鐘翠萍，王新蘭,2，田海月，汪惠文，陳綱，曲高雅

(1. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，甘肅 蘭州 730050； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院研究生院，寧夏 銀川 750004； 3.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院 麻醉科，甘肅 蘭州 730050； 4. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院 影像科，甘肅 蘭州 730050)

氣管、支氣管異物是指異物進(jìn)入氣管或支氣管引起呼吸困難的現(xiàn)象，是耳鼻咽喉科、小兒科、呼吸科以及急診科等臨床科室常見急危重癥之一，尤其在兒童多見，癥狀往往無特異性，病情及并發(fā)癥危重、復(fù)雜且易變化[1]。在我國(guó)，氣管異物占兒童意外傷害的7.9%～18.1%，1～3歲患兒約占80%[2-3]。早期診斷可有效減少并發(fā)癥，降低死亡率[4]。據(jù)報(bào)道，氣管、支氣管異物的患兒大部分在24 h后才能獲得有效診斷，且易漏診、誤診[5]。異物進(jìn)入氣管、支氣管后最常見的表現(xiàn)為劇烈嗆咳和反射性喉痙攣，出現(xiàn)憋氣、面色青紫。若不及時(shí)解除梗阻，可導(dǎo)致不同程度肺炎、缺氧，甚至死亡[6]。不完全阻塞型氣管異物易引起肺不張，完全阻塞型易引起肺氣腫，病程較長(zhǎng)可并發(fā)支氣管肺炎和肺膿腫，造成嚴(yán)重的后果。因氣管、支氣管異物病情危重，易漏診、誤診，并發(fā)癥復(fù)雜，所以需要多學(xué)科的合作診治。回顧性分析中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院2016年1月1日—2019年12月31日通過硬質(zhì)氣管鏡檢查確診的319例氣管、支氣管異物患兒的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

319例患者中男207例(64.9%)，女112例(35.1%)，男女比例1.85:1；兒童318例(99.7%)，成人1 例(0.3%)；農(nóng)村患者247例(77.4%)，城市患者72例(22.6%)，二者之比3.43:1。年齡好發(fā)于1～3歲，其中<1歲占13例(4.0%)，1～2歲占189例(59.1%)，>2～3歲占58例(18.1%)，>3～4歲占16例(5.0%)，>4～5歲以內(nèi)占3例(1.4%)，5歲以上占40例(12.4%)。

所有就診患者中，病程最短的為1 h，最長(zhǎng)的為半年，發(fā)病12 h內(nèi)就診116例(36.4%)；12～24 h內(nèi)就診28例(8.8%)；1 d至1周之內(nèi)就診140例(43.8%)；1周至1個(gè)月內(nèi)就診19例(6.0%)；病程>1個(gè)月16例(5.0%)。

1.2 治療方法

對(duì)于病情危重病史明確者，在急診綠色通道下行異物取出術(shù)；對(duì)異物診斷不明確、癥狀不典型且未在外院行相關(guān)檢查的患者均于我院行多層螺旋CT(MDCT)檢查，將所有數(shù)據(jù)上傳到工作站處理，并進(jìn)行三維重建，充分顯示肺葉組織及氣管支氣管組織結(jié)構(gòu)，以此判斷有無異物，以及異物具體形態(tài)，明確異物后所有患者在24 h內(nèi)全麻下行支氣管鏡檢查及異物取出術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行綜合處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前診斷

氣道異物的診斷主要依靠病史、癥狀、體征和輔助檢查，目前MDCT對(duì)有無異物及異物部位非常有意義，可以提高診斷率并了解并發(fā)癥(圖1～3)。本組319例患者中，32例患者于外院行胸部CT檢查，其余診斷不明確、未在外院行相關(guān)檢查且全身情況允許的287例患者均采用MDCT和后處理技術(shù)，MDCT均能清晰顯示氣管內(nèi)異物情況及肺部炎癥情況。

2.2 319例患者手術(shù)情況及其并發(fā)癥

本組319例異物中，317例氣管支氣管異物全部由硬支氣管鏡成功取出，術(shù)中主要麻醉方式有兩種：①吸入七氟醚等吸入類麻醉劑聯(lián)合喉頭氣管內(nèi)表面麻醉；②應(yīng)用丙泊酚等靜脈麻醉聯(lián)合喉頭氣管內(nèi)表面麻醉。麻醉深度根據(jù)異物的所在部位及大小，分為保留自主呼吸和非自主呼吸兩種，同時(shí)采用高頻通氣機(jī)輔助呼吸，術(shù)中嚴(yán)密觀察指脈氧及胸廓起伏情況，對(duì)于主氣道異物須保留自主呼吸，對(duì)于異物位于一側(cè)肺內(nèi)，在實(shí)施手術(shù)過程中患者易出現(xiàn)嗆咳、掙扎、氣管痙攣及屏氣現(xiàn)象，可酌情給予少量肌松藥、打斷自主呼吸。

