□ 王丹妮 WANG Dan-ni 黃金艷 HUANG Jin-yan 項(xiàng)夢(mèng)婷 XIANG Meng-ting 白美麗 BAI Mei-li

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)是多重耐藥菌院內(nèi)感染的高發(fā)場(chǎng)所。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，NICU多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通病房，屬于兒科醫(yī)院多重耐藥菌感染防控的重點(diǎn)科室[1]。研究發(fā)現(xiàn)，多重耐藥菌的耐藥性與外排膜泵的基因突變、外膜滲透性變化密切相關(guān)，加之NICU抗生素藥物使用較頻繁，進(jìn)一步導(dǎo)致多重耐藥菌定植感染風(fēng)險(xiǎn)上升[2]。隨著NICU醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中侵入性操作增多，如氣管插管、動(dòng)靜脈插管、胸腔穿刺等，易破壞患兒皮膚及黏膜等組織，將外界微生物導(dǎo)入患兒體內(nèi)，破壞機(jī)體防御屏障，增加多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。此外，治療過(guò)程中免疫抑制劑、抗菌藥物的大量應(yīng)用，也會(huì)損害低體重早產(chǎn)兒的自身免疫力，造成機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)，增加耐藥菌株，延長(zhǎng)患兒病程，使早產(chǎn)兒成為NICU院內(nèi)多重耐藥菌感染的易感人群[5]。因此，監(jiān)測(cè)NICU低出生體重兒多重耐藥菌定植感染情況，制定防控干預(yù)對(duì)策，對(duì)減少低出生體重兒醫(yī)院感染，確保患兒生命健康具有重要意義。本研究對(duì)我院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室收治的79例低出生體重兒多重耐藥菌院內(nèi)定植感染情況進(jìn)行分析。

資料與方法

1.研究資料。選擇2017年1月至2019年12月我院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室收治的79例低出生體重兒作為研究對(duì)象，其中男41例，女38例，出生胎齡是26～32周，平均29.67±3.63周；出生體重范圍764～2072g，平均出生體重1568.15±385.57g。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患兒符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì)制定的《新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的建議》[6]中相關(guān)低出生體重兒相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②NICU入住時(shí)間≥24小時(shí)，且各項(xiàng)生命體征良好；③出生體重＜2500g；④符合本院醫(yī)學(xué)委員會(huì)相關(guān)倫理學(xué)要求；⑤監(jiān)護(hù)人對(duì)研究相關(guān)內(nèi)容均充分知情，并簽署知情確認(rèn)書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性免疫功能障礙疾病患兒；②合并先天性營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病、先天性營(yíng)養(yǎng)不良患兒；③合并肝、腎等重要器官功能障礙性病變患兒；④臨床資料不完整或中途退出研究的患兒。

2.研究方法

2.1 病原體分布檢測(cè)。(1)采集標(biāo)本：①痰液：采用無(wú)菌吸痰器直接通過(guò)氣管插管采集患兒的肺部深處痰液；針對(duì)未氣管插管患兒，用無(wú)菌生理鹽水對(duì)患兒口腔進(jìn)行清潔，將一次性無(wú)菌吸痰管連接負(fù)壓吸引器，通過(guò)患兒口腔深插行負(fù)壓吸痰，收集痰液，放入無(wú)菌試管內(nèi)，送檢。②血液：對(duì)患兒分別抽取2份1ml上肢靜脈血，送檢。③糞便：適量收集患兒糞便標(biāo)本，送檢。④尿液：選擇患兒中段尿5～10ml，或是通過(guò)導(dǎo)尿管留取5～10ml尿液，放入無(wú)菌杯內(nèi)，送檢。⑤創(chuàng)面分泌物：經(jīng)無(wú)菌棉簽取傷口等相關(guān)創(chuàng)面分泌物，送檢。⑥導(dǎo)管尖端標(biāo)本：將導(dǎo)尿管、氣管插管或是中心靜脈導(dǎo)管拔除后，經(jīng)無(wú)菌剪刀由距離導(dǎo)管尖端2cm左右部位剪斷，放入無(wú)菌試管內(nèi)，送檢。⑦引流液、腦脊液與腹水：于無(wú)菌操作環(huán)境下利用穿刺針抽取，或是通過(guò)導(dǎo)管留取1～2ml引流液，送檢。(2)病原體檢測(cè)方法：將標(biāo)本準(zhǔn)確接種在血瓊脂平板2種培養(yǎng)基上，于37℃環(huán)境下培養(yǎng)≥48小時(shí)，利用全自動(dòng)微生物生化鑒定儀對(duì)病原菌分布情況進(jìn)行檢測(cè)。

