□ 王衛(wèi)珍 WANG Wei-zhen 金麗萍 JIN Li-ping 江瑩瑩 JIANG Ying-ying 陳飛 CHEN Fei 季文斌 JI Wen-bin 朱玲鳳 ZHU Ling-feng

2019年12月以來，湖北武漢陸續(xù)發(fā)現(xiàn)2019新型冠狀病毒(2019-ncov)感染的肺炎患者，且存在人傳人。來自武漢大學(xué)中南醫(yī)院的一篇最新回顧性臨床研究指出，由醫(yī)院相關(guān)性傳播所導(dǎo)致的新冠肺炎并不少見，占所報(bào)道病例的41.3%(57/138)，其中醫(yī)護(hù)人員感染40例(29%)，住院患者感染17例(12.3%)[1]。面對(duì)這種高傳播力的未知新型病毒，雖然我國(guó)根據(jù)新冠肺炎的特點(diǎn)發(fā)布了一系列診療及防控指南，但平時(shí)積累的醫(yī)院感染防控舉措在實(shí)踐過程中面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，仍存在很多難點(diǎn)亟需解決[2]。我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，為新冠肺炎定點(diǎn)收治單位。2020年1月19日收治第一例疑似新冠肺炎危重癥患者，1月23日確診。為了達(dá)到新冠肺炎院內(nèi)交叉感染事件零發(fā)生的目標(biāo)，我院應(yīng)用閉環(huán)管理、LEC(likelihood exposure consequence method，LEC)風(fēng)險(xiǎn)管理、精益可視化管理、5S管理、流程優(yōu)化等多維管理工具，針對(duì)新冠防控工作中存在的缺陷進(jìn)行改進(jìn)，取得一定的成效。

資料與方法

1.問題陳述。自收治新冠肺炎疑似病例后，醫(yī)院成立防控督查組，啟動(dòng)防控工作。督查組跟蹤病人診療全過程，流程起始點(diǎn)是病人進(jìn)入醫(yī)院，流程止點(diǎn)是醫(yī)療廢物處理、感染性織物清洗、污水質(zhì)量監(jiān)控等，運(yùn)用醫(yī)院感染系統(tǒng)追蹤方法，根據(jù)新冠肺炎診療方案、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院負(fù)壓隔離病房環(huán)境控制要求、醫(yī)院污水處理排放標(biāo)準(zhǔn)等，制定《新冠肺炎院內(nèi)感染控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，共87項(xiàng)評(píng)審內(nèi)容，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行流程評(píng)價(jià)，結(jié)果得分符合率為74.4%，防控缺陷率達(dá)25.6%，其中普通病房等區(qū)域的防控缺陷率為22.4%，需重點(diǎn)整改。

2.組建項(xiàng)目組、擬訂活動(dòng)計(jì)劃。由分管新冠防控工作的院領(lǐng)導(dǎo)牽頭成立項(xiàng)目組，設(shè)包括門急診、醫(yī)技、行政、發(fā)熱門診、住院管理等六個(gè)組，成員由質(zhì)量改進(jìn)部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科、門診部等職能部門主任及臨床醫(yī)生/護(hù)士骨干組成，擬定項(xiàng)目活動(dòng)計(jì)劃，見表1。

表1 活動(dòng)計(jì)劃擬定

3.現(xiàn)狀調(diào)查

3.1 數(shù)據(jù)收集。2月7—9日，項(xiàng)目組依據(jù)新型冠狀肺炎感染控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分住院、門診、醫(yī)技等6個(gè)組，對(duì)全院各科室每日進(jìn)行感控現(xiàn)場(chǎng)督查。運(yùn)用層別法將督查缺陷分為防護(hù)、手衛(wèi)生、物表消毒、陪護(hù)管理、醫(yī)療廢物處理、流調(diào)及病歷記錄、標(biāo)本管理等類別，運(yùn)用親和圖法將雜項(xiàng)缺陷進(jìn)行親和歸類，缺陷匯總統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表2。