本組319例患者中，63例(19.7%)患者無并發(fā)癥，256例(80.3%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，178例(55.8%)伴肺炎，49例(15.4%)伴肺氣腫，49例(15.4%)同時(shí)伴肺炎和肺氣腫，19例(6.0%)伴肺不張，3例(0.9%)伴肉芽腫，1例(0.3%)伴氣胸，3例(0.9%)伴皮下、縱隔氣腫，1例(0.3%)出現(xiàn)Ⅳ度呼吸困難，1例(0.3%)出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。

圖1、2 為同一患者，MPR及VR圖像上顯示右側(cè)中間段支氣管見一長(zhǎng)圓形高密度影，右側(cè)中下肺透光度增高，阻塞性肺氣腫表現(xiàn) 圖3、4 為同一患者，MPR及VR圖像上顯示主支氣管有一長(zhǎng)圓形異物，雙肺野清晰，透光度良好 圖5、6 為同一患者，MPR及VR圖像顯示右側(cè)中間段支氣管有一長(zhǎng)圓形異物影，左中下肺透光度稍增高

術(shù)后給予靜脈滴注抗炎藥物及霧化等對(duì)癥治療，術(shù)后復(fù)查胸片結(jié)合肺部聽診，未見明顯異常后予以出院；1例為別針的患兒在硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡檢查下發(fā)現(xiàn)異物位于右肺段支氣管，遂轉(zhuǎn)胸外科開胸取出；1例異物為棗核的患兒由基層醫(yī)院行胸部CT檢查示異物位于隆突與右支氣管，轉(zhuǎn)至我院途中出現(xiàn)呼吸心跳停止，在胸外持續(xù)按壓氣囊輔助呼吸的情況下行硬支氣管鏡異物取出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異物位于聲門下，因患兒憋氣時(shí)間較長(zhǎng)呈現(xiàn)植物狀態(tài)，術(shù)后1 d家屬放棄治療后患兒死亡。

2.3 異物誘因及部位

支氣管異物的誘因多數(shù)是由患兒嬉戲玩耍所致，其中玩耍175例(54.9%)，哭鬧86例(26.9%)，摔倒誘發(fā)12例(3.8%)，平靜狀態(tài)24例(7.5%)，進(jìn)食4例(1.3%)，原因不明18例(5.6%)。

支氣管異物好發(fā)于右支氣管，本研究中位于右側(cè)氣管 125例(39.2%)，左側(cè)支氣管98例(30.7%)，主氣道49例(15.4%)，氣管隆突25例(7.9%)，左右支氣管異物3例(0.9%)，主氣道左右支氣管1例(0.3%)，主氣道左支氣管2例(0.6%)，主氣道右支氣管5例(1.6%)，聲門區(qū)11例(3.4%)，具體見表1。

表1 319例患者支氣管異物部位分析 (例，%)

2.4 異物種類

本研究中手術(shù)取出的支氣管異物多為生活中常見物品，植物類異物284例(89.0%)；動(dòng)物類4例(1.3%)；金屬類7例(2.2%)；化學(xué)制品類10例(3.1%)，其中特殊類異物包括筆帽4例(1.3%)， 飾品3例(1.0%)，石頭1例(0.3%)，塑料玩具1例(0.3%)，面條1例(0.3%)；內(nèi)源性異物包括膿栓1例(0.3 %)，肉芽1 例，(0.3 %)，偽膜1例(0.3%)；不明異物11例(3.4%)。具體見表2。

表2 319例患者支氣管異物種類分析 (例，%)

3 討論

氣管異物的診斷主要依靠病史、癥狀、體征和輔助檢查，其中詳細(xì)詢問有無異物吸入史是診斷的重要依據(jù)。其典型癥狀為：陣發(fā)性咳嗽或發(fā)作性劇烈嗆咳，嚴(yán)重者口唇紫紺。肺部聽診一側(cè)肺部呼吸音減弱或消失，可聞及哮鳴音或咳嗽時(shí)聞及氣管內(nèi)拍擊音。因病史的不確定性，影像學(xué)檢查是必要的，氣管鏡檢查為診斷呼吸道異物的金標(biāo)準(zhǔn)。最有效的治療措施是全身麻醉下經(jīng)支氣管鏡或喉鏡將異物取出，由于麻醉與手術(shù)共用同一氣道，容易引起呼吸道痙攣，誘發(fā)缺氧，患兒耐受性差，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)極高[7-9]。特別是對(duì)于危重氣管支氣管異物患兒，早期診斷，快速取出異物是挽救患兒生命的關(guān)鍵。

