李培，郭亮，林金貴，林世備，吳學軍

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2.廈門大學附屬福州第二醫(yī)院 手外科，福建 福州 350000）

以旋髂淺動脈為蒂的髂腹股溝游離皮瓣是McGregor和Jackson[1]在1972年首次成功應用，但由于該皮瓣游離移植有一定的技術(shù)難度，且有新的皮瓣供區(qū)的不斷出現(xiàn)，使得本皮瓣作為游離移植很少在臨床上應用。近年來，由于“超級顯微”概念的提出，且本皮瓣具有供區(qū)破壞小、切取方便等優(yōu)點，在臨床上開始廣泛應用。2015年12月-2018年11月，我們應用以旋髂淺動脈為蒂的髂腹股溝皮瓣游離移植修復四肢軟組織缺損44例，并進行臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組44例，男34例，女10例；年齡4～66歲，平均35歲。致傷原因：車禍傷18例，機械傷14例，重物壓砸傷7例，熱壓傷2例，電擊傷1例，瘢痕攣縮松解1例，炎性腫物1例。缺損部位：下肢29例，上肢15例；軟組織缺損38例，軟組織并骨缺損6例。創(chuàng)面缺損最大面積27.0 cm×15.0 cm，最小面積7.0 cm×3.0 cm。骨缺損最長7.0 cm，最短3.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)處理：全麻或硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，患肢常規(guī)應用止血帶。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、沖洗后，更換器械、手套，重新鋪巾。解剖受區(qū)血管并用血管夾阻斷，觀察遠端肢體血運無影響后，剪取布樣，包扎創(chuàng)面。

皮瓣設計與切取：以腹股溝韌帶下方約2.0 cm股動脈搏動處與髂前上棘連線為軸線設計皮瓣，如果需要增加皮瓣血管蒂部的長度，可將皮瓣沿該軸線向后外側(cè)設計，后側(cè)不要超過腋后線。在腹股溝區(qū)切開，在淺筋膜淺層（Camper筋膜）解剖出旋髂淺靜脈并向近端適當解剖，然后根據(jù)術(shù)前多普勒定位情況在靜脈附近的深層（Camper筋膜與Scarper筋膜之間）尋找旋髂淺動脈的淺支并向近端解剖至旋髂淺動脈的始發(fā)動脈，腹股溝淋巴結(jié)會恒定地位于旋髂淺動脈淺層，可以做為解剖標志，該淋巴結(jié)的內(nèi)側(cè)是旋髂淺動脈淺支穿出深筋膜處。在深筋膜深層向近端解剖旋髂淺動脈淺支的過程中，一般會發(fā)現(xiàn)旋髂淺動脈深支，這時可以分別向近、遠端解剖游離深支，如果沒有發(fā)現(xiàn)深支，則在髂前上棘遠端切開在深筋膜下尋找旋髂深動脈深支的穿支，然后沿該穿支逆行解剖深支。股外側(cè)皮神經(jīng)與旋髂淺動脈深支在深筋膜深層呈垂直方向走行，可作為尋找深支的解剖標志。旋髂淺動脈深支、淺支均解剖至源動脈處后，記錄深淺支的起源動脈、是否共干、深支與股外側(cè)皮神經(jīng)的關(guān)系。然后切開皮瓣周邊并在深筋膜淺層游離皮瓣，待皮瓣完全游離，只有血管蒂與身體相連，觀察皮瓣血運良好后，在旋髂淺血管起始處切斷并結(jié)扎。測量記錄各血管的口徑。供區(qū)直接縫合。

皮瓣移植：皮瓣移至受區(qū)后，皮瓣縫合固定數(shù)針。如果受區(qū)動脈與旋髂淺動脈口徑相匹配，則動脈進行端端吻合，如果不匹配，則行端側(cè)吻合，靜脈均行端端吻合。血管吻合完成后，觀察皮瓣血運良好，置引流管，縫合，包扎，石膏固定。

2 結(jié)果

本組44例中40例皮瓣全部成活，3例部分成活，1例完全壞死，隨訪3個月～6年，部分成活的3例均未做特殊處理，經(jīng)換藥創(chuàng)面愈合，完全壞死的1例再次行皮瓣修復（圖1-6）。

圖1 右小腿軟組織缺損22.0 cm×15.0 cm，骨外露8.0 cm

圖2 左髂腹股溝皮瓣設計

圖3 左髂腹股溝皮瓣切取

圖4 移植術(shù)后即刻效果

圖5 移植術(shù)后2周創(chuàng)面外觀

圖6 移植術(shù)后2周供區(qū)外觀

旋髂淺動脈的解剖：39例旋髂淺動脈均起自股動脈，3例與旋髂深動脈共干，2例起自股深動脈；旋髂淺動脈深、淺支共干39例，深、淺支不共干的5例；44例均存在旋髂淺靜脈，42例存在伴行靜脈；旋髂淺動脈起始部位的口徑最大1.6 mm，最小0.5 mm，平均1.0 mm，其伴行靜脈口徑最大2.0 mm，最小0.5 mm，平均1.1 mm，旋髂淺靜脈口徑最大1.8 mm，最小1.0 mm，平均1.3 mm。旋髂淺動脈深支與股外側(cè)皮神經(jīng)的關(guān)系：血管位于神經(jīng)淺層的35例，血管位于神經(jīng)束之間的5例，血管位于神經(jīng)深層的4例。