表2 2月7—9日督查缺陷數(shù)據(jù)

3.2 數(shù)據(jù)分析。項(xiàng)目組對(duì)督查結(jié)果運(yùn)用排列圖進(jìn)行分析，確定優(yōu)先改進(jìn)區(qū)域，其中流調(diào)及病歷記錄問題、環(huán)境物表問題、醫(yī)療廢物問題等3項(xiàng)需要重點(diǎn)改進(jìn)，見圖1。

圖1 防控督查問題分析

4.設(shè)定目標(biāo)。項(xiàng)目組依據(jù)現(xiàn)況值、改善重點(diǎn)、項(xiàng)目組的能力及醫(yī)院新冠防控的要求，確定過程指標(biāo)及結(jié)果指標(biāo)。過程指標(biāo)：至2020年4月底，新冠肺炎防控執(zhí)行缺陷率在8%以下。結(jié)果指標(biāo)：新冠肺炎院內(nèi)交叉感染事件零發(fā)生。

5.原因分析

5.1 尋找可能原因。為了查找出現(xiàn)流調(diào)及病歷記錄、環(huán)境物表及醫(yī)療廢物等問題的原因，對(duì)上述問題進(jìn)行故障樹分析，見圖2。

通過上述分析，將主要原因匯總?cè)缦拢?/p>

表3 主要原因匯總

5.2 真因驗(yàn)證

(1)針對(duì)X1新冠相關(guān)制度/規(guī)范不完善：查閱醫(yī)院相關(guān)制度，訪談職能部門院感科，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院無新冠防控執(zhí)行如醫(yī)療廢物、環(huán)境物表消毒管理、普通病房疑似病人收治等相關(guān)制度、流程或規(guī)范，不利于防控措施的執(zhí)行。

(2)針對(duì)X2培訓(xùn)不到位、X3督查機(jī)制不健全：設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，對(duì)感控督查結(jié)果不佳的科室進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷80份，回收有效問卷71份。此外現(xiàn)場(chǎng)追蹤科室問題整改落實(shí)情況。結(jié)果顯示：工作人員對(duì)防控相關(guān)要求知曉度為33%；科室執(zhí)行感控自查僅為39%；督查組反饋的問題，科室進(jìn)行反饋的為55%，問題整改率為62%，有改進(jìn)空間。

(3)針對(duì)X4工具清洗調(diào)換流程不合理：現(xiàn)場(chǎng)跟蹤調(diào)查保潔工具清洗調(diào)換流程，50多位保潔，集中8-9點(diǎn)時(shí)間段到清洗間送洗調(diào)換工具，由于1臺(tái)清洗機(jī)清洗能力不足，需二次返回調(diào)換，造成時(shí)間浪費(fèi)，不利于病房環(huán)境物表清潔工作的執(zhí)行。

(4)針對(duì)X5醫(yī)廢管理流程不合理：項(xiàng)目組全流程跟蹤醫(yī)廢收集處理過程，運(yùn)用價(jià)值流圖進(jìn)一步分析。結(jié)果顯示：①存在收集環(huán)節(jié)醫(yī)廢袋封扎不規(guī)范、交接未執(zhí)行雙人核對(duì)；回收環(huán)節(jié)個(gè)人防護(hù)不規(guī)范；運(yùn)送途中醫(yī)廢箱疊放不恰當(dāng)、路線不合理；終未時(shí)醫(yī)廢車處理不到位等問題；②價(jià)值流圖分析，醫(yī)廢處理總流程時(shí)間18.77分鐘，有價(jià)值時(shí)間11.23分鐘，浪費(fèi)最大的主要環(huán)節(jié)是與病區(qū)護(hù)士交接及醫(yī)療廢物裝入轉(zhuǎn)運(yùn)箱，見圖3。

結(jié)合上述驗(yàn)證，進(jìn)而總結(jié)制度/規(guī)范不完善、培訓(xùn)不到位、督查機(jī)制不健全、工具清洗調(diào)換流程不合理以及醫(yī)廢管理流程不合理均為真因。

