王 楊 李 喆 孫志遠 許書添 張 雷 李世軍

急性主動脈夾層(acute aortic dissection,AAD)指主動脈內膜與中膜撕裂,血流進入中膜后引起的一系列癥狀,發(fā)病率在2.6～3.5/10萬人,在男性人群中較為多見。AAD常見病因包括高血壓,動脈粥樣硬化,馬凡綜合征等[1-2]。根據國際主動脈夾層登記系統(international registry of aortic dissection,IRAD)的數據,在未及時得到外科干預的情況下,AAD的48h死亡率高達50%, 是嚴重威脅生命的心血管急癥之一[3]。

AAD最常見癥狀為血管壁撕裂導致的劇烈胸背部疼痛,部分患者可有腹痛、肢體麻木等非典型表現,但以腎損傷起病的AAD目前鮮有報道,常導致臨床醫(yī)生漏診或誤診。本文通過總結以腎臟表現入院且經影像學明確診斷為AAD臨床患者的臨床特征,以期提高對此種疾病的認識。

對象和方法

研究對象2010年1月至2020年12月因腎損傷就診于國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心,后經影像學確診為AAD的患者為研究對象,本文主要分析這8例患者的臨床特征。主動脈夾層分型按照Stanford分型,即夾層累及升主動脈者為Stanford A型(acute type A aortic dissection,AAAD),未累及升主動脈者為Stanford B型(acute type B aortic dissection,ABAD)[4]。同時收集2020年1月至2020年12月因急性主動脈夾層就診東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院,入院檢查無蛋白尿、血尿且腎功能正常的患者臨床資料,對兩組患者一般資料及檢查結果進行統計學分析。

研究方法采用回顧性分析方法,采集患者病史,記錄入選患者的年齡、性別、病程、臨床表現,雙腎B超,胸腹部CT檢查結果;記錄實驗室檢查結果:包括尿沉渣,紅細胞計數;血常規(guī),血清白蛋白(Alb)、膽固醇、血清肌酐(SCr)、尿酸,D-二聚體,腦利鈉肽前體(NT-proBNP),血紅蛋白,C反應蛋白(CRP)等指標。

統計學方法采用《SPSS 26.0》軟件進行統計分析,正態(tài)分布計量資料采用均數±標準差表示,偏態(tài)分布計量資料以中位數表示;根據數據是否正態(tài),組間比較采用one-way ANOVA檢驗或Mann-Whiteny非參數檢驗。計數資料采用百分比表示;計數資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一般資料8例患者均為男性,平均年齡為(37.6±16.7)歲,其中診斷為AAAD 3例,ABAD 5例;均通過全主動脈CTA確診(表1,圖1A)。7例患者既往有高血壓病史,其中6例為高血壓3級,所有患者均未進行規(guī)范的控制血壓治療。8例患者中有1例為腎移植術后5年;1例患者表現為四肢細長、蜘蛛指等典型的馬凡綜合征體征(表1),所有患者入院前均無脫水,造影劑或腎毒性藥物使用史。進一步我們分析了在非腎損傷的AAD患者中,發(fā)病患者的一般情況及組成無顯著性差異(表3)。

表1 以腎損傷起病的急性主動脈夾層患者的基本情況及治療預后

圖1 急性主動脈夾層術前、術后全主動脈CTA結果A:升主動脈夾層形成,右腎動脈較左腎細,右腎血供減少;B:升主動脈夾層形成,腹腔干及腸系膜上動脈均可見血栓形成;C:夾層累及髂動脈開口處;D:夾層累及左腎動脈開口處,左腎動脈血栓形成;E:主動脈支架置入術后,腹主動脈仍可見血栓形成

腎臟表現腎損傷組7例患者病程中有蛋白尿及血尿,蛋白尿+～+++,紅細胞計數5.4～980.5/μl,其中2例為均一型,3例為非均一型,1例為混合型(表2)。

表2 以腎損傷起病的急性主動脈夾層患者實驗室及影像學檢查結果

所有患者均出現SCr顯著升高,均值為753.2±439.1 μmol/L,其中5例為快速進展為無尿(3～7d),并開始接受腎臟替代治療。1例病程半年,表現為蛋白尿逐漸升高,腎功能進行性惡化,且在確診前一周出現一過性腰背部疼痛不適;1例患者發(fā)病前已診斷為慢性腎功能不全并開始規(guī)律透析治療,透析期間出現一過性胸悶胸痛,伴有肢體麻木表現;1例為腎移植術后5年,短期出現蛋白尿顯著增加,SCr進行性升高,進一步診斷為ABAD(表1)。

