王亞莉，宋翊颯，陳秀蘭，蔡曉，王紹忠，蒙艷文，楊娜，甘青

(青海省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，青海 西寧 810000)

眩暈是一種運(yùn)動錯(cuò)覺，發(fā)病率約為20%～30%[1]，臨床特征主要為眩暈、惡心、嘔吐感，同時(shí)眼球可能還會有震感和跌倒感[2]，發(fā)病機(jī)制涉及神經(jīng)科、耳鼻咽喉科和眼科等交叉學(xué)科[3]。前庭系統(tǒng)在維持人體平衡方面起著重要作用，其病理改變是導(dǎo)致患者暈眩的主要原因。臨床上主要采用旋轉(zhuǎn)測試、冷熱實(shí)驗(yàn)、鞏膜搜索線圈等方式鑒別前庭功能病變[4]。但均存在一定的局限性且準(zhǔn)確率較低，近年來視頻頭脈沖試驗(yàn)(vedio head impulse test,vHIT)在臨床評估前庭眼反射(vestibulo ocular reflex，VOR)中嶄露頭角[5-7]，其由頭脈沖試驗(yàn)(head impulse test，HIT)發(fā)展而來，通過檢測橢圓囊和球囊的前庭誘發(fā)的肌源性電位(vestibular evoked myogenic sites,VEMP)，能全面評估高頻刺激下6個(gè)半規(guī)管的前庭功能[8]，具有設(shè)備便攜、操作方便、耗時(shí)少、患者易耐受等優(yōu)點(diǎn)[9]。本研究以眩暈疾病患者為研究對象，探討vHIT對眩暈疾病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月—2020年10月青海省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的52例良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)患者和57例前庭性神經(jīng)炎(vestibular neuritis, VN)患者為研究對象，其中BPPV組中男21例，女31例，年齡28～60歲，平均年齡(45.61±6.35)歲；VN組男28例，女29例，年齡32～59歲，平均年齡(46.48±7.28)歲，VN、BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。并選擇同期于我院體檢的30名健康者為對照，男16名，女14名；年齡26～54歲，平均年齡(43.15±10.25)歲。3組患者性別、年齡等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡<65歲無嚴(yán)重視力損害或眼球活動障礙；②受試者無顱內(nèi)手術(shù)史；③患者無中耳乳突炎病史或頸椎病變；④患者無心功能障礙。

1.2 BPPV和VN診斷方法

BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)：①與頭位變化有關(guān)的發(fā)作性眩暈，一般持續(xù)1 min左右;②無耳蝸受損癥，排除單耳聽力下降或雙耳非對稱性聽力下降；③沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；④變位性眼震試驗(yàn)誘發(fā)眩暈與眼震。

VN診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性或亞急性發(fā)作的自發(fā)性眩暈至少持續(xù)1 h以上，或伴有惡心、嘔吐；②自發(fā)性水平眼球震顫，或伴有擺動性視錯(cuò)覺；③新發(fā)體位或步態(tài)不平衡，或伴有共濟(jì)失調(diào)；④排除單聽力下降或雙耳非對稱性聽力下降；⑤無神經(jīng)功能缺損；⑥正常(如與年齡有關(guān)的改變)或非特異性異常磁共振彌散加權(quán)成像(癥狀出現(xiàn)后1～10 d)；⑦排除前庭功能障礙或眼球運(yùn)動受損、急性藥物/乙醇中毒和近期癥狀頭部外傷；⑧至少1周以上的隨訪。

最終診斷結(jié)果由兩位以上具有10年臨床經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)學(xué)專家共同給出。