6.擬訂對(duì)策并實(shí)施。項(xiàng)目組通過群策群力，擬定對(duì)策實(shí)施方案，并對(duì)每個(gè)對(duì)策按可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評(píng)價(jià)，開展實(shí)施。

6.1 針對(duì)X1新冠制度/規(guī)范不完善

6.1.1 立和完善新冠相關(guān)制度/規(guī)范實(shí)現(xiàn)一崗一流程項(xiàng)目組依據(jù)國(guó)家新冠肺炎診療規(guī)范、院感要求，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，建立57項(xiàng)新型冠狀病毒肺炎感染防控流程，包括環(huán)境物表清潔清毒及醫(yī)療廢物管理規(guī)范、普通病房新冠疑似患者轉(zhuǎn)感染病區(qū)流程、普通病房收治新冠疑似患者終未處理流程等，為標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)提供依據(jù)。依據(jù)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境物表清潔消毒規(guī)范，結(jié)合新冠疫情，確定各科室環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)(高、中、低風(fēng)險(xiǎn))，制定環(huán)境物表清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范。制作床單位終未消毒圖文SOP，攝制標(biāo)準(zhǔn)化操作視頻；制訂病區(qū)污物間及保潔車管理規(guī)范，強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)的管理。

圖3 病區(qū)醫(yī)療廢物交接轉(zhuǎn)運(yùn)價(jià)值流圖

6.1.2 運(yùn)用信息防差錯(cuò)機(jī)制從源頭控制質(zhì)量聯(lián)合信息中心，開發(fā)一系列信息防差錯(cuò)機(jī)制：①將新冠告知書嵌入電子病歷系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生患者相應(yīng)的信息，對(duì)患者實(shí)施告知及流行病史調(diào)查。流行病史能自動(dòng)導(dǎo)入到入院病歷的個(gè)人史中，規(guī)范病歷記錄。②實(shí)行住院新冠感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在住院醫(yī)生工作站增加新冠狀感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，新患者入院后程序自動(dòng)觸發(fā)。醫(yī)生填報(bào)流行病史、癥狀、輔助檢查相關(guān)選項(xiàng)，系統(tǒng)根據(jù)結(jié)果決定是否自動(dòng)觸發(fā)，為臨床醫(yī)生提供處理決策。③啟用發(fā)熱患者診療決策流程，如患者出現(xiàn)發(fā)熱，系統(tǒng)自動(dòng)彈出評(píng)估提示，醫(yī)生根據(jù)提示進(jìn)行新冠感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施下一步?jīng)Q策方案。48小時(shí)、5天后后若體溫未改善、發(fā)熱原因不明確，啟動(dòng)感染科會(huì)診、多學(xué)科討論等相應(yīng)決策。④針對(duì)門診患者體溫漏測(cè)情況，實(shí)施防錯(cuò)設(shè)計(jì)：如缺體溫記錄，不能進(jìn)行分診。信息化技術(shù)，有效控制了人為疏忽產(chǎn)生的質(zhì)量偏差。

6.2 針對(duì)X2培訓(xùn)方式不到位。應(yīng)用多維培訓(xùn)方式，針對(duì)不同的人群，采取不同的培訓(xùn)形式：①針對(duì)醫(yī)務(wù)人員，組織新增新冠相關(guān)制度規(guī)范的網(wǎng)絡(luò)及集中培訓(xùn)，并進(jìn)行在線考核，要求100%參與率。督查中隨機(jī)訪談，提高對(duì)制度規(guī)范的重視。②建立醫(yī)廢工作人員培訓(xùn)系統(tǒng)，明確培訓(xùn)內(nèi)容、方式、頻度、考核；對(duì)保潔、醫(yī)療廢物收集人員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，提高意識(shí)及對(duì)相關(guān)規(guī)范的掌握。③對(duì)實(shí)施床單位終未消毒的護(hù)理員，按標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書、視頻進(jìn)行培訓(xùn)，全員實(shí)踐考核，人人過關(guān)，同時(shí)納入護(hù)理質(zhì)控范圍，規(guī)范操作。

