董惠雙，臧硯超，馬鐵鵬，高順紅，張文龍，于志亮，張?jiān)迄i，姚軍，李軍

（唐山市第二醫(yī)院 手二科，河北 唐山 063000）

單獨(dú)腕大多角骨骨折占腕骨骨折的3%～5%，臨床罕見(jiàn)[1]，如早期處理不當(dāng)，可導(dǎo)致拇指腕掌關(guān)節(jié)疼痛、持物不穩(wěn)、捏力下降等并發(fā)癥，影響拇指功能，給患者生活帶來(lái)不便。對(duì)于腕大多角骨閉合性骨折的治療，臨床報(bào)道不多。2014年6月-2017年9月，我們應(yīng)用有限切開克氏針內(nèi)固定治療4例腕大多角骨閉合性骨折，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，均為男性；年齡39～51歲，平均45歲；3例為右側(cè)，1例為左側(cè)；致傷原因：摔傷1例，砸傷 2例，機(jī)器絞傷 1例。1例職業(yè)為司機(jī)，其余均為重體力勞動(dòng)者。受傷距手術(shù)時(shí)間2～5 d，平均3.4 d。本組患者均為閉合性損傷。體格檢查可見(jiàn)拇指腕掌關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，用力握拳時(shí)局部疼痛加劇，局部可觸及壓痛及骨擦感，拇指屈伸和對(duì)掌活動(dòng)疼痛且受限，患手握力降低。輔助檢查包括拇指正側(cè)位X線及拇指腕掌關(guān)節(jié)CT檢查。4例均為單獨(dú)大多角骨骨折，其中1例合并拇指腕掌關(guān)節(jié)脫位，1例合并舟大多角骨關(guān)節(jié)脫位及舟骨遠(yuǎn)極撕脫骨折。按Walker's分型[2]：Ⅱ型1例；Ⅳ型2例；Ⅴ型1例。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，取拇指腕掌關(guān)節(jié)橈掌側(cè)弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織，向尺側(cè)部分剝離牽拉魚際肌，顯露腕掌關(guān)節(jié)及大多角骨，清理骨折斷端軟組織及積血，復(fù)位骨折斷端，克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定；1例可見(jiàn)大多角骨橈側(cè)劈裂骨塊；1例可見(jiàn)大多角骨橈側(cè)及軸向粉碎性骨質(zhì)斷裂，無(wú)拇腕掌關(guān)節(jié)面明顯壓縮；2例可見(jiàn)大多角骨體部軸向斷裂，其中1例合并舟骨遠(yuǎn)極撕脫骨塊，約0.3 cm×0.3 cm大小，復(fù)位后應(yīng)用可吸收線縫合固定；1例大多角骨橈側(cè)骨塊與第1掌骨向關(guān)節(jié)橈側(cè)脫位，應(yīng)用1.5 mm克氏針固定第1、2掌骨并修復(fù)第1、2掌骨骨間韌帶。術(shù)中檢測(cè)拇指腕掌關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，松止血帶，徹底止血，全層縫合切口。術(shù)后予短臂拇人字石膏固定拇指指間關(guān)節(jié)4～6周，指間關(guān)節(jié)允許早期活動(dòng)，復(fù)查時(shí)視大多角骨骨折愈合情況拔出克氏針，逐漸鍛煉拇指功能（圖 1-8）。

圖1，2 術(shù)前X線及CT片

圖3 術(shù)前三維重建圖

圖4 術(shù)中所見(jiàn)

圖5,6 術(shù)后X線及CT片

圖7,8 術(shù)后1年功能

1.3 療效評(píng)估

采用來(lái)院復(fù)查、微信及電話問(wèn)詢等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪。⑴臨床療效：從拇指總主動(dòng)活動(dòng)度(Total Active Motion，TAM)、握力、捏力、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (Visual Analogue Scale，VAS)4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，采用TAM[3]及Mayo[4]腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定；⑵影像學(xué)評(píng)估：通過(guò)拇指正、側(cè)位X線片及CT檢查觀察骨折愈合以及關(guān)節(jié)退變情況；⑶患者滿意度評(píng)價(jià)：分為滿意、尚可、不滿意三個(gè)水平。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)感染、克氏針?biāo)蓜?dòng)斷裂等并發(fā)癥。本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～25個(gè)月，平均 14.8 個(gè)月，骨折愈合時(shí)間（6.5+0.8）（6～8）周，拇指活動(dòng)正常，捏力正常，拇指背側(cè)感覺(jué)正常。未發(fā)生克氏針?biāo)蓜?dòng)折斷、針道感染及橈神經(jīng)淺支損傷等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，患側(cè)拇指TAM（172.9°±5.8°）（169°～179°），健側(cè)拇指 TAM（179.5°±3.8°）（171～180°）；患側(cè)捏力(12.2±1.5)(10～13)kg，健側(cè)捏力 (12.8±1.1)(10～14)kg；患側(cè)握力(36.3±4.3)(32～41)kg，健側(cè)握力 (34.6±4.1)(29～40)kg。雙側(cè)TAM和握力、捏力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。VAS評(píng)分(0.5±0.8)(0～2)分，Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分(96.5±4.5)(91～100)分。術(shù)后X線片及CT示：骨折愈合良好，療效采用TAM評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，均為優(yōu)；采用Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)3例，良1例。所有患者均返回原工作崗位，療效滿意。

