高熠洲，陸小虎，徐驍晗，李京杭，宋媛媛，王曉偉

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇 南京 210029

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic disease，CAD）是臨床常見(jiàn)的心血管疾病之一，隨著人們生活水平的提高，發(fā)病率正逐年上升。目前CAD 的治療手段以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）為主。對(duì)于多支冠狀動(dòng)脈、左主干（left main coronary artery，LM）病變患者，CABG 是目前最有效的治療方法［1-2］。傳統(tǒng)的CABG 以左乳內(nèi)動(dòng)脈（left internal mammary artery，LIMA）+大隱靜脈組合作為橋血管。然而研究表明，大隱靜脈作為橋血管遠(yuǎn)期通暢率較低，5年和10年通暢率分別為75%～86%和55%～60%［3］。以動(dòng)脈血管作為橋材料開(kāi)展手術(shù)，遠(yuǎn)期通暢率則會(huì)有效改善［4］。研究報(bào)道，右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈（right internal mammary artery，RIMA）15年通暢率達(dá)90%［5］。橈動(dòng)脈與狹窄程度達(dá)到90%的靶血管進(jìn)行吻合時(shí)10 年和20 年通暢率分別能達(dá)到90%和85%［6-7］。本研究通過(guò)回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的CABG 患者，旨在比較全動(dòng)脈與單根動(dòng)脈CABG 對(duì)于患者圍手術(shù)期心肌損傷、并發(fā)癥等近期療效的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2018年1月—2019年6月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行CABG 的患者100 例為研究對(duì)象。全動(dòng)脈化組以乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈降支為橋血管，共50 例；常規(guī)組以LIMA+大隱靜脈為橋血管，共50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心??；②無(wú)法或不宜實(shí)施PCI支架植入；③患方知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死患者；②伴有其他器官、系統(tǒng)功能異常者；③左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%者；④近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死病史者；⑤同時(shí)行其他心臟手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

全動(dòng)脈化組與常規(guī)組術(shù)前均予擴(kuò)冠、控制心率、降脂、營(yíng)養(yǎng)心肌及抗凝治療，并控制好血壓、血糖。常規(guī)術(shù)前檢查，包括血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、體格檢查等。全動(dòng)脈化組另行上肢動(dòng)脈超聲測(cè)量橈動(dòng)脈直徑、Allen 試驗(yàn)明確橈動(dòng)脈是否可用；行下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影（computed tomographic angiography，CTA）以明確旋股外動(dòng)脈降支長(zhǎng)度、直徑、有無(wú)明顯粥樣硬化。

1.2.2 手術(shù)

常規(guī)靜吸復(fù)合麻醉，氣管插管，呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣。手術(shù)均為胸骨正中切口、非體外循環(huán)不停跳搭橋。常規(guī)組以LIMA+大隱靜脈為橋血管開(kāi)展手術(shù)；全動(dòng)脈化組以乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈降支為橋血管行全動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。乳內(nèi)動(dòng)脈的獲?。赫虚_(kāi)胸，向下分離至與腹壁下動(dòng)脈分叉處，向上分離至盡量靠近第1 肋間處從而達(dá)到最大長(zhǎng)度。大隱靜脈的獲?。貉卮笸葍?nèi)側(cè)作弧形切口，仔細(xì)分離血管外膜，以鈦夾夾閉各分支，取材長(zhǎng)度40～50 cm。橈動(dòng)脈的獲?。鹤酝箨P(guān)節(jié)皺紋線中點(diǎn)至肘窩中點(diǎn)作弧形切口，分離皮下筋膜，暴露橈動(dòng)脈，將橈動(dòng)脈及其伴行靜脈一并帶蒂游離取下。旋股外動(dòng)脈降支的獲?。貉伧那吧霞c髕骨中點(diǎn)連線，自腹股溝韌帶下緣作一長(zhǎng)15～20 cm 的切口，鈍性分離股直肌、股外側(cè)肌，將動(dòng)脈連同伴行靜脈帶蒂游離。橈動(dòng)脈與旋股外動(dòng)脈降支取下后均放入含鹽酸罌粟堿的保存液中保存。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者均進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房，予呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯S持生命體征平穩(wěn)及內(nèi)環(huán)境水電解質(zhì)平衡，保證有效循環(huán)容量充足，避免使用大劑量α受體激動(dòng)劑等縮血管藥物而刺激動(dòng)脈橋血管發(fā)生痙攣。術(shù)后6 h予低分子量肝素皮下注射，術(shù)后第1 天開(kāi)始予阿司匹林口服或鼻飼，拔除氣管插管后盡早開(kāi)始兩聯(lián)抗血小板治療，同時(shí)開(kāi)始予硝酸酯類、β受體阻滯劑及他汀類藥物口服治療。全動(dòng)脈化組術(shù)中即開(kāi)始予地爾硫卓靜脈泵入，術(shù)后拔除氣管插管后予地爾硫卓片口服，1～2 d后停靜脈用藥。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄并比較兩組患者手術(shù)用時(shí)、橋血管數(shù)量、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后24 h心肌標(biāo)志物、輸血情況、有無(wú)二次手術(shù)及圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，觀察有無(wú)不良心血管事件（major adverse cardiac and cerebral events，MACE）發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS22.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法，以例數(shù)（百分比）表示；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

