□ 蔣婷婷 JIANG Ting-ting 吳曉艷 WU Xiao-yan 徐偉鋒 XU Wei-feng 劉志偉 LIU Zhi-wei 王軼寧 WANG Yi-ning 陳超 CHEN-chao 朱安然 ZHU An-ran

醫(yī)療欠費是指患者在醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)未按時支付給醫(yī)院相應(yīng)費用的一種經(jīng)濟關(guān)系，包括賒賬享受醫(yī)療服務(wù)和出院后欠費呆賬。醫(yī)療欠費是醫(yī)院管理中的長期話題，隨著醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)不斷增長，醫(yī)療欠費問題也越來越嚴重。患者欠費的增長，不利于醫(yī)院回籠資金，進而影響醫(yī)院發(fā)展。特別是新冠疫情爆發(fā)后，公立醫(yī)院經(jīng)濟運營壓力巨大，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，三級綜合醫(yī)院2020年一季度收入基本是上年同期的55～60%之間，二級公立醫(yī)院及三級專科醫(yī)院的收入比例遠遠低于前者，醫(yī)院運營壓力的增加使其舉步維艱。

在此背景下，如何提質(zhì)增效，加強運營管理，創(chuàng)造出更多的現(xiàn)金流，被許多的公立醫(yī)院提上議程，降低患者醫(yī)療欠費比例無疑與之契合。作為醫(yī)院老大難的管理問題，雖跟社會醫(yī)療保障體系、社會救助體系等有關(guān)系[1]，但更重要還是在于醫(yī)院的管理。精益A3是用一張國際標準化的紙張，形成標準化的溝通方式，即把問題的源頭、分析、改進和執(zhí)行計劃放在一張紙上表達出來，并及時更新和報告結(jié)果[2]。下面分享一下筆者所在某三級綜合醫(yī)院是如何利用精益A3工具降低患者醫(yī)療欠費比例，促進醫(yī)院提質(zhì)增效的。

基礎(chǔ)資料

筆者所在醫(yī)院2017年度醫(yī)療欠費43.69萬元，占同期醫(yī)療收入比為0.24‰；2018年度醫(yī)療欠費289.31萬元，占同期醫(yī)療收入比為1.45‰；2019年度醫(yī)療欠費181.14萬元，占同期醫(yī)療收入比為0.83‰；總體上呈現(xiàn)增長趨勢?；颊哚t(yī)療欠費比例=某一時期患者醫(yī)療欠費凈增加值/同期醫(yī)療收入×100%。

2020年4月財務(wù)部牽頭聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護理部、信息中心、急診科等部門成立項目組，運用精益A3質(zhì)量管理工具，對患者醫(yī)療欠費管理現(xiàn)狀進行深入分析。將項目范圍界定在醫(yī)院門急診及住院患者欠費，具體欠費數(shù)據(jù)從醫(yī)院財務(wù)用友NC系統(tǒng)導(dǎo)出。

過程分析

為落實公立醫(yī)院職責，體現(xiàn)以患者為中心，實施“分類管理、明確責任、合理控制、協(xié)同管理、降低損失”的管理原則。項目組將2017—2019年514.14萬元病人欠費按以下六大類進行分析，分別為：(1)綠色通道欠費：指患者符合醫(yī)院“綠色通道”規(guī)定進行救治所產(chǎn)生的欠費；(2)突發(fā)公共事件欠費：指患者因突發(fā)公共事件(如重大疫情、重大交通事故、食物中毒、地震、臺風、水災(zāi)等)需救治產(chǎn)生的欠費；(3)政策性欠費：指醫(yī)院救治因符合國家相關(guān)政策規(guī)定的患者(如道路交通事故社會救助基金、“二癌”篩查)而產(chǎn)生的欠費；(4)科室管理不善欠費：指因科室管理不善，在費用控制、催交等方面存在缺陷而造成的欠費；(5)醫(yī)療糾紛欠費：指患者與醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛，經(jīng)相關(guān)管理部門確認的欠費；(6)其他欠費：除上述欠費分類外的其他欠費，如經(jīng)濟困難欠費等。

分析發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共事件欠費金額最大，為178.46萬元，其次為綠色通道、醫(yī)療糾紛，這三項合計占比81.54%。按具體科室來分析，病人欠費主要集中在燒傷科、醫(yī)務(wù)部(糾紛病人)、重癥醫(yī)學(xué)科、骨科、神經(jīng)外科、康復(fù)科，這六個科室合計欠費434.17萬元，占比84.45%，其他科室金額相對較小。項目組還對標省內(nèi)外標桿醫(yī)院在欠費管理方面的優(yōu)秀管理經(jīng)驗，反觀本院實際找差距。組織跨部門討論，借助魚骨圖等質(zhì)量工具，從人、制度、流程等方面查找影響患者欠費的主要原因。

圖1 降低患者欠費比例的魚骨圖分析

1.人員方面的問題。財務(wù)部、醫(yī)務(wù)部等部門履職不到位，部門間協(xié)同有待提高；缺乏管理重視度，對欠費工作基本未作管理跟蹤。

2.制度方面的問題。原醫(yī)療欠費制度出臺年份早，部分條款與實際工作不符，流程催討等不夠完善，規(guī)定的獎罰機制及欠費分層管理等實際基本未執(zhí)行。