3 討論

3.1 旋髂淺動脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點

近年來隨著顯微外科的發(fā)展及顯微技術(shù)的進步，旋髂淺動脈穿支皮瓣在臨床上逐漸得到廣泛應用。盡管其穿支血管口徑小，但可供應創(chuàng)面范圍大，適用于修復四肢多處創(chuàng)面的缺損。其優(yōu)點：⑴供區(qū)隱蔽，一般均可直接縫合，文獻報道供區(qū)寬度在10 cm以內(nèi)可以直接縫合[2]，本組中寬11 cm以內(nèi)的創(chuàng)面均予一期直接縫合；⑵切取方便、皮膚柔軟；⑶皮瓣可切取面積大，本組中皮瓣最大面積為27 cm×15 cm；⑷穿支恒定，對患者損傷小[3]；⑸若存在骨缺損，可行復合組織骨瓣一期修復創(chuàng)面及骨缺損[4]。該皮瓣缺點：皮瓣沒有可供接合的神經(jīng)，血管口徑細、血管蒂相對較短。

3.2 旋髂淺動脈穿支皮瓣移植的要點

皮瓣的切取要點：皮瓣的切取方法有順行切取和逆行切取兩種。逆行切取簡單快速，但其在腹股溝區(qū)的走行及起源變異較大，易導致血管蒂偏離皮瓣軸心線。順行法直接在起源動脈處解剖，可隨時調(diào)整皮瓣軸線，但辨認旋髂淺動脈較困難。綜上所述，我們建議大面積皮瓣采用逆行法切取，小面積皮瓣采用順行法切取。切取皮瓣過程我們的經(jīng)驗：⑴術(shù)前使用DSA或多普勒對穿支進行定位；⑵術(shù)中在定位點附近沿皮瓣設計線切開，首先在Camper筋膜內(nèi)找到旋髂淺靜脈，然后在靜脈深層尋找旋髂淺動脈穿支；⑶腹股溝淋巴結(jié)會恒定地出現(xiàn)在淺支穿出深筋膜附近，可以作為尋找旋髂淺動脈淺支的解剖標志；⑷為增加血管蒂的長度和口徑，應盡量在皮瓣動脈發(fā)出點進行結(jié)扎、切斷。也可將靠近血管蒂的皮瓣作去表皮處理以增加血管蒂長度；⑸當切取旋髂淺動脈深支穿支皮瓣時，因其穿支比較恒定，最好采取逆行法解剖，但在解剖深支的過程中應注意深支與股外側(cè)皮神經(jīng)關(guān)系，勿損傷神經(jīng)。

皮瓣的修薄要點：多位學者都對皮瓣修薄的方法進行了報道[5-9]。我們認為：皮瓣遠端三分之一可以大膽地切除脂肪層，可切至真皮層；皮瓣近端在淺筋膜的深、淺層之間游離后，再在顯微鏡下應用“蟲蛀”法[5]進一步對淺層的脂肪組織進行修剪。皮瓣修薄需在皮瓣斷蒂前進行，術(shù)中要徹底止血。

血管吻合的要點：旋髂淺動脈的口徑細小，與四肢主干血管口徑不匹配，端端吻合較為困難。故我們建議皮瓣動脈與受區(qū)動脈進行端側(cè)吻合，其優(yōu)點：⑴可以解決血管口徑不匹配問題；⑵由于受區(qū)血管吻合口處的平滑肌被切斷，可減少吻合口痙攣的發(fā)生；⑶保留了供區(qū)血管的連續(xù)性，不破壞受區(qū)血供。旋髂淺靜脈的口徑較大[10]，與受區(qū)靜脈口徑基本相匹配，本組病例中靜脈的平均口徑是1.3 mm，可以進行端端吻合。

并發(fā)癥的防治要點：供區(qū)傷口裂開是術(shù)后常見并發(fā)癥，主要原因是傷口縫合張力過大，傷口內(nèi)積血、感染等。有學者認為應用負壓技術(shù)能預防術(shù)后傷口崩裂，促進愈合[11-12]。我們的經(jīng)驗：⑴術(shù)中徹底止血；⑵如果傷口縫合張力大，術(shù)后應屈髖屈膝位，一周后逐漸伸直，兩周內(nèi)要避免大幅度活動；⑶傷口縫線最好不要用可吸收縫線；⑷如果創(chuàng)面無法直接縫合，可一期植皮。另外，術(shù)中可能損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，如果神經(jīng)損傷，可用9/0顯微縫合線接合神經(jīng)。

3.3 皮瓣的應用范圍

旋髂淺動脈穿支皮瓣不僅可應用于四肢創(chuàng)面的修復，也可應用于頭、面、頸、軀干等部位的創(chuàng)面修復，同時也適用于舌、乳房等器官再造[13-16]?？衫脺\支的腹外斜肌腱膜支、淋巴結(jié)支、深支的縫匠肌肌支、髂骨支切取多組織的嵌合皮瓣、分頁皮瓣、淋巴皮瓣等[15]。基于上述多功能、多用途及其供求隱蔽的優(yōu)點，該皮瓣較臨床上常用的股前外側(cè)皮瓣有一定的優(yōu)勢。

綜上所述，旋髂淺動脈穿支皮瓣優(yōu)點突出，用途廣泛，在臨床創(chuàng)面修復重建的皮瓣選擇中，可作為首選。另外，大部分旋髂淺動脈的淺支與深支是共干存在，共干后淺支在深筋膜內(nèi)都沒有分支，而深支在深筋膜內(nèi)存在多個分支及皮穿支，這種情況是否認為淺支是旋髂淺動脈的穿支，而深支應該是旋髂淺動脈的主干，故對于深支和淺支的命名還有待進一步探討。