6.3 針對(duì)X3感控督查機(jī)制不健全

6.3.1 建立院科二級(jí)督查系統(tǒng)實(shí)施閉環(huán)管理完善督查組織架構(gòu)，建立新冠防控網(wǎng)格化管理。與科室簽訂防控目標(biāo)責(zé)任書，以結(jié)果為導(dǎo)向，提高科室的責(zé)任意識(shí)。設(shè)立科室監(jiān)督崗，指定專人每日自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題組織改進(jìn)。針對(duì)醫(yī)廢、環(huán)境物表管理等項(xiàng)目建立細(xì)化督查表，督查結(jié)果按達(dá)標(biāo)程度，實(shí)施可視化紅黃綠卡評(píng)估并反饋，明確缺陷環(huán)節(jié)，促進(jìn)難點(diǎn)問題解決。

6.3.2 采用LEC法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)行“5色管理”項(xiàng)目組運(yùn)用格雷厄姆法(likelihood exposure consequence method，LEC)，對(duì)各部門進(jìn)行感染防控風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，確定初始風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，劃分為5個(gè)等級(jí)(一級(jí)特別重大風(fēng)險(xiǎn)，二級(jí)重大風(fēng)險(xiǎn)，三級(jí)較大風(fēng)險(xiǎn)，四級(jí)一般風(fēng)險(xiǎn)，五級(jí)輕微風(fēng)險(xiǎn))，實(shí)施紅、橙、黃、藍(lán)、綠等色彩管理。按等級(jí)確定督查頻度，分別為每天一次、每周二次、每周一次、隔天一次等。

6.3.3 評(píng)估結(jié)果“紅黃綠”可視管理實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)動(dòng)態(tài)升降對(duì)各部門督查結(jié)果采用精益可視化色彩管理，成績(jī)90分以上(合格)為綠卡，80-90分(部分合格)為黃卡、80分以下(不合格)為紅卡。根據(jù)評(píng)估結(jié)果、過程監(jiān)測(cè)指標(biāo)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)動(dòng)態(tài)升降管理，可上升或下降級(jí)別。

6.3.4 運(yùn)用LEC法實(shí)行崗位風(fēng)險(xiǎn)管控項(xiàng)目組根據(jù)醫(yī)務(wù)人員作業(yè)條件，運(yùn)用LEC評(píng)價(jià)法對(duì)崗位職業(yè)安全進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析[3]。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)崗位作業(yè)進(jìn)行流程分析如洗衣房清洗崗位、檢驗(yàn)標(biāo)本崗位等，避免環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)造成的新冠意外感染事件。

6.3.5 多途徑反饋督查結(jié)果以口頭、書面、院內(nèi)網(wǎng)、通報(bào)、約談等途徑反饋科室存在問題，針對(duì)整改不到位的科室進(jìn)行專項(xiàng)通報(bào)提醒，紀(jì)委約談科主任等形式，提高科室的責(zé)任意識(shí)，督查組跟進(jìn)問題的整改。

6.4 針對(duì)X4清洗調(diào)換流程不合理。由于保潔工具清洗環(huán)境狹小局限，布局不合理，對(duì)清洗間實(shí)施5S，優(yōu)化現(xiàn)場(chǎng)工作環(huán)境。并對(duì)保潔工具管理流程進(jìn)行優(yōu)化，調(diào)整保潔工具清洗調(diào)換時(shí)間，按片區(qū)及樓層位置實(shí)施各區(qū)域錯(cuò)時(shí)調(diào)換，在不增加人力及清洗機(jī)的情況下，使1臺(tái)清洗機(jī)的清洗量能夠滿足臨床供應(yīng)需求，減少保潔員二次往返造成的時(shí)間浪費(fèi)。