1.3 vHIT測試方法

采用vHIT儀(丹麥爾聽美公司)對受試者進(jìn)行檢測：①受試者端坐在距視靶1 m的椅子上，佩戴好內(nèi)置視頻眼震動攝像頭和速度傳感器的眼罩并進(jìn)行固定，被提前告知不可預(yù)測甩頭方向和時(shí)間，雙眼始終注視視靶。檢測者站立在受試者身后，雙手控制受試者頭部方向并左右甩頭，獲得左/右水平半規(guī)VOR增益值及增益不對稱值;②將受試者的頭向左轉(zhuǎn)45°且保持雙眼注視視靶，于矢狀面上向前下方甩頭以獲得右前VOR 增益及相應(yīng)不對稱值；向后上方甩頭以獲得左后VOR 增益及相應(yīng)不對稱值；③將受試者的頭向右轉(zhuǎn)45°且保持雙眼注視視靶，于矢狀面上向前下方甩頭以獲得左前VOR 增益及相應(yīng)不對稱值；向后上方甩頭以獲得右后VOR 增益及相應(yīng)不對稱值。單個(gè)甩頭動作需完成至少20次規(guī)范甩頭，不符合規(guī)范將被系統(tǒng)刪除，受試者頭速度峰值脈沖從(50～250)°/s增加至(750～5 000)°/s2。見圖1[12]。

圖1 vHIT位置模式示意圖[12]

為降低實(shí)驗(yàn)誤差，本研究所有受試者在同一醫(yī)師指導(dǎo)下完成測試。

1.4 觀察參數(shù)及判定標(biāo)準(zhǔn)

主要觀察參數(shù)包括：增益值、增益不對稱值和代償性掃視陽性率。增益值=眼球運(yùn)動速度/頭部旋轉(zhuǎn)速度，水平增益值、垂直增益值的正常范圍分別為(1.00±0.20)和(1.00±0.30)，增益不對稱性=(正常耳增益值-患耳增益值)/(正常耳增益值+患耳增益值)×100%。判定方法：水平VOR增益值<20%、垂直VOR增益值<25%為陰性，反之為陽性[13]。出現(xiàn)病理性眼反跳比例超過50%(包括隱形掃視和顯性掃視)即為代償性掃視陽性率。

1.5 冷熱實(shí)驗(yàn)

采用Visual Eye VNG 視頻眼震圖系統(tǒng)結(jié)合冷熱空氣刺激器進(jìn)行冷熱實(shí)驗(yàn)。測試方法為：先冷氣(24°)后熱氣(50°)，刺激時(shí)間40 s，每2 min進(jìn)行一次，將通過在雙耳中刺激冷熱空氣而引起的眼球震顫興奮期10 s的慢相角速度值的不對稱值用作評估參數(shù)。采用Micromedical軟件計(jì)算雙側(cè)水平半規(guī)管輕癱(canal paresis,CP)數(shù)值，異常結(jié)果評定：①單側(cè)CP>25%；②雙側(cè)半規(guī)管功能減弱。

1.6 前庭誘發(fā)肌源性電位

參考劉波等[14]的方法采用Eclipse系統(tǒng)對頸性VEMP(cervical VEMP,cVEMP)和眼性VEMP(ocular VEMP, oVEMP)進(jìn)行檢查，其中cVEMP可用于評估球囊和下前庭神經(jīng)功能，oVEMP可用于評估橢圓囊和上前庭神經(jīng)功能。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 受試者一般臨床資料及vHIT檢查結(jié)果

VN組患者睡眠障礙、高血壓、糖尿病、高血脂、頸椎病、偏頭痛、腦卒中及vHIT陽性率高于BPPV組患者(P<0.05)，男性比例低于BPPV組患者(P<0.05)，年齡、身高和體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 受試者一般臨床資料及vHIT檢測結(jié)果比較 [例

2.2 受試者VOR增益值及不對稱值比較

健康對照組6個(gè)增益值均接近1，增益不對稱值均<10%，且VOR增益值及不對稱值組內(nèi)差距無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與健康對照組比較，VN組患者健側(cè)增益值顯著降低，不對稱值顯著增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與BPPV組比較，VN組患側(cè)VOR增益值均減小，3個(gè)相應(yīng)不對稱值增大，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BPPV組增益值、不對稱值與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組受試者VOR定量結(jié)果比較

