn)代外科精準解剖、微創(chuàng)手術與中醫(yī)外科傳統(tǒng)優(yōu)勢治法相結合是解決肛腸病臨床疑難問題的有效途徑。