兩組患者術(shù)前年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、NYHA 心功能分級(jí)、3 支病變、LM 病變、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、CAD 癥狀、心律失常、既往心梗、既往PCI、LVEF＜50%的比例方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般情況對(duì)比

2.2 臨床指標(biāo)對(duì)比

兩組相比，全動(dòng)脈化組手術(shù)時(shí)間較常規(guī)組延長(zhǎng)（P＜0.05），橋血管數(shù)量、住院時(shí)間、24 h 引流量、呼吸機(jī)時(shí)間、24 h肌鈣蛋白T水平、24 h肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 （）

表2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 （）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

兩組比較，術(shù)后切口感染、腎衰、房顫、再次手術(shù)等并發(fā)癥方面均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。兩組均無(wú)肺栓塞、圍術(shù)期心梗及體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）植入情況發(fā)生。全動(dòng)脈化組2 例切口感染均為胸骨正中切口感染；常規(guī)組2例正中切口感染，1例下肢切口感染。全動(dòng)脈化組2例植入主動(dòng)脈球囊反搏（intra-aortic-balloon-pump，IABP），常規(guī)組3 例植入IABP。兩組各有1例二次開(kāi)胸，常規(guī)組未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)，全動(dòng)脈化組為橋血管近端出血（表3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 ［n（%）］

2.4 術(shù)后血制品輸注情況對(duì)比

兩組輸血比例及輸注血漿、紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀比例方面均無(wú)明顯差異（P＞0.05，表4）。

表4 兩組術(shù)后血制品輸注情況對(duì)比［n（%）］

3 討論

近年來(lái)，由于高血壓、高血糖、高血脂和老齡化人群的擴(kuò)大，CAD 發(fā)病率在我國(guó)逐年上升，已成為心血管系統(tǒng)的首要死亡原因。對(duì)于冠狀動(dòng)脈左主干病變及多支病變患者，治療方案首選冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)［8］。大隱靜脈易于獲取、操作簡(jiǎn)單，一直以來(lái)都作為最常用的傳統(tǒng)橋血管材料，然而其內(nèi)膜纖維化和粥樣硬化的發(fā)生率較高，遠(yuǎn)期通暢率不夠理想［9］。Loop 等［10］1986 年對(duì)應(yīng)用LIMA 的患者10 年生存率進(jìn)行了報(bào)道，改變了人們對(duì)于橋血管選材的看法，此后LIMA開(kāi)始在搭橋手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用。相關(guān)研究表明，乳內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)彈力層不連續(xù)、中彈力層較薄而缺乏肌性結(jié)構(gòu)，術(shù)后發(fā)生血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)較低且動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程緩慢，有著較高的遠(yuǎn)期通暢率［11］，LIMA與左前降支（left anterior descending branch，LAD）吻合也成為了CABG 的金標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)最常用橋血管策略為乳內(nèi)動(dòng)脈+大隱靜脈組合。歐洲和美國(guó)的冠脈外科血運(yùn)重建指南鼓勵(lì)對(duì)于預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者使用多支動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植［12-13］。