3 討論

大多角骨屬于腕部的短小骨，位于舟骨及第1掌骨之間，其形態(tài)極其不規(guī)則，遠(yuǎn)端為鞍狀關(guān)節(jié)面與第1掌骨基底相關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)為一較小的四邊形關(guān)節(jié)面與第2掌骨底相關(guān)節(jié)，掌側(cè)結(jié)節(jié)有拇短展肌、拇對(duì)掌肌和屈肌支持帶附著，尺側(cè)溝有橈側(cè)腕屈肌腱通過(guò)并止于第2掌骨基底。當(dāng)間接暴力或直接暴力導(dǎo)致大多角骨骨折時(shí)，由于拇指腕掌關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊較松弛，而橈側(cè)副韌帶、尺側(cè)副韌帶相對(duì)較為堅(jiān)韌，暴力較大時(shí)，大多角骨體部非壓縮性的橈側(cè)骨塊易與第1掌骨向橈側(cè)移位；如暴力向近端傳導(dǎo)，容易造成大多角骨與舟骨關(guān)節(jié)的脫位及舟骨遠(yuǎn)端的撕脫骨塊，且由于腕掌關(guān)節(jié)掌側(cè)肌腱韌帶的牽拉，腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)可導(dǎo)致骨折斷端的分離及不穩(wěn)定。Walker等根據(jù)骨折的形態(tài)及部位將大多角骨骨折分為5型[2]：Ⅰ型：中部橫行骨折；Ⅱ型：橈側(cè)劈裂骨折；Ⅲ型：尺側(cè)內(nèi)角骨折；Ⅳ型：軸向骨折（骨折線與第1掌骨解剖縱軸平行）；Ⅴ型：粉碎性骨折，臨床中亦有大多角骨冠狀面骨折的報(bào)道。

大多角骨體部骨折常為腕部過(guò)伸橈偏位的軸向負(fù)荷間接暴力所致。由于其不規(guī)則外形及在腕骨中的位置，其常規(guī)診斷方法包括拇指的正側(cè)位X線片常無(wú)法清楚顯示骨折線，有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)患者有明確的受傷機(jī)制及拇指腕掌關(guān)節(jié)的腫脹壓痛時(shí)，行拇指的Robert位（前臂及手極度旋前的拇指前后位）及Bett位（手掌旋前15°～20°的拇指?jìng)?cè)位）檢查[5]更能顯示出大多角骨全形及拇掌指關(guān)節(jié)間隙，當(dāng)無(wú)法明確診斷時(shí)，CT更能明確大多角骨骨折及其骨折線類型。由于大多角骨骨折臨床較為少見(jiàn)，對(duì)其最佳的治療方法報(bào)道尚無(wú)一致定論。Bosmans等[6]認(rèn)為大多角骨的治療取決于復(fù)位后解剖結(jié)構(gòu)維持的穩(wěn)定程度。目前對(duì)大多角骨閉合性骨折的治療方法包括保守的石膏或支具治療[7-8]、閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定[9-10]、切開復(fù)位內(nèi)固定[11-13]及閉合復(fù)位外固定架，均取得了不錯(cuò)的臨床效果。由于WalkerⅡ型及Ⅳ型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需要精確的解剖復(fù)位，尤其當(dāng)骨折移位大于2.0 mm時(shí)。本組4例，均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，行橈掌側(cè)入路有限切開復(fù)位克氏針精確骨折固定。在2年的隨訪中，拇指腕掌關(guān)節(jié)無(wú)關(guān)節(jié)炎發(fā)生，拇指腕掌關(guān)節(jié)活動(dòng)正常、關(guān)節(jié)穩(wěn)定，拇指對(duì)掌活動(dòng)正常，無(wú)不適，捏物正常，均恢復(fù)其正常的工作及生活，滿意度較高。

手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：⑴手術(shù)采用橈掌側(cè)入路可充分暴露大多角骨體部掌側(cè)韌帶及軟組織結(jié)構(gòu)，精確復(fù)位掌側(cè)移位骨塊，注意保護(hù)腕掌關(guān)節(jié)周圍韌帶，并避免對(duì)背側(cè)伸肌腱及拇指背側(cè)神經(jīng)的損傷；⑵對(duì)于橈側(cè)骨塊與第1掌骨向橈側(cè)移位者，可固定第1、2掌骨以維持復(fù)位，防止第1、2掌骨間掌背側(cè)韌帶粘連及促進(jìn)修復(fù)；⑶復(fù)位大多角骨塊時(shí)，輕柔操作避免使大多角骨松質(zhì)骨骨質(zhì)碎裂；⑷合并第1腕掌關(guān)節(jié)橈側(cè)及尺側(cè)韌帶損傷時(shí)，骨折復(fù)位后應(yīng)予修復(fù)；⑸術(shù)后腕掌關(guān)節(jié)嚴(yán)格外固定，避免腕掌關(guān)節(jié)不穩(wěn)、早期關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，指間關(guān)節(jié)可主動(dòng)屈伸功能練習(xí)，以避免肌腱粘連。