由于氣管異物的復(fù)雜性、多樣性和高風(fēng)險(xiǎn)性，因此術(shù)前通過MDCT及后處理技術(shù)對(duì)手術(shù)難度的評(píng)估、術(shù)中麻醉方式及藥物的選擇、硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，以及術(shù)后并發(fā)癥的治療就顯得非常重要。

3.1 關(guān)于多學(xué)科協(xié)作模式(multidisciplinary team，MDT)在氣管異物中的應(yīng)用

MDT作為一種新型治療模式，匯集多學(xué)科最新成果，借助各科的知識(shí)、技術(shù)、設(shè)備，有計(jì)劃地為患者制定出規(guī)范化、個(gè)體化的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行的一種診療措施[10-11]。MDT模式有助于提供及時(shí)的準(zhǔn)確診斷，減少誤診、延診，提供多樣性、創(chuàng)新性的治療選擇。 在 MDT模式下，治療決策不再局限于某一科室醫(yī)生的知識(shí)儲(chǔ)備及臨床經(jīng)驗(yàn)。MDT多應(yīng)用于疑難雜癥疾病的診療，氣管異物因其病情較急且危重、并發(fā)癥復(fù)雜，MDT的應(yīng)用很有必要。

根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同，對(duì)于MDT的應(yīng)用程度也不一樣。氣管支氣管異物的救治需要多科室的協(xié)作，尤其耳鼻咽喉頭頸外科、急診科、影像診斷科、兒科、呼吸科、ICU、胸外科與麻醉科等。首診科室快速準(zhǔn)確的診斷，關(guān)鍵要靠異物吸入史和查體。一般情況下，經(jīng)過一系列輔助檢查后確診氣管支氣管異物的患兒，會(huì)由耳鼻咽喉科聯(lián)合麻醉科醫(yī)生盡快解除阻塞，通暢氣道，根據(jù)術(shù)后患兒全身狀況決定進(jìn)一步治療方案。如果患兒已經(jīng)出現(xiàn)心肺功能衰竭，應(yīng)該在矯正呼吸循環(huán)衰竭的同時(shí)盡快手術(shù)取出異物[12]。

由于我院異物患兒多，相關(guān)科室形成了很好的合作?；純涸谙录?jí)醫(yī)院診斷或高度懷疑氣管支氣管異物，會(huì)提前電話聯(lián)系我院，120急救車直接轉(zhuǎn)診至我院急診，極大縮短了就診時(shí)間。患兒到達(dá)醫(yī)院后，急診科醫(yī)師第一時(shí)間會(huì)通知我科，并給予吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征等處理，緊急情況下氣管插管，聯(lián)系麻醉科急診綠色通道下全麻取異物。有嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。若異物經(jīng)氣管鏡無法取出，緊急聯(lián)系胸外科進(jìn)行手術(shù)協(xié)助。術(shù)后兒科、呼吸科以及影像科等會(huì)對(duì)患兒恢復(fù)情況進(jìn)行整體評(píng)估。

3.2 關(guān)于術(shù)前MDCT的應(yīng)用

MDCT掃描后通過計(jì)算機(jī)技術(shù)將掃描數(shù)據(jù)重建的冠狀面、矢狀面、任意斜面及曲面的圖像重新排列，MDCT的三維成像對(duì)透光性異物，是一種非常敏感的檢測(cè)方法，可直接顯示異物，檢出異物的陽性率及準(zhǔn)確率明顯提高，且非入侵性、安全，易為患兒及家屬接受[13-14]；同時(shí)，MDCT可提供關(guān)于異物的準(zhǔn)確信息，如位置、形狀、性質(zhì)、大小、周圍組織炎癥的情況、并發(fā)癥等，便于我們?cè)u(píng)估病情及規(guī)劃手術(shù)，可達(dá)到減少手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率[15-16]。我們對(duì)異物史不明確、癥狀不典型的患兒、全身情況允許但伴有全身并發(fā)癥的患兒或?qū)τ诓糠旨议L(zhǎng)對(duì)于氣管異物取出存在顧慮的患兒，可采用MDCT和后處理技術(shù)。

