王倩 王俊芝 成杰 王素云

(1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)，山東 青島 266035；2華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院)

腦損傷是腦組織受到急性損傷后的一種功能性改變〔1〕，我國顱腦損傷發(fā)生率約是240/10萬人且逐年上升〔2〕，患者在腦損傷恢復(fù)期后多存在神經(jīng)功能失調(diào)或精神心理障礙，因此極易發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)。PTSD是指直接或間接接觸對個體產(chǎn)生威脅的事件或軀體完整性受到威脅后導(dǎo)致個體延遲出現(xiàn)、長期存在的心理反應(yīng)，一般持續(xù)1個月以上，主要表現(xiàn)為警覺性持續(xù)增高、受創(chuàng)情景反復(fù)出現(xiàn)、對事物反應(yīng)麻木等癥狀〔3〕。正念即以一種特定的方式來覺察，有意識地知覺、活在當(dāng)下并不作判斷，提升人的身體和情緒功能〔4〕，正念可以增強個體的情緒調(diào)節(jié)控制能力，改善焦慮抑郁等心理情緒問題〔5〕。人格堅韌性指在高度的生活應(yīng)激情景下，能保護個體免于應(yīng)激傷害的一系列態(tài)度、信念和行為傾向的人格特質(zhì)?？蓽p少患者的壓力感知，促進身心健康〔6〕。目前關(guān)于腦損傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的相關(guān)因素的報道較少。因此，本研究旨在調(diào)查腦損傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙影響因素，并探討正念覺知水平及人格堅韌性對PTSD 的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年6月至2018年12月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院的305例腦損傷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的患者。納入標準：①符合腦損傷診斷標準，均經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實的患者；②年齡≥18周歲；③意識清楚，言語功能正常，能夠完成問卷調(diào)查；④知情同意。排除標準：①住院期間出現(xiàn)其他急性應(yīng)激事件；②過往或現(xiàn)有精神疾病癥狀者。

1.2調(diào)查工具 (1)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表(PTSD-SS)〔7〕由 24 個條目構(gòu)成。可劃分為對創(chuàng)傷事件的主觀評定(1個條目)、反復(fù)重現(xiàn)體驗(7個條目)、回避癥狀(8個條目)、警覺性增高(6個條目)和社會功能受損(2個條目)5個部分，每個條目根據(jù)創(chuàng)傷事件發(fā)生后的心理感受分為沒有影響到很重1～5級評定，累積24個條目得分為PTSD-SS總分，得分越高應(yīng)激障礙越重?？偡帧?0分為有輕度PTSD癥狀，≥60分為有中重度PTSD癥狀?？偡?4～120分，得分越高則應(yīng)激障礙越嚴重〔8〕。(2)正念注意覺知量表(MAAS)〔9〕主要評估個體對自動導(dǎo)航反應(yīng)、對當(dāng)前事件注意的程度。包括15個條目，采用6級評分法，即1分(幾乎總是)到6分(幾乎不)，得分越高表示個體的正念水平越高。得分15～90分。中文版本具有良好的信效度，適合在我國人群中使用。該問卷的Cronbach α系數(shù)為0.871〔10〕。(3)堅韌人格量表〔11〕包括韌性(6個條目)、控制(8個條目)、投入(6個條目)和挑戰(zhàn)(7個條目)4個維度27個條目。量表采用4分制計分，每個條目按照“完全不符合”到“完全符合”采用 1～4 級評分。量表內(nèi)部一致性 Cronbach α系數(shù)為 0.822，各維度重測信度為 0.832～0.876〔12〕。被測試者如果均分高于2分或者總分高于54分則說明其堅韌性較好，否則較差。(4)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)〔13，14〕具有良好的信度和效度。量表有睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7個維度，得分0～21分，總得分以7分為界，得分越高說明睡眠質(zhì)量越差〔14〕。

1.3方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對符合入選標準的住院患者在患者進入病情平穩(wěn)康復(fù)期后進行問卷調(diào)查。問卷由本人填寫或被調(diào)查者當(dāng)場填寫，并當(dāng)場進行核對，對漏答、錯答、可疑問卷及時糾正。本研究共發(fā)放問卷 324 份，回收有效問卷 305份(94.14%)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗或方差分析，多元線性回歸分析，Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1腦損傷PTSD患者的單因素分析 在性別、住院照顧者、性格、睡眠、是否手術(shù)、有無外傷性癲癇及腦損傷類型是腦損傷患者PTSD的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 腦損傷PTSD患者的單因素分析結(jié)果分)

2.2PTSD-SS得分與正念、堅韌人格量表得分的相關(guān)性 PTSD-SS 總分及其創(chuàng)傷事件的主觀評定、反復(fù)重現(xiàn)體驗、回避癥狀、警覺性增高、社會功能受損5個維度得分與正念覺知量表總分均呈負相關(guān)(P<0.05，P<0.01)；與人格堅韌性總分及其韌性、控制、投入、挑戰(zhàn)4個維度得分均呈負相關(guān)(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 PTSD-SS得分與正念、堅韌人格量表得分的相關(guān)性(r值)

