□ 欒笑笑 LUAN Xiao-xiao 冷文 LENG Wen 郁蘇娟 YU Su-juan 周傳坤 ZHOU Chuan-kun 劉曉華 LIU Xiao-hua 王皓 WANG Hao 許鋒 XU Feng

放療設備是腫瘤治療的主要手段之一，其使用率的提高有利于醫(yī)院資源的合理利用[1]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，PDCA循環(huán)在醫(yī)院質(zhì)量管理中得到了廣泛應用，以改進診療服務質(zhì)量與服務水平[2]。本研究探討PDCA在提升放療設備使用效率中的應用及效果，以進一步提升放療加速器、射波刀等設備的使用率，以期在新的醫(yī)改環(huán)境下，改進設備管理、提高設備使用效率，促進醫(yī)院發(fā)展。

資料與方法

1.研究資料。研究按照放療設備使用相關(guān)方參加的原則[3]，成立了QCC小組，組員一共9名，1名圈長，8名圈員。其中醫(yī)學工程處1名處長、1名副處長、2名工程師、2名管理人員，腫瘤放射治療科1名科主任、2名醫(yī)生。成員的工作范圍涉及放療設備的管理與使用。

活動圍繞提升放療設備使用效率展開，將腫瘤放療科的2臺直線加速器、1臺X線立體定向放射治療系統(tǒng)(Cyberknife，下稱“射波刀”)作為研究對象，衡量指標為設備使用率。圈員收集了3臺設備2—4月的工作量數(shù)據(jù)。針對放療設備工作量不飽和的情況小組成員向15位放療科醫(yī)師發(fā)放問卷，調(diào)查“腫瘤放療科設備使用率低的影響因素”。針對分析出的真因制定并實施改進措施后，圈員收集了3臺設備5—7月的工作量數(shù)據(jù)。向圈員發(fā)放能力調(diào)查表，收集無形成果。

2.分析方法。研究按照PDCA循環(huán)制定的整個品管圈活動時間安排見表1，包括主題選定、現(xiàn)狀調(diào)查、設定目標、分析原因、確定真因、對策制定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討改進10個項目。首先對現(xiàn)有的放射治療流程進行梳理，把握患者就診的整個路徑，繪制放射治療流程圖。根據(jù)3臺設備2—4月的工作量數(shù)據(jù)計算設備每月治療人數(shù)，基于醫(yī)院效益推進和各科室領(lǐng)導評估，按目前能投入的資源，設定每月標準治療人數(shù)來計算設備使用率，設備使用率=月實際治療人數(shù)/月標準治療人數(shù)×100%。對回收的問卷結(jié)果進行匯總，制作檢查表，同時繪制出改進前柏拉圖，分析影響放療設備使用率低的主要原因。此后，圈員通過頭腦風暴法運用魚骨圖對設備使用率的主要癥結(jié)進行深入的原因分析。圈員再依據(jù)工作經(jīng)驗針對分析出的末端因子按1、3、5打分，5分最高(最可能為要因)、1分最低。匯總后依據(jù)二八法則，評分占總評分80%以上的為要因(總評分35分，28分以上為要因)，最終選出要因與真因。

根據(jù)分析出的真因進行改進對策的擬定與實施，在進行改進后對使用效率進行效果確認，描述改進前后加速器與射波刀的每月治療患者人數(shù)，計算改進后5—7月的使用率，并且與改進前進行對比。對圈員發(fā)放能力調(diào)查表，繪制出雷達圖，觀察本次QCC活動的成果，并根據(jù)成果建立腫瘤放療患者院內(nèi)多學科轉(zhuǎn)診標準化流程。

表1 圈活動計劃表

研究結(jié)果

1.現(xiàn)狀把握。對現(xiàn)有的放射治療流程進行梳理，繪制的方式治療流程圖見圖1。

圖1 放射治療流程圖

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)配置醫(yī)用電子直線加速器準入基本標準》[4]的要求，單臺直線加速器標準工作量指標為9600人次/年，新增1臺加速器要求原設備工作量大于14400人次/年。結(jié)合臨床實際情況，每患者平均治療25次，則平均每月直線加速器標準工作量為32～48人。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)配置醫(yī)用射波刀準入基本標準》[5]的要求，單臺射波刀標準工作量指標為1500人次/年，新增1臺射波刀要求原設備工作量大于4000人次/年。結(jié)合臨床實際情況，每患者平均治療8次，則平均每月射波刀標準工作量為16～42人。

匯總3臺設備每月治療人數(shù)的平均值，直線加速器為33人，射波刀為25人?；卺t(yī)院效益推進和各科室專家的評估，設定單臺設備的月目標治療人次，將直線加速器定為48人，將射波刀定為34人。則目前每臺設備的使用效率直線加速器為68.75%，射波刀為73.53%。