本組319例氣管異物中，除32例患者于外院行胸部CT檢查外，其余287例患者均采用MDCT和后處理技術(shù)，診斷符合率為100%。因此，我們認(rèn)為MDCT及后處理技術(shù)可作為確認(rèn)可疑兒童氣管異物的方法，其主要缺點(diǎn)是暴露于輻射中，我們需要避開過度使用斷層掃描和降低管電流到最低限度。但是，對(duì)于氣管梗阻癥狀明顯或者評(píng)估異物位于主氣管，病情危重病史明確者，應(yīng)立即行氣管鏡檢查異物取出術(shù)，而不是強(qiáng)求明確診斷而延誤救治時(shí)機(jī)。

3.3 關(guān)于麻醉及藥物的選擇

氣管支氣管異物多見于兒童，本研究中兒童占318例(99.7%)，成人1例(0.3%)。由于兒童特殊的生理解剖特點(diǎn)，麻醉與手術(shù)共用同一氣道，麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)增大，因而對(duì)麻醉的安全性和效果要求很高。首先兒童配合差，需在全麻下手術(shù)；其次如何在運(yùn)用保留自主呼吸的靜脈復(fù)合全身麻醉時(shí)避免因置入氣管鏡引起反射性喉痙攣、屏氣、心跳驟停及呼吸停止；如何判斷合適的麻醉深度既保證自主呼吸使患兒得到充分的氧氣，又可抑制氣管和咽喉反射產(chǎn)生；既避免異物移位，又避免麻醉抑制循環(huán)、呼吸功能的情況下順利取出異物，及在麻醉誘導(dǎo)異物取出后是否實(shí)施氣管內(nèi)插管輔助, 這些都需要麻醉醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，因而我們認(rèn)為小兒異物取出術(shù)實(shí)施麻醉是氣管異物取出的關(guān)鍵操作。

我們所選擇的麻醉藥物，主要包括七氟醚、丙泊酚、利多卡因等[17]。其中七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)較低，經(jīng)肺攝取后在血液中的分壓能迅速升高，因此七氟醚誘導(dǎo)及蘇醒作用均很迅速，其誘導(dǎo)過程也較平穩(wěn)，極少有興奮現(xiàn)象，加之其對(duì)呼吸道無刺激性，不增加呼吸道分泌物；丙泊酚作為一種速效、短效靜脈麻醉藥，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用，可有效地抑制咽喉反射、降低病兒?jiǎn)芸劝l(fā)生率，研究表明其與七氟醚配合使用，應(yīng)用于氣管、支氣管手術(shù)麻醉效果較好；利多卡因也能明顯抑制咽喉部及氣管反射，氣管內(nèi)異物手術(shù)中應(yīng)用利多卡因完善表面麻醉至關(guān)重要。應(yīng)用麻醉后，最佳效果為患兒術(shù)中下頜松弛、無掙扎，麻醉平穩(wěn)，能夠保持足夠的肺泡氣體交換，最大限度降低術(shù)中嗆咳、屏氣現(xiàn)象，術(shù)后蘇醒快、 進(jìn)而氣道的保護(hù)性反射恢復(fù)正常狀態(tài)。

3.4 關(guān)于手術(shù)操作技巧

本研究中，317例氣管支氣管異物全部由硬支氣管鏡成功取出，手術(shù)操作過程中存在一定的技巧。所有患者采取以助手抱頭的方式，保持口腔、喉、聲門、氣管在同一直線上，根據(jù)年齡選擇合適氣管鏡，要求直視下硬質(zhì)氣管鏡通過聲門。對(duì)于大多數(shù)硬度不高的植物類異物選擇抱鉗，可以更好地保護(hù)氣管壁黏膜；對(duì)于硬度高或嵌頓的異物可使用抓鉗；對(duì)于筆帽一類易形成負(fù)壓的特殊類型異物，采用鱷魚嘴鉗。對(duì)于較大、易碎、易滑脫的異物，可分塊取出，以減少發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于其他異物盡量完整一次性取出，避免碎屑進(jìn)入段以下支氣管，硬質(zhì)支氣管鏡無法鉗取，需借助肺泡灌洗。

3.5 關(guān)于并發(fā)癥的處理

氣管支氣管異物最常見的并發(fā)癥是支氣管肺炎,異物滯留時(shí)間長(zhǎng)可引起肉芽增生、肺不張、呼吸窘迫、心力衰竭等，尖銳異物可導(dǎo)致出血、氣胸、氣腫等，而氣胸是危重及少見的并發(fā)癥[17]。氣管支氣管異物的并發(fā)癥的處理最為重要的是將異物取出,伴明顯呼吸困難則需緊急處理;嚴(yán)重氣胸需行胸腔閉式引流,待肺復(fù)張后取出異物,其他并發(fā)癥未做特殊處理在異物取出后會(huì)逐漸恢復(fù)[18]。