腎外表現腎損傷的患者起病過程均無典型的主動脈夾層表現,如胸背部撕裂樣疼痛等。5例(62.5%)患者以一過性腰痛或腹痛起病,其中4例合并有肢體麻木表現;1例以中樞神經癥狀起病,表現為頭暈;1例表現為惡心嘔吐,咯血,躁狂;1例無明顯腎外表現(表1)。非腎損傷患者則主要表現為胸背部撕裂樣疼痛不適。

腎損傷組患者入院后查白細胞及CRP水平均顯著升高,其中7例(87.5%)患者存在不同程度貧血(73～141 g/L),但白細胞、CRP及血紅蛋白水平相較于非腎損傷患者無顯著性差異;7例(87.5%)患者血漿D-二聚體升高(1.1～4.44 mg/L),7例(87.5%)患者有NT-proBNP顯著升高(537.4～4 138 pmol/L),相較于非腎損傷組,腎損傷組患者NT-proBNP水平顯著升高(2 553.0vs78.9 pmol/L,P<0.001),而D-二聚體水平無顯著性差異。(表2、3)所有患者抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)/抗腎小球基膜抗體(GBM)等相關抗體均為陰性。全主動脈CTA結果提示:累及腹腔干或腸系膜上動脈5例(62.5%)(圖1B),累及雙側或單側髂動脈5例(62.5%)(圖1C),累及腎動脈6例(75%)(圖1D)。血管累及情況與非腎損傷的患者無明顯差異。

表3 本組患者與無腎損傷的主動脈夾層患者發(fā)病情況

所有患者從起病至通過主動脈CTA確診為主動脈夾層時間為(3～40d),平均18d(表1)。

治療與預后1例患者因夾層撕裂位置原因,選擇內科保守治療;4例患者在全麻DSA下行降主動脈腹膜支架植入術,3例在全麻體外體外循環(huán)輔助下行開放式手術;手術患者均順利度過圍手術期(表1)。

患者隨訪時間2月～8年不等,除1例患者失訪外,其余患者均存活。3例患者已擺脫透析,腎功能恢復正常,但其中1例目前存在血尿、蛋白尿,原因暫不明確;4例患者目前規(guī)律透析中,其中3例術前腎臟已呈慢性化改變,1例未行手術治療,目前移植腎失功(表1,圖1E)。

討 論

AAD是嚴重威脅患者健康的心血管急癥之一。盡管近年來,在手術方式、圍手術期處理等方面已取得諸多進步,但根據IRAD的數據,AAD的手術死亡率仍高達18.4%[5]。既往研究表明[6-7],AAD圍手術期死亡獨立危險因素包括急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)2期(OR=4.38)和3期(OR=6.3),而慢性腎臟病及AKI也是AAD患者遠期死亡的獨立危險因素。Tolenaar等[8]回顧了登記在IRAD的ABAD患者,其中有17.9%合并有AKI,且AKI與住院死亡率增加密切相關(OR=3.61)。Takahashi等[9]研究表明,AKI主要發(fā)生在ABAD發(fā)生的48h內。綜上,AAD常合并腎臟損傷,且腎臟損傷對于AAD近期和遠期預后有著重要影響。