2.原因分析。針對放療設備工作量不飽和的情況，圈員向15位放療科醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷，匯總問卷結(jié)果并制作檢查表(表2)。導致放療設備使用率低的前4位因素為：(1)來院進行放療治療的患者少；(2)醫(yī)務人員事務性工作多，占用治療時間；(3)缺少患者從登記預約到治療各環(huán)節(jié)的電子化監(jiān)控；(4)放療輔助設備(CT、MRI)少，不夠用。上述4個因素分別占比為：42.86%、17.14%、14.29%和8.57%，合計占比82.86%。

圈員通過頭腦風暴法運用魚骨圖和系統(tǒng)圖對影響放療設備使用率的主要癥結(jié)進行原因分析，歸納出19個末端原因。針對“患者量少”按魚骨圖(圖2)進行原因分析：(1)射波刀沒有納入醫(yī)保報銷范圍；(2)沒有建立腫瘤患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)診制度；(3)醫(yī)院空間不足；(4)外地患者流失；(5)對先進設備宣傳力度不足；(6)其他臨床科室不了解放療科的先進設備。針對“醫(yī)務人員事務性工作多”按系統(tǒng)圖進行原因分析：(1)醫(yī)務人員崗位制度不明確；(2)缺少科室秘書處理事務性工作；(3)沒有合理的激勵機制；(4)缺少經(jīng)過專業(yè)培養(yǎng)的物理師，(5)缺少副高以上領(lǐng)軍人。針對“缺少登記預約到治療各環(huán)節(jié)的電子化監(jiān)控”按系統(tǒng)圖進行原因分析：(1)新投入的設備暫未建立信息系統(tǒng)；(2)缺少腫瘤患者預約系統(tǒng)；(3)沒有全面的信息系統(tǒng)支持。針對“放療輔助設備少”按系統(tǒng)圖進行原因分析：(1)購置設備資金有限；(2)科室機房場地有限；(3)需要借用其他科室設備；(4)核磁定位預約等候時間長；(5)夏季輔助設備故障率高。

表2 放療設備使用率低的影響因素分析

圖2 患者診療量的魚骨圖分析

圈員對19個末端原因進行打分，最終選出7個要因：(1)對先進腫瘤治療設備宣傳力度不夠，廣大患者不知道；(2)沒有建立針對腫瘤患者的科室間轉(zhuǎn)診制度；(3)對先進腫瘤治療設備宣傳力度不夠，部分院內(nèi)科室不知道；(4)放療科醫(yī)務人員崗位制度不明確；(5)缺少科室秘書處理事務性工作(會議、數(shù)據(jù))；(6)缺少腫瘤患者預約信息系統(tǒng)；(7)核磁定位預約時間長。圈員針對分析出的7個要因逐一進行了要因確認，排除了(5)這一要因，最終確定了6個真因。

3.對策的制定與實施。研究針對分析出的6個真因逐一進行了對策的擬定與實施，具體的改進措施如下：針對第一點放療科先進腫瘤治療設備宣傳力度不夠的問題，充分利用院內(nèi)宣傳欄、微信公眾號、官網(wǎng)、全院門診或候診室電視同步宣傳先進腫瘤治療設備。通過在門診和住院病區(qū)隨機采訪60位患者，其中82%的患者知曉我院近年配備了世界領(lǐng)先的高端放療設備。與之前13%的知曉率相比提升明顯，實施評估效果良好，經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。

針對第二點院內(nèi)缺乏針對腫瘤患者轉(zhuǎn)診制度的問題，放療科完成轉(zhuǎn)診制度初稿，交由醫(yī)務部門審核，初步建立針對腫瘤患者的轉(zhuǎn)診制度。整體聯(lián)合評估，科室轉(zhuǎn)診患者增多，加速器與射波刀每月患者人數(shù)增加，實施評估效果良好，經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。

針對第三點先進腫瘤治療設備宣傳力度不夠的問題，部分院內(nèi)科室不知道，由放療科主任向全院科主任介紹科室現(xiàn)有高端設備情況。再次進行調(diào)查，隨機詢問科室醫(yī)務人員40人，其中95%的醫(yī)務人員均知曉我院在近年配備了世界領(lǐng)先的高端放療設備。與之前25%的知曉率相比提升明顯，實施評估效果良好，經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。