2.3 受試者vHIT異常比率、增益值不對稱比陽性率及代償性掃視陽性率比較

VN組vHIT異常比率、增益值不對稱比陽性率及代償性掃視陽性率均高于BPPV組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 BPPV組和VN組vHIT異常比率、增益值不對稱比陽性率及代償性掃視陽性率比較 (%)

2.4 vHIT與冷熱實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較

對VN和BPPV患者分別行冷熱試驗(yàn)及vHIT，對比兩者陽性率及臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，vHIT 陽性率為53.21%，冷熱實(shí)驗(yàn)陽性率為66.06%，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.24，P<0.01)。以冷熱實(shí)驗(yàn)作為對照，vHIT 的特異度為86.49%(32/37)，敏感度為73.61%(53/72)。見表4。

表4 非對照組vHIT與冷熱實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較 (例)

2.5 vHIT對VN前庭功能損害的定位結(jié)果

vHIT對患者前庭功能損害定位包括6個(gè)半規(guī)管：水平半規(guī)管、水平及前半規(guī)管、后半規(guī)管和全組半規(guī)管。下神經(jīng)功能損害(inferior vestibular nerve dysfunction，iVND)定義為后半規(guī)管功能缺失，上神經(jīng)功能損害(superior vestibular nerve dysfunction，sVND)定義為水平半規(guī)管和前半規(guī)管功能缺失，本研究57例VN患者中，sVND患者39例，iVND患者13例，sVND和iVND患者5例。單純iVND影響后半規(guī)管和球囊，導(dǎo)致病變后半規(guī)管vHIT異常，缺乏同側(cè)cVEMP，但保留oVEMP，圖2顯示了左上VN的典型表現(xiàn)：受累的水平和前半規(guī)管中的vHIT異常，cVEMP保留，oVEMP缺失，結(jié)合正常的聽力和同側(cè)的主觀視覺水平，可診斷為VN。

注：oVEMP:眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位; cVEMP：頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位。

2.6 vHIT對VN診斷的敏感度和特異度

vHIT鑒別VN的曲線下面積(area under curve, AUC)為0.865，敏感度為85.96%(49/57)，特異度為93.33%(28/30)，陽性預(yù)測值為96.08%(49/51)，陰性預(yù)測值為77.78%(28/36)，見表5、圖3。

表5 vHT診斷VN組和健康對照組情況比較 (例)

圖3 ROC曲線

3 討論

vHIT采用高頻、自然的被動甩頭刺激來檢測和記錄頭部和眼睛的運(yùn)動，從而測試半規(guī)管高頻動態(tài)功能[15]。在vHIT中，增益值反映了前庭眼反射中眼動與頭動的相對關(guān)系，正常情況下二者運(yùn)動軌跡基本相同，故增益值接近于1，增益值降低意味著頭動角速度與眼動角速度相比降低。研究凝視位置出現(xiàn)障礙，可反映相應(yīng)半規(guī)管功能損害，而不對稱值反映單側(cè)前庭功能損害程度，從而評估每對半規(guī)管功能。本研究對健康者和周圍性眩暈患者均行vHIT檢測，結(jié)果顯示，健康對照組6個(gè)增益值均接近1，3個(gè)相應(yīng)增益不對稱值均<10%，而VN組患者健側(cè)增益值與對照組和BPPV組比較顯著降低，而不對稱值顯著增加，其結(jié)果與國外學(xué)者[16-17]的研究結(jié)果一致。將增益值和隱性/顯性掃視眼動的結(jié)果綜合評估，更全面反應(yīng)VOR 功能，可提高外周前庭疾病的檢測效果，并且vHIT測試中可定量測試轉(zhuǎn)頭和眼球運(yùn)動的角度及速度，使甩頭動作更加規(guī)范。張艷等[18]的研究表明，外周性眩暈患者代償性掃視陽性率高于中樞性眩暈患者。于新軍等[19]的研究表明，vHIT通過VOR增益值、增益不對稱值、vHIT異常比率、增益值不對稱比陽性率及代償性掃視陽性率評估眩暈患者的前庭功能，可以幫助鑒別診斷外周性眩暈和中樞性眩暈。本研究結(jié)果顯示，VN組vHIT異常比率、增益值不對稱比陽性率及代償性掃視陽性率均高于BPPV組，提示vHIT可用于臨床VN和BPPV的鑒別。