Amin等［14］研究表明，動(dòng)脈橋血管相對(duì)于靜脈橋血管有著更大的逆向血流量及舒張期充盈率，表明動(dòng)脈相對(duì)于靜脈，管壁彈性更強(qiáng)，在心臟舒張期能容納更大的血流。除乳內(nèi)動(dòng)脈外，常用的動(dòng)脈橋血管有橈動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈降支、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等。本研究中患者除LIMA以外的動(dòng)脈橋血管以橈動(dòng)脈和旋股外動(dòng)脈降支為主。橈動(dòng)脈血管壁易發(fā)生痙攣，這也是初期外科醫(yī)生對(duì)于橈動(dòng)脈的應(yīng)用較為謹(jǐn)慎的主要原因。為防止血管痙攣，本研究中所獲取的橈動(dòng)脈及旋股外動(dòng)脈降肢均采用“no-touch”帶蒂游離方法，且在手術(shù)過(guò)程中盡量避免直接對(duì)血管進(jìn)行暴力損傷性操作，并保存于含罌粟堿的血管保存液中，術(shù)中即開(kāi)始靜脈泵入地爾硫卓，術(shù)后正?？诜盟?。目前CABG橋血管及吻合口的通暢情況是冠脈外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。1項(xiàng)綜合數(shù)個(gè)RCT研究的RADIAL（Radial Artery Database International Alliance）研究報(bào)道，以橈動(dòng)脈代替大隱靜脈作為橋血管，5年內(nèi)嚴(yán)重心血管意外事件發(fā)生率顯著下降［15］。

圍手術(shù)期的治療對(duì)于血管橋的通暢率也至關(guān)重要，抗血小板治療是CABG 圍手術(shù)期最重要的治療之一，其療效已得到廣泛認(rèn)同［18］。本研究所有患者均于術(shù)后第1日即開(kāi)始口服或鼻飼阿司匹林抗血小板治療，并盡早開(kāi)始予阿司匹林+替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療。肌鈣蛋白T是臨床上常用的心肌損傷標(biāo)志物，Machado等［16］研究認(rèn)為，更高的肌鈣蛋白T水平是CABG 術(shù)后30 d 全因死亡率的可靠預(yù)測(cè)因子，本研究全動(dòng)脈化組與常規(guī)組相比，術(shù)后24 h 肌鈣蛋白T水平相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

無(wú)論橋血管的選取策略是什么，未能達(dá)到完全再血管化會(huì)降低患者的遠(yuǎn)期獲益［17］。雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的應(yīng)用存在切口（胸骨）感染等風(fēng)險(xiǎn)，尤其是有肥胖、糖尿病等危險(xiǎn)因素時(shí)；右側(cè)橈動(dòng)脈常被用于穿刺行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免使用；胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的獲取存在缺血性胃潰瘍、胃穿孔等并發(fā)癥。旋股外動(dòng)脈降支同橈動(dòng)脈均為肢體動(dòng)脈，管壁厚度340～500 μm，不易發(fā)生粥樣硬化，具有作為橋血管的組織學(xué)基礎(chǔ)。對(duì)于動(dòng)脈橋血管材料不足的患者，本科將旋股外側(cè)動(dòng)脈降支作為備選橋材，其獲取安全可靠且損傷較?。?8］。本研究納入的50例全動(dòng)脈化搭橋病例，其中LIMA+左橈動(dòng)脈11例，LIMA+雙側(cè)橈動(dòng)脈19例，LIMA+左橈動(dòng)脈+旋股外動(dòng)脈降支10 例，雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈+左橈動(dòng)脈10 例，根據(jù)患者病情選取最優(yōu)化動(dòng)脈橋血管組合并根據(jù)血管病變情況應(yīng)用“Y”“T”吻合、序貫吻合等技術(shù)建立復(fù)合橋血管，在達(dá)到完全再血管化的同時(shí)減少對(duì)升主動(dòng)脈的操作，從而降低主動(dòng)脈硬化斑塊脫落引起腦梗的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，全動(dòng)脈化搭橋與常規(guī)單根動(dòng)脈冠脈搭橋圍術(shù)期療效相當(dāng)，盡管手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但不增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率、不延長(zhǎng)住院時(shí)間，安全可行。本研究為小樣本量回顧性研究，未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，還存在一些不足之處，今后將納入更多的病例并進(jìn)一步隨訪觀察遠(yuǎn)期結(jié)果。