關(guān)于并發(fā)癥的處理如下：①肺部感染：通過影像學(xué)檢查如胸部三維重建CT或支氣管鏡檢查等診斷；氣管支氣管異物的患兒應(yīng)盡早手術(shù)取出異物；術(shù)中若分泌物較多，可術(shù)后進(jìn)行肺泡灌洗，必要時(shí)轉(zhuǎn)至兒科或呼吸科進(jìn)一步診治；②阻塞性肺氣腫：異物阻塞導(dǎo)致的肺氣腫，將異物取出后肺氣腫自行緩解；③肺不張：支氣管鏡下取出異物后多數(shù)肺不張可緩解。對(duì)于時(shí)間較久的肺不張，必要時(shí)可轉(zhuǎn)至胸外科手術(shù)切除不張的肺葉或肺段；④氣胸、縱隔氣腫：若出現(xiàn)呼吸困難、心力衰竭、氣胸時(shí)應(yīng)立即請(qǐng)胸外科會(huì)診行胸腔閉式引流；術(shù)中避免正壓通氣或高頻通氣；⑤喉水腫 ：異物刺激，手術(shù)操作粗暴，反復(fù)進(jìn)鏡等均可導(dǎo)致。輕柔操作、術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可有效預(yù)防。當(dāng)出現(xiàn)喉水腫時(shí)，立即給予糖皮質(zhì)激素、霧化吸入等治療，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)；⑥喉、支氣管痙攣：保持自主呼吸的麻醉方式痙攣發(fā)生率相對(duì)較高。表現(xiàn)為喉鳴、呼吸困難，嚴(yán)重的出現(xiàn)窒息。需立即解除病因，加深麻醉，托起下頜，經(jīng)面罩或氣管插管行正壓通氣緩解呼吸困難；⑦肺水腫、心衰 ：控制癥狀情況下氣道異物取出，而后心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)請(qǐng)ICU、心內(nèi)科、呼吸科等相關(guān)科室協(xié)助診治。

3.6 關(guān)于MDT在氣管支氣管異物診療中的合理使用

氣管支氣管異物的早起有效診斷尤其重要。本研究中應(yīng)用MDT模式在24 h內(nèi)獲得有效診斷的呼吸道異物病例占45.2%。如急診科對(duì)異物誤嗆病史的詢問，耳鼻咽喉頭頸外科對(duì)無特異性癥狀的病例的追溯，影像科對(duì)患兒的有效輔助檢查及協(xié)助診斷，麻醉科對(duì)手術(shù)的患兒的全身麻醉，兒科、呼吸科甚至胸外科對(duì)并發(fā)癥的協(xié)助治療，ICU對(duì)危重癥患兒術(shù)后的治療等等，以上各個(gè)科室的通力協(xié)作才達(dá)到對(duì)疾病的及時(shí)診療。參與MDT的團(tuán)隊(duì)成員要根據(jù)個(gè)體差異，取各科所長(zhǎng)從而有效合作[19]。綜上，MDT的有效運(yùn)行需要一個(gè)能夠整體把握全局的主導(dǎo)科室，耳鼻咽喉頭頸外科作為手術(shù)科室可以承擔(dān)這個(gè)角色，這對(duì)耳鼻咽喉科醫(yī)師提出了更高要求，要求醫(yī)生能夠橫向把握多學(xué)科知識(shí)。氣管支氣管異物疾病的基礎(chǔ)研究經(jīng)驗(yàn)、綜合治療能力、理論聯(lián)系實(shí)際能力以及對(duì)不同治療手段進(jìn)行合理運(yùn)用與銜接的能力等對(duì)MDT的團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者來說是至關(guān)重要的[20]。而且，隨著MDT在國(guó)內(nèi)的普及，根據(jù)我們的實(shí)際應(yīng)用情況來看，不僅是臨床應(yīng)用能力，管理理念和經(jīng)驗(yàn)、權(quán)威性和號(hào)召力也是必不可少的。當(dāng)然，MDT的應(yīng)用也存在不足。MDT模式應(yīng)用需要更多的人力、物力、財(cái)力的支持。呼吸道異物的就診過程通常是比較危急的，各個(gè)團(tuán)隊(duì)成員有時(shí)不能有效調(diào)整時(shí)間沖突，這對(duì)MDT的應(yīng)用帶來了局限。 如何讓MDT在呼吸道異物的診治中扎根，建立規(guī)范化的MDT模式是我們共同面臨的問題。