VN是由病毒感染引起的聽力正常，無其他腦干功能障礙癥狀或體征的急性單側(cè)前庭功能損傷，缺乏早期特異度[20]。本研究中，VN患者受累側(cè)半規(guī)管VOR較健康者明顯降低，不對稱值均增大，提示vHIT可應(yīng)用于患者VN診斷。國內(nèi)外學(xué)者均已開展關(guān)于vHIT診斷VN特異度和敏感度相關(guān)的研究，Bl?dow等[21]對49例VN患者進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示其檢測敏感度為94.2%(49/52)，床旁HIT檢查不易觀察的陰性掃視達(dá)16.3%。國內(nèi)管瓊峰等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，vHIT對平均發(fā)病3.6 d的VN患者檢測的敏感度為87.9%(29/33)，本研究中vHIT診斷VN的敏感度為85.96%，特異度為93.33%，陽性預(yù)測值為96.08%，陰性預(yù)測值為77.78%。此外我們對受試者進(jìn)行了聽力篩查，研究表明[23]，VN患者可能出現(xiàn)高頻聽力損害，輕微下降16～24 dB，而聽力受損可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果增加。此外，vHIT能敏銳地捕捉追趕掃視，其同樣反應(yīng)高頻刺激下的前庭功能損害。與較低的生理掃視幅度相反，異常追趕掃視不僅顯示出高振幅峰值速度，而且還增加了超速頭部沖動，有前庭功能障礙的患者異常追趕掃視的陽性率顯著增加[24]，本研究所有VN患者均觀察到高幅度追趕掃視，提示追趕掃視信息能補(bǔ)充解讀vHIT結(jié)果。目前雖有研究人員試圖量化追趕掃視，但很難確定區(qū)分結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)，因此，追趕掃視在前庭功能障礙中的作用仍需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

BPPV是一種相對于重力方向的頭位變化所有發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病[25]。研究表明[26]海拔高度>3 000 m高原地區(qū)突發(fā)性耳聾伴BPPV 患者以中高頻下降型患者較多(48.89%)，突發(fā)性耳聾不伴BPPV 患者以平坦型患者居多(43.69%)。本研究結(jié)果顯示，BPPV患者與健康對照組比較，半規(guī)管增益及不對稱值均無顯著差異，分析可能是BBPV患者急性期半規(guī)管功能改變較為短暫，與VN患者前庭器質(zhì)性損害有明顯差別。vHIT相比于冷熱實(shí)驗(yàn)具有檢測過程刺激和副作用小的優(yōu)點(diǎn)，并且能對每個(gè)半規(guī)管功能進(jìn)行測定，研究表明，對于前庭性偏頭痛患者，vHIT監(jiān)測到的半規(guī)管功能異常普遍高于冷熱實(shí)驗(yàn)[27]。本研究以冷熱實(shí)驗(yàn)為參照，vHIT的特異度為43.24%，敏感度為73.61%，診斷敏感度較高，而特異度較差，提示vHIT在臨床診斷中的應(yīng)用尚不能完全取代冷熱實(shí)驗(yàn)，兩種方法聯(lián)合利用可監(jiān)測更為廣泛的前庭眼反射頻率范圍。

綜上所述，vHIT可通過VOR增益值、增益不對稱值、vHIT 異常比率、增益值不對稱比陽性率及代償性掃視陽性率對周圍性眩暈患者的前庭功能進(jìn)行評估，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。