針對第四點放療科醫(yī)務人員崗位制度不明確的問題，由科室完善放療科醫(yī)務人員崗位制度，公布執(zhí)行并在人事處備案。再次進行實驗調(diào)查，隨機抽取腫瘤放療科40名醫(yī)務人員進行詢問，我們發(fā)現(xiàn)參與調(diào)查的醫(yī)務人員中有37位(93%)認為科室有醫(yī)務人員崗位制度且分工明確。對比對策實施前有60%參與調(diào)查的醫(yī)務人員認為科室有進一步強化并落實醫(yī)務人員崗位制度的空間，提升明顯。實施評估效果良好，經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。

針對第五點未建立腫瘤患者預約信息系統(tǒng)的問題，聯(lián)系相關(guān)廠家進行預約系統(tǒng)產(chǎn)品考察，充分調(diào)研需求，積極推動預約系統(tǒng)實施。放療科通過試用患者治療預約信息系統(tǒng)，取代之前的紙質(zhì)表格進行患者治療預約信息的統(tǒng)計，效率得以提升，有效工作時間得以提高。實施評估效果良好，經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。

針對第六點核磁定位患者預約等候時間長的問題，通過放射科醫(yī)務人員加班，排班時間延長到晚上和節(jié)假日，保證核磁定位達到12人/周。對比對策實施之前，個別腫瘤患者核磁定位預約時長長達2周以上，每周預約量在6～8人的情況，有明顯改善。

4.效果確認。收集改進前后的每月治療患者數(shù)據(jù)，匯總為表3。通過改進前后的數(shù)據(jù)對比可以計算出：加速器改進后使用率為86.87%，射波刀改進后使用率為109.70%。

對圈員發(fā)放能力調(diào)查表，繪制出雷達圖可以看出，通過本次QCC活動的鍛煉，團隊成員對品管圈的運用、解決問題的能力、團隊凝聚力、工作愉悅感、溝通配合、責任感、積極性、和諧程度均有不同程度的提升(見圖3)。

表3 改進前后每臺加速器、射波刀每月平均治療患者人數(shù)

圖3 圈員能力調(diào)查雷達圖

小結(jié)與討論

本研究發(fā)現(xiàn)影響放療設備使用率的6點真因是：先進腫瘤治療設備宣傳力度不夠患者不知道；沒有建立腫瘤患者的轉(zhuǎn)診制度；針對先進腫瘤治療設備宣傳力度不夠，部分院內(nèi)科室不知道；放療科醫(yī)務人員崗位制度不明確；缺少科秘書處理事務性工作(會議、數(shù)據(jù))；為維護院內(nèi)信息安全暫沒考慮腫瘤患者預約信息系統(tǒng)；核磁定位預約時間長。制定相應的改進措施后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)均為有效對策，且改進后的設備使用率均有所提高，加速器使用率已達目標值，未來可繼續(xù)朝挑戰(zhàn)值努力，射波刀使用率已超過目標值，未來需繼續(xù)保持。

研究建立腫瘤放療患者院內(nèi)多學科轉(zhuǎn)診標準化流程。為了進一步提高腫瘤放療科患者治療數(shù)量，建議院內(nèi)推行基于MDT的院內(nèi)轉(zhuǎn)診制度。依托現(xiàn)有的多學科MDT制度，建議各MDT組牽頭人組織相應MDT成員向腫瘤放療科轉(zhuǎn)診患者。留在腫瘤放療科治療的轉(zhuǎn)診患者由腫瘤放療科統(tǒng)一登記，每月向醫(yī)務處報備，作為衡量MDT落實的效果。通過活動的實施，制定了放療科醫(yī)務人員崗位制度，進一步明確醫(yī)務人員的職責。

卓越的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的目標與核心，而醫(yī)療質(zhì)量的基石體現(xiàn)在實現(xiàn)“三安”，即患者安全、設備安全和環(huán)境安全[6]。由于設備投入資金多，對患者影響大，因此以醫(yī)用直線加速器、X線立體定向放射治療系統(tǒng)(醫(yī)用射波刀)為代表的放療設備納入國家重點管控設備目錄[7]。利用品管圈活動對提升醫(yī)院戰(zhàn)略管理起到了積極的推動作用，為使用好此類設備提供抓手。此次品管圈活動促進了臨床、管理部門的聯(lián)動，提高了科室的參與度，激發(fā)了科室人員的主人翁意識，取得了很好的效果，驗證了“人是質(zhì)量管理中的第一因素”的真理[8]。本次活動帶來的改進對患者、醫(yī)院、科室、個人都有明顯幫助，為患者提供了安全、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，構(gòu)建了良好的醫(yī)患關(guān)系；促使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，提升患者信任度和滿意度，樹立品牌效應；提高科室效率，形成團隊協(xié)作長效機制，增強團隊凝聚力；吸引更多的腫瘤患者接受治療，提高醫(yī)務工作者的業(yè)務水平，提升質(zhì)量管理技能。