本研究討論的AAD患者,均以蛋白尿、血尿伴進行性腎功能惡化起病,較易誤診為腎臟疾病。既往也有報道探索了AAD患者尿檢異常的類型及表現,在納入的72名AAD患者中,尿蛋白、尿紅細胞陽性率均為41.67%,且部分患者存在尿酮體及尿糖陽性,作者認為發(fā)生原因主要有AAD誘發(fā)的全身炎癥以及血管撕裂影響腎臟血供等[10]。而在本研究中,患者常出現多少不等的蛋白尿以及非均一型或混合型血尿,結合既往病史,這可能為長期高血壓導致的腎損傷[11]。因此,我們認為除上述兩方面原因外,長期未得到控制的高血壓也是導致AAD患者腎臟損傷的重要原因。Hoogmoed等[7]對ABAD合并腎功能不全的患者病情進行了分析,結果表明除高血壓外,慢性腎臟病,充血性心力衰竭和腎臟、腸道、下肢的不良灌注也是導致腎損傷的危險因素。在本研究的患者中,入院NT-proBNP相較于非腎損傷的患者均顯著升高。但值得注意的是,患者NT-proBNP的升高目前尚不能判定由充血性心力衰竭導致還是腎功能損傷所致。既往研究表明,NT-proBNP水平處于“灰色地帶”的患者需進一步結合其他相關指標,才能進一步診斷是否存在充血性心力衰竭[12]。

除累及腎臟血管外,夾層累及其他臟器或肢體血管亦可能導致腎損傷的發(fā)生,其原因可能是臟器缺血引起的全身劇烈炎癥所致。而累及內臟或肢體血管則會導致相應的癥狀,如腹痛、腹腔積血,肢體疼痛麻木,四肢血壓不對稱等。在本研究的患者中,多數存在肢體麻木、腹痛等不典型表現,因此,腎臟損傷合并上述癥狀時,應注意排除主動脈夾層。

根據IRAD數據,在40歲以下人群中,馬凡綜合征、主動脈瓣二葉畸形等先天性因素是主動脈夾層發(fā)生的主要原因,且常導致AAAD;40歲以上人群,未規(guī)律控制的高血壓則是發(fā)病的更主要原因,更易導致ABAD[1]。在本文所有患者中,除1例馬凡綜合征患者外,其余均合并有高血壓,且未規(guī)律控制血壓,這與IRAD數據相吻合。

既往研究表明,常規(guī)的心電圖或胸片對于AAD沒有明確的診斷意義[13]。作為AAD確診手段的主動脈CTA,因存在造影劑加重腎臟損傷的風險,并不會作為腎臟科醫(yī)師的首選檢測方法。特異性較高的生物標志物,如平滑肌蛋白,肌球蛋白重鏈等指標,難以在急診或非心血管科室常規(guī)開展[14-15]。D-二聚體是目前AAD診斷中被廣泛使用,也是最有希望作為“金標準”的生物標志物[2]。在出現癥狀的前6小時內,D-二聚體高500 ng/ml時,診斷AAD敏感度可達92%[14],在最初的24h陰性似然比可達0.07[16]。但D-二聚體作為AAD的診斷指標仍存在以下問題:特異性較低,無法鑒別急性心肌梗死、肺動脈栓塞;D-二聚體陰性的患者,仍有可能存在AAD的可能。因此,心血管科醫(yī)生提出了主動脈夾層風險評分系統(aortic dissection detection risk score,ADD-RS),來配合D-二聚體提高AAD的診斷效率[17]。ADD-RS評分系統主要包括易感因素、疼痛特點和查體結果三方面,AAD-RS配合D-二聚體漏診率低至0.3%。本文所有患者均合并D-二聚體顯著升高,這和上述研究結論相符。但進一步對于D-二聚體升高的AKI患者,我們應結合AAD-RS系統提高AAD診斷效率。

對于合并腎損傷的AAD患者,在患者出院后能否擺脫透析也是我們關注的重點之一,目前國內外尚缺乏相關研究。我們認為可能有以下幾點原因,對于合并慢性腎臟病的患者,因其腎臟已經存在較為嚴重的損傷,手術治療并不能改善患者的腎臟預后;在本文的患者中,多合并有長期高血壓,且血壓控制不佳,長期高血壓亦可能引起高血壓腎損害;此外開放性手術因手術時間長,手術創(chuàng)傷較大,對腎臟打擊較大,亦可能影響患者預后[18]。

綜上所述,AAD是心血管科十分兇險的疾病,以非典型的腎損傷起病的AAD有導致臨床醫(yī)生誤診的可能。當腎損傷起病的患者合并有典型病史,特殊癥狀及檢查結果時,應警惕AAD的可能性。