2.2 耐藥性檢測(cè) 將分離培養(yǎng)獲取的病原體，采用K-B瓊脂法開(kāi)展藥敏實(shí)驗(yàn)，并根據(jù)按NCCLS(美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì))相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行耐藥性結(jié)果判定。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)NICU低出生體重兒多重耐藥菌院內(nèi)定植感染的感染部位分布、病原菌分布特征及耐藥性情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。選用SPSS22.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用(x±s)表示，配合t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用n(%)表示，配合χ2檢驗(yàn)，p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.NICU低出生體重患兒多重耐藥菌感染部位分布情況。79例NICU低出生體重患兒中，多重耐藥菌感染部位最多的是痰液和血液，其中痰液檢出41例(51.90%)，血液檢出28例(35.44%)，導(dǎo)管檢出6例(7.59%)，詳見(jiàn)表1。

表1 NICU低出生體重患兒多重耐藥菌感染情況

2. NICU低出生體重患兒多重耐藥菌院內(nèi)感染的病原體分布情況。NICU低出生體重患兒通過(guò)病原體分離培養(yǎng)檢出79株病原體，包括46株(58.23%)革蘭陰性菌、33株(41.77%)革蘭陽(yáng)性菌，其中革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，而革蘭陽(yáng)性菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌，具體見(jiàn)表2。

3.多重耐藥菌耐藥性分析。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)第2代、3代頭孢存在廣泛耐藥性，對(duì)磺胺類藥物存在高度耐藥性，對(duì)第4代頭孢存在中度耐藥性，但對(duì)青霉素類、碳青霉烯類抗菌藥物具有高度敏感性；而凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物存在高度耐藥性、對(duì)青霉素存在廣泛耐藥性，且凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)第2代、3代頭孢存在中度耐藥性，但對(duì)糖肽類抗菌藥物存在高度敏感性，金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢類藥物存在高度敏感性。具體見(jiàn)表3、表4。

討論

近年來(lái)，隨著抗生素過(guò)度使用，細(xì)菌耐藥性加重，多重耐藥菌檢出率增加，導(dǎo)致臨床多重耐藥菌感染的防控難度進(jìn)一步加劇。低出生體重早產(chǎn)兒作為NICU特殊群體，因其免疫系統(tǒng)、各重要臟器器官功能尚未發(fā)育成熟，機(jī)體抵抗外界病原微生物能力較弱，對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力較差，易出現(xiàn)多重耐藥菌院內(nèi)感染，屬于NICU醫(yī)院感染的高危人群[7-8]。與此同時(shí)，NICU針對(duì)低出生體重早產(chǎn)兒侵襲性治療操作較多，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)耐藥菌分布、類型不斷改變，也會(huì)進(jìn)一步加重醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，威脅患兒生命健康，給患兒及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神傷害，加劇醫(yī)患矛盾[9-10]。