2.3腦損傷患者 PTSD影響因素的多因素分析 以PTSD-SS總分為因變量，以單因素分析有意義的變量為自變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，性別、性格、睡眠、有無外傷性癲癇、損傷類型、正念覺知水平及人格堅韌性是腦損傷患者PTSD的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 PTSD影響因素的多因素分析

3 討 論

本研究數(shù)據(jù)顯示，腦損傷后發(fā)生PTSD的陽性檢出率達高于其他疾病患者〔15～17〕，可能與腦損傷病情的急劇性、不可預(yù)知性及嚴重性有關(guān)，腦損傷后遺癥不僅會造成患者各種功能障礙，而且更易使患者出現(xiàn)各種精神心理障礙，極大地降低了患者生存質(zhì)量，延緩了患者的預(yù)后進程。

本研究與多數(shù)研究〔18，19〕結(jié)果一致，分析原因可能是因為大多數(shù)女性心思細膩，對各種事情較敏感，缺乏一定的理性判斷，尤其是患病后內(nèi)心可能會更加脆弱，過度擔(dān)心憂慮疾病狀況及預(yù)后而極易導(dǎo)致PTSD的發(fā)生。性格趨于內(nèi)向的患者發(fā)生PTSD 的概率高，與王磊〔20〕等人報道一致，可能與性格內(nèi)向者不擅長與外界交流，遇事常常將自身負性情緒深埋心底，得不到宣泄，患病后更是將自我封閉，不積極與家屬及醫(yī)護人員溝通交流，憂郁成疾，造成病情加重，社會功能嚴重受損，延緩了疾病的康復(fù)進程，增加了罹患PTSD的機會。存在睡眠障礙的患者容易發(fā)生PTSD，有研究〔21〕發(fā)現(xiàn)睡眠障礙可使腦區(qū)神經(jīng)元細胞的超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，線粒體腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)持續(xù)擴張，加重了腦損傷程度。睡眠是機體一項基本的生理需求，睡眠質(zhì)量下降及結(jié)構(gòu)的不合理會減緩人體的新陳代謝速度，疲勞感增加，免疫力極度下降，極大地增加了患者焦慮抑郁等負性情緒體驗〔22〕，進而出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。外傷性癲癇是指繼發(fā)于顱腦損傷后的局限或全身性痙攣，傷后任何時間均可能發(fā)作?；颊卟∏榘l(fā)作時會導(dǎo)致顱壓驟升，死亡率增加，給患者及家屬的生活均造成嚴重的影響〔23〕，疾病發(fā)作的不穩(wěn)定性及嚴重性，給患者身體及心理帶來巨大的損害及恐懼，極易發(fā)生PTSD。開放性腦損傷是指外傷所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織直接或間接與外界相通的損傷?；颊呷菀桌^發(fā)感染，其危重性、特殊性、高感染率造成患者預(yù)后緩慢，容易引發(fā)PTSD。

本研究結(jié)果顯示正念覺知水平低的患者，發(fā)生PTSD的概率大，正念是對內(nèi)部和外部不斷出現(xiàn)的一連串刺激的不加評判的觀察，是幫助個體活在當(dāng)下的重要技能，使個體集中注意力于當(dāng)下，不對過去經(jīng)歷沉思，也不對未來產(chǎn)生擔(dān)憂，從而達到對個體情緒進行調(diào)節(jié)的效果，進而促進疾病的康復(fù)進程〔24〕。腦損傷PTSD患者正念覺知水平較低，患者多以消極悲觀的心態(tài)來面對疾病所造成的系列問題，不及時調(diào)整心態(tài)來積極面對自身疾病，甚至采取回避行為，對醫(yī)護人員的治療、家人的關(guān)心無動于衷，極大地增加了發(fā)生PTSD的可能性，延長了疾病預(yù)后時間。PTSD與堅韌人格量表的各個維度及總分均呈顯著負相關(guān)，即人格堅韌性水平越高，其PTSD癥狀越輕。人格堅韌性是個人在高壓力環(huán)境中表現(xiàn)出的免于疾病困擾的一系列態(tài)度、信念、行為傾向，具有堅韌人格的患者能夠坦然地面對當(dāng)下的所有艱難險阻，沉穩(wěn)地處理各種突發(fā)事件〔25〕，理性評判自身疾病情況，積極配合醫(yī)護人員的治療，因而在一定程度上避免了PTSD的發(fā)生。

綜上，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切關(guān)注女性、性格偏內(nèi)向、存在睡眠障礙、有外傷性癲癇發(fā)作危險、開放性腦損傷、正念覺知水平較低及人格較敏感脆弱的患者，注重其身心的康復(fù)，減弱或消除患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀，促進疾病康復(fù)。

由于受人力、物力等多方面限制，本次研究只進行了一所三甲醫(yī)院神經(jīng)外科腦損傷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙影響因素的調(diào)查，樣本量較少、較局限，未來可進行多領(lǐng)域、多學(xué)科、大樣本及多中心的研究。