3.流程方面的問題。欠費管理流程各環(huán)節(jié)預(yù)防及控制不到位，各類欠費管理操作流程不明確，各相關(guān)方職責不清。具體為：(1)前期預(yù)警系統(tǒng)有待完善。如欠費病人相關(guān)的基礎(chǔ)信息記錄不完整；欠費占比較大的突發(fā)公共事件欠費前期無專人負責催討。(2)欠費管理粗放，沒有按照類別進行針對性管理。(3)在重要節(jié)點、細節(jié)方面控制不到位。如：門急診診治時的收費環(huán)節(jié)、入院收費環(huán)節(jié)、住院過程中、出院環(huán)節(jié)上、出院后跟蹤環(huán)節(jié)。(4)無法收回的欠費后續(xù)處理機制不完善。如：追討力度不夠，沒有根據(jù)民政、財政、慈善機構(gòu)等相關(guān)政策，多渠道解決病人欠費。

對策措施

針對以上問題，項目組從人員、制度、流程等方面進行針對性的改進。

1.加強組織管理，提高部門間協(xié)同管理能力。組建以分管院長為組長，財務(wù)部、醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部、護理部、保衛(wèi)科、辦公室和臨床醫(yī)技等部門人員組成的院級欠費處置小組，確保欠費管理有專門的組織部門，讓相關(guān)部門達成共識提高重視度，將欠費管理納入日常重要工作。每季度將病人欠費情況匯報院部，上下協(xié)同共同推進。明確不同欠費類別下各主要管理部門職責及時限要求，提高部門間協(xié)同管理能力。

2.根據(jù)“分類管理、合理控制、降低損失”等原則對制度進行修訂。(1)針對各類不同類型醫(yī)療欠費完成管理流程設(shè)計，見圖2、圖3，細化各部門如財務(wù)、醫(yī)務(wù)、臨床之間的處理程序，并借助HIS系統(tǒng)建立病人欠費可視化催討系統(tǒng)，確保制度有效落地；(2)明確分級催款原則，先責任科室、再院區(qū)欠費處置小組，并明確各自職責；(3)分類別結(jié)合目前績效方案完善獎懲機制和欠費后續(xù)處理。

3.重點在事先預(yù)防、事中控制和事后處置環(huán)節(jié)梳理流程、建立系統(tǒng)

3.1 做好重要節(jié)點控制，完善欠費預(yù)警機制。(1)在急診分診臺注明欠費類別，做好送治的單位或部門名稱、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等關(guān)鍵信息錄入；(2)預(yù)計有大額欠費時要求臨床科室第一時間匯報醫(yī)務(wù)部及院部領(lǐng)導(dǎo)，突發(fā)公共事件欠費明確醫(yī)務(wù)部專人一個月內(nèi)跟進；(3)除外傷等特殊病人外，通過HIS系統(tǒng)提醒科室在病人入院2日內(nèi)刷病人醫(yī)?？?；(4)在病區(qū)護士站設(shè)置“欠費未結(jié)病人管理”專欄，在病人出院時在HIS系統(tǒng)記錄欠費原因等信息，見圖4；(5)收費處月末結(jié)賬前督促科室催討欠費。(6)根據(jù)金額大小分級設(shè)置“限制藥品醫(yī)囑開單”、“限制檢驗檢查開單”與“限制手術(shù)開單”等功能，如確需開通的，需醫(yī)務(wù)部審批同意。(7)住院期間欠費實行釘釘欠費分層審批制度。5000元以下的醫(yī)院授權(quán)科室管理，超過5000元的醫(yī)院HIS記賬功能予以凍結(jié)，如需要解凍，按分層級予以審批后解凍。欠費額5萬元以下的醫(yī)務(wù)部審批，5萬元-20萬元的分管院長審批，20萬元以上的院長審批。(8)對已達到出院標準但還欠費的患者，需與患者簽訂書面的交款計劃協(xié)議書，由科室交醫(yī)務(wù)部備案?；颊呱米猿鲈旱?，科室應(yīng)在2個工作日內(nèi)報告醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)科，同時應(yīng)在3天內(nèi)完成非現(xiàn)場(如電話)催討，并做好催討記錄。對于非現(xiàn)場催討3次以上無效的，患者居住地在市域內(nèi)的且欠費金額超過5000元的，科室應(yīng)協(xié)同保衛(wèi)科，在30天內(nèi)完成上門催討。(9)建立失信庫，欠費病人下次來院住院時相關(guān)部門看到欠費提醒，見圖5。

圖2 綠色通道、突發(fā)公共事件及政策性欠費管理流程圖

3.2 完善欠費后續(xù)處理機制。每季度至少一次對本病區(qū)未回款欠費進行催討，并通過HIS系統(tǒng)記錄催討結(jié)果。若3次以上催討仍無法追回的，轉(zhuǎn)至欠費處置小組，并匯報分管院長。對無法收回的欠費根據(jù)不同情況進行處置，如明確各類救助基金的啟動流程與責任人，簡化院內(nèi)申報流程；明確壞賬核銷處理機制、分級審批。

3.3 建立公示制度。每月10日前在院內(nèi)網(wǎng)對上月已出院未結(jié)算病人進行公示。

圖3 科室管理不善欠費管理流程圖

圖4 病人欠費類別及原因錄入界面

圖5 辦理入院手續(xù)時觸發(fā)欠費提醒

總結(jié)

經(jīng)過探索實踐，一方面針對不同類型醫(yī)療欠費完成管理流程設(shè)計，細化各部門如財務(wù)、醫(yī)務(wù)、臨床之間的處理程序，并借助HIS系統(tǒng)建立病人欠費可視化催討系統(tǒng)，確保制度有效落地；另一方面加大欠費組織管理，將制度和操作規(guī)范植入醫(yī)院各相關(guān)環(huán)節(jié)，形成完整的人機閉合管理鏈條，構(gòu)建了完善的欠費管理體系，收到了良好效果[3]。2020年1—9月患者醫(yī)療欠費比例下降到0.39‰，欠費數(shù)額大幅下降，極大地提高了管理效率。