6.5 針對(duì)X5醫(yī)廢管理流程不合理

6.5.1 標(biāo)準(zhǔn)化、5S現(xiàn)場(chǎng)管理等提高工作效率對(duì)醫(yī)廢間環(huán)境實(shí)施5S管理；圍繞醫(yī)廢暫存間使用流程，合理配置各類物資，三定三要素；根據(jù)醫(yī)廢工作人員個(gè)人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，配置防護(hù)用品，定點(diǎn)定容管理。

6.5.2 全流程追蹤改進(jìn)規(guī)范醫(yī)廢物管理依據(jù)醫(yī)療廢物的分類棄置、收集、回收、轉(zhuǎn)運(yùn)、入庫(kù)、貯存、出庫(kù)7大過程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，設(shè)計(jì)專人、專車、專線作業(yè)流程，制定疑似、確診新冠醫(yī)療廢物作業(yè)可視化SOP，轉(zhuǎn)運(yùn)新冠醫(yī)療廢物。對(duì)科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物由二次裝箱改為一次裝箱，減少二次污染風(fēng)險(xiǎn)。在污物間安裝無線呼叫器，與護(hù)士站聯(lián)通，醫(yī)療廢物回收人員無需跑動(dòng)找人，減少交接時(shí)間。梳理感染性織物清洗流程，對(duì)洗衣房洗衣機(jī)溫度進(jìn)行重新設(shè)置，設(shè)定水位標(biāo)識(shí)；明確含氯消毒液配比方法，做到目視管理；對(duì)洗衣房感染性織物清洗流程進(jìn)行梳理，采用可溶性的洗衣袋，減少工作人員取出時(shí)的二次污染可能。

結(jié)果

經(jīng)過整改，4月30日，項(xiàng)目組依據(jù)《新冠肺炎院內(nèi)感染防控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，從患者入院至醫(yī)療廢物處理等進(jìn)行全流程系統(tǒng)追蹤，新冠防控缺陷率由改進(jìn)前的25.6%降低到4.8%，p＜0.05，達(dá)8%目標(biāo)值，改進(jìn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 改進(jìn)前后效果

標(biāo)準(zhǔn)化

項(xiàng)目組制定的《新冠肺炎院內(nèi)感染防控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，在本市多家醫(yī)院推廣應(yīng)用。制訂新冠肺炎感染控制流程及醫(yī)廢管理、環(huán)境物表清潔消毒、床單位終未消毒等圖文可視化SOP，掛醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)新冠防控平臺(tái)，并持續(xù)指導(dǎo)臨床應(yīng)用。開發(fā)了信息化臨床診療決策系統(tǒng)，輔助臨床診療方案的決策。

體會(huì)

醫(yī)院感染管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，其工作涉及面廣，需全員參與，管理難度大，效率低下，院內(nèi)感染情況很難得到有效控制[4-5]。因此需要對(duì)防控工作進(jìn)行系統(tǒng)性策劃。

本研究利用系統(tǒng)追蹤方法學(xué)，按照新冠肺炎診療規(guī)范、消毒隔離等有關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行全流程策劃，制定《新冠肺炎院內(nèi)感染防控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行系統(tǒng)追蹤，發(fā)現(xiàn)存在的新冠防控缺陷問題。運(yùn)用故障樹進(jìn)行分析，找出根本原因，并做出決策。通過建立和完善新冠相關(guān)制度/規(guī)范，實(shí)現(xiàn)一崗一流程、運(yùn)用信息防差錯(cuò)機(jī)制、采用LEC法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)施5色動(dòng)態(tài)升降機(jī)制、評(píng)估結(jié)果應(yīng)用精益可視化管理、優(yōu)化保潔工具管理流程、運(yùn)用5S現(xiàn)場(chǎng)管理等多維管理工具進(jìn)行一系列改進(jìn)，從而降低了新冠肺炎防控執(zhí)行過程中的缺陷，達(dá)到新冠肺炎院內(nèi)交叉感染事件零發(fā)生的目標(biāo)。