表2 NICU低出生體重患兒多重耐藥菌院內(nèi)感染病原體

本研究結(jié)果顯示，NICU低出生體重兒中，多重耐藥菌感染部位最多的是痰液和血液。提示NICU低出生體重患兒多重耐藥菌院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)較高，主要發(fā)于患兒呼吸道及血液等部位；分析其原因發(fā)現(xiàn)，NICU低出生體重兒器官功能處于逐漸完善過(guò)程，其生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)外界環(huán)境及內(nèi)環(huán)境順應(yīng)性較差，欠缺分泌型IgA，難以阻斷病原體于粘膜處聚集、黏附[11]；加之早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)未發(fā)育完善，其肺順應(yīng)性處于較差水平，肺通氣量較少，在外環(huán)境條件較差情況下，極易出現(xiàn)多重耐藥菌感染，影響治療及預(yù)后，故對(duì)NICU病原體分布及耐藥性監(jiān)測(cè)具有重要意義[12-13]。本研究結(jié)果顯示，NICU低出生體重患兒通過(guò)病原體分離培養(yǎng)檢出79株病原體，包括46株(58.23%)革蘭陰性菌、33株(41.77%)革蘭陽(yáng)性菌，其中革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，而革蘭陽(yáng)性菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌，提示醫(yī)院感染多見(jiàn)革蘭陰性菌感染及革蘭陽(yáng)性菌感染，主要是因病原菌能長(zhǎng)時(shí)間分布于診療環(huán)境內(nèi)，包括空氣、各類器械表面等，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員手亦能進(jìn)行傳播，在患兒機(jī)體處于較差狀況，易并發(fā)醫(yī)院感染[14]。金黃色葡萄球菌是引起醫(yī)院感染的重要病原菌，具有多重耐藥性。而本科病房患兒多由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入，且部分患者在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)已有感染，進(jìn)而增加本科病房多重耐藥菌感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。除了上述耐藥菌外，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等仍易增加多重耐藥菌感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故需及時(shí)采取干預(yù)措施，減少醫(yī)院感染發(fā)生[16]。本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)第2代、3代頭孢存在廣泛耐藥性，對(duì)磺胺類藥物存在高度耐藥性，對(duì)第4代頭孢存在中度耐藥性，但對(duì)青霉素類、碳青霉烯類抗菌藥物具有高度敏感性；而凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物存在高度耐藥性，但金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢類藥物存在高度敏感性。提示廣泛應(yīng)用抗菌藥物，可導(dǎo)致病原體耐藥性不斷增加，需引起臨床高度重視，即應(yīng)用抗菌藥物實(shí)施抗感染治療過(guò)程中，臨床醫(yī)師需對(duì)適應(yīng)癥進(jìn)行嚴(yán)格掌握，對(duì)病原體分布特點(diǎn)、耐藥特點(diǎn)進(jìn)行了解，應(yīng)用前開(kāi)展藥敏實(shí)驗(yàn)，參照藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物[17]。

表3 革蘭陰性菌耐藥性

為了降低NICU低出生體重兒多重耐藥菌院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)制定科學(xué)防控干預(yù)措施，具體如下：①建立健全科學(xué)完善的多重耐藥菌定植感染管理網(wǎng)絡(luò)和流程制度；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)NICU低出生體重兒多重耐藥菌院內(nèi)感染情況[18]；②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、消毒隔離制度以及手衛(wèi)生制度，強(qiáng)化抗菌藥物使用的多層審批、管理制度，依據(jù)藥敏資料、致病菌流行病學(xué)，合理選擇、使用抗菌藥物[19]。③強(qiáng)化NICU醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、管理，提高NICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)多重耐藥性致病菌定植感染的認(rèn)知程度，并對(duì)多重耐藥菌流行病學(xué)和易感因素、防控措施等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員感染防控水平[20]；④減少NICU病房的人員流動(dòng)，強(qiáng)化病房消毒管理水平，及時(shí)消除院內(nèi)感染內(nèi)因。另外積極研究院內(nèi)病原體感染狀況，開(kāi)展藥敏實(shí)驗(yàn)，依據(jù)藥敏結(jié)果選擇適宜的抗菌藥物。

表4 革蘭陽(yáng)性菌耐藥性

綜上所述，NICU低出生體重兒具有較高的多重耐藥菌院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，其中主要以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌為主，臨床應(yīng)積極落實(shí)科學(xué)的防控干預(yù)措施，以降低低出生體重早產(chǎn)兒院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